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1、XXXX有限公司 XXXX管理制度第一附屬醫院首診負責制、病歷、藥品查對及查房管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 第一附屬醫院一、學習目的為加強醫院管理、規范醫療行為，確保醫療安全，提高醫療服務質量根據衛生部的要求，將我院部分核心醫療制度匯編，以供全院人員學習、執行。二、制度規范：首診負責制 病歷管理制度 危重及疑難病例討論制度死亡病例討論制度 值班、交接班制度醫師交接班管理制度 查房制度醫囑制度 查對制度首診負責制1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷2、與處理， 并認真書寫病歷。 救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。 會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。3.遇到搶救病人，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救,不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。4. 首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院。 5. 首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。3、6.因醫院設備和技術條件所限，決定轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，做好轉院準備。7.凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。8. 首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。 病歷管理制度一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表 、影像、切片等資料的總和，醫師書寫病歷時應堅持及時、客觀、真 實、準確、完整、規范的原則。二、病歷書寫 1、書寫標準嚴格按衛生部病歷書寫基本規范執行。 2、按照規定的內容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序。3、要求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句4、通順、標點規范、用 筆（色）正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、一律用中文書寫，使用規范的醫學術語或通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、必須在規定的時間內完成病歷內容的書寫，日期和時間一律使用阿 拉伯數字，采用24小時制記錄。6、嚴格執行簽名規定及要求，誰書寫，誰簽名；誰修改，誰簽名；誰 負責，誰簽名；嚴禁漏（不）簽或由他人代簽。 三、病歷保管1、我院門診就診的病人，門診病歷由病人自行保管（特殊情況除外 ）。2、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中，統一保管。出院病歷由病案室統一負責登記歸檔保管（稱為“病案”）。歸檔時間一 般病人應5、在出院后3天內，特殊病歷（如死亡病歷等） 歸檔時間不超過1周，但應提前報病案室登記備案。3、嚴格病歷管理，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人包括患者本人不得擅自查閱住院病歷。因公務需要查閱病歷的，需取得病案室同意，閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。對發生醫療糾紛、醫療事故、嚴重差錯的病案， 應單獨存放，未經醫務科批準，一律不得借閱。5、住院病歷在科室、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中， 應嚴格執行簽收制度。6、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。因丟失病歷造成醫療糾紛，給醫院造成經濟損失者，6、相關責任人承擔責任。四、病歷復印 1、住院期間病歷原則上不允許復印，如因報銷等原因確實需要復印 ，需按規定備齊有關材料后復印并經過醫務科審核、蓋章后方可帶出醫院。 2、出院病人復印病歷按病案管理制度執行。3、復印病歷后按規定收取工本費。五、病歷質量管理 1、建立完善三級病歷質量監控體系，制定切實可行的病歷質量管理方案，加強病歷書寫知識及技能的培訓。 2、病歷書寫人員應加強自我管理，提高對病歷書寫質量的認識，高質量地完成病歷書寫。 3、門診病歷質量由門診部病歷質控負責人負責管理，住院病歷質量由病區病歷質控負責人負責管理，出院病歷（病案）由病案室病歷質控負責人負責管理。 病歷質控負責人應每周組織相7、關人員對住院（門診）病歷尤其是疑難病歷、危重病歷、死亡病歷、會診病歷進行自查，及時發現不合格病歷 ，并限定在24小時內修改；凡出院病歷按病歷質量評分標準給予打分， 確定病歷等級。發現不合格病歷按照相關獎罰制度執行，并將檢查結果進行通報公示。4、醫務科將不定期對門（急）診病歷、住院病歷及出院病歷質量以抽查形式進行檢查，檢查結果提交病案質量管理委員會。發現不合格病歷，按病歷管理獎懲制度執行。六、住院病歷質量評比及獎懲辦法醫師值班制度根據醫院具體情況，制訂值班制度如下。1、值班醫師由在我院注冊的執業醫師初中級職稱人員擔任。無執業資格人員不能獨立值班。2、值班醫師必須按照值班表按時值班，不得脫班，不得8、隨便找人頂替，確有特殊情況時須經科主任批準并交待工作后方可調換。3、值班醫師要嚴格執行交接班制度。值班時應提前半小時到崗，接受各級交班醫師交待的各項醫療工作；接班后應巡視病房，了解住院病人尤其是危重病人情況；下班前,應將住院病人情況尤其新入院病人、危重病人、手術病人情況和處理事項向接班醫師交代清楚并記錄于交班簿.夜間值班醫師還應在第二日集體交接班早會上進行交班。 4、值班醫師必須堅守工作崗位，不得擅離職守。若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時應立即前往診視。 5、值班醫師在值班期間必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病人病情變化時的臨時處理，遇有疑難問題時應及時向上級醫師9、請示。及時完成病歷書寫。6、值班醫師要經常巡視病房。夜間值班醫師每晚9：30應與值班護士共同查房1次，對包括陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。7、藥房、檢驗、放射、心電圖室等醫技科室和后勤供應等部門的值班人員，應提前15分鐘到崗堅守崗位，不得擅離職守。盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。8、特殊情況需暫時離開科室，應向科主任說明去向，以便尋找，避免影響工作。醫師交接班管理制度一、實行24小時值班制，因此必須實行嚴格的交接班制度。二、堅持每日早會集體交接班制，由科主任或病區主任主持，全體人員參加。時間一般不超過15分鐘。三、要認真10、做好交接班工作。平日或節假日普通病人病情可進行口頭交接班，對急、危、重病患者必須實行床前交接班。 四、交接班的主要內容是病人的流動情況和新入院、危重及手術病人的病情變化及已處理、待處理的問題等，必要時交接班雙方要進行交接班責任簽字,并注明日期和時間。 五、交班人員要提前做好交班準備，交班前應對自己負責診治的病人進行查房和必要的處理，并寫好病程記錄和交接班簿記錄。交班時要將交班的主要內容向接班醫師仔細地當面交待清楚，對接班醫師提出的疑問要認真地予以解答。遇尚在搶救中的病人，必須待病情相對穩定后，交班者方可進行交班。如因接班者未到或其它原因交班者未與接班者當面交班，交班者不得離崗，否則按曠工處理。11、六、接班醫師應按時接班，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。接班時要認真聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦 的醫療工作。如有疑問，應及時提出，交接清楚，以免貽誤治療或發生差錯。接班后發生的一切問題，原則上應由接班者負責。 接班醫師對急危重病員應作好病程記錄和處置措施記錄，并扼要記入交接班記錄簿。七、藥房、檢驗、放射、特檢科等科室亦應做好交接班工作，對規定交接班的毒、麻、貴重藥品及醫療器械、貴重儀器等應做好記錄并當面查驗簽字。三級醫師負責制度一、臨床科室的整個醫療活動，必須履行三級醫師分工負責制。三級醫師原則上由主任（副主任）醫師、主治醫師、住院醫師擔12、任。必要時可實行高職低聘。二、三級醫師負責制應貫穿整個醫療活動中，尤其要體現在查房、手術、主任（副主任）醫師重點解決疑難、新入院、危重病人的診斷治療問題。門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。主治醫師應對所分管病人分別進行系統的、有重點的檢診，重點是對新入院、重危、診斷不明、療效不好的病人進行檢查和討論；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定病人出院、轉科、會診；決定重大手術及特殊檢查或病人的轉院；檢查醫囑、病歷及醫療護理質量等工作。住院醫師負責分管病人的具體診治活動，重點處理重危、疑難、待診斷 、新入院、手術前后的病人；檢查化驗單和各種檢查報告單、分析結果、 提出進一步檢13、查和治療意見；檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫 囑；主動征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。 三、各種診療活動要實行逐級負責，逐級請示。下級醫師應及時向上級醫師匯報，并聽取上級醫師的指導意見；上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，主任醫師、副主任醫師應對主治醫師的診療工作負責，上通下達，形成一個完整的診療體系。四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責。下級醫師不執14、行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。五、下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行探討。查對制度 查對制度是為提高醫療質量、確保病人安全、防止醫療差錯和醫療事故發生的一項重要措施，各科室必須嚴格執行。一、醫囑查對 1、開具醫囑時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）、臨床診斷。 2、執行醫囑前應查對醫囑是否符合診療常規及醫囑書寫規范，對可疑醫囑，必須查清后方可執行。 3、除搶救或手術中，不得下達口頭醫囑。如下達口頭醫囑，執行者需復誦一遍，得到醫師確認后方可執行，并保留用過的空安瓿，經醫生和護士兩人核對15、無誤、醫師據實補記醫囑后方可棄去。 4、轉抄、重整醫囑后，需經另一人查對無誤后方可執行，并注意簽名。藥品查對制度1、醫師在開具處方時應認真查對病人姓名、性別、年齡。2、使用藥品前要檢查藥品的質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求,不得使用。 3、使用毒、麻、精神藥時要經過反復核對后才能使用。4、藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年月日；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷；給藥前，注意詢問有無過敏史。 檢驗及輔助檢查查對1、醫師在開具化驗單或其它檢查申請單時，查對科別、床號、姓名、住院號、 檢驗檢查項目等。 2、16、醫師在收集標本、處理和送出標本時，亦應嚴格進行查對，以免張冠李戴，引發誤診誤治。 3、化驗室收集標本時應查對科別、床號、姓名、性別、臨床診斷、聯號、標本數量和質量；檢驗時查對試劑、檢驗項目、化驗單與標本是否相符等；檢驗后查對目的、結果。 4、其他輔助科室進行檢查時除查對以上項目外，應注意查對檢查部位、檢查方法等 。 5、發送報告時要查對科別、病房，實施簽收手續。6、醫師在處理化驗單和檢查報告單時要先進行查對，無誤后再進行相關處理。死亡病例討論制度 一、為了規范死亡病例的討論，及時總結經驗、吸取教訓，不斷提高醫療質量和醫療技術水平，制定本制度。 二、死亡病例討論一般應在患者死亡后1周內完成。特殊17、病例，如死因不明、醫療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在24小時內進行討論 ；尸檢病例應在病理報告發出后一周內進行討論。三、死亡病例討論由科主任或具有副主任以上專業技術職務任職資格的醫師主持，相關醫師及護士長必須參加。對有爭議的病例、尸檢病例及家屬提出異議或出現醫療糾紛的病例應在科室主任組織領導下，全病房醫護人員參加共同討論，必要時請醫務部、護理部派人參加。 四、死亡病例討論的重點是討論診斷及死亡原因，包括診斷是否及時準確、有無延誤診斷或漏診、病情發展及診治經過、臨床處理是否正確和及時、死亡原因和性質、應吸取的經驗教訓和改進措施等。 五、死亡病歷討論由經治醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡18、原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，其他參入搶救的醫師予以補充，與會人員認真分析討論，總結診治經驗，最后由主持人歸納總結，力求達到死亡病例討論的目的和要求。危重及疑難病例討論制度 一、對住院病人中的危重或疑難病例，必須予以特殊關注，及時組織相關醫師進行病例討論，目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效。 二、凡住院病人在診斷及治療上存在疑難問題或病情危重時，經治醫師提出、主治醫師核定后，科主任或經管醫療組長同意即可安排科內討論。若病情涉及多個科室，可申請全院病例討論，上報醫務科，由醫務科組織落實，并將討論結果向主管院長報告。 三、討論應由科主任或具有副主任醫師以上專業技19、術任職資格的醫師主持，召集有關人員參加，護理人員自由參加，護士長必須參加。 四、對確診困難、療效不確切等疑難病例和重大、新開展手術的討論，應在討論前一周將病歷提出，并告知相關人員，以便大家事先參閱病歷、檢查病人、翻閱文獻，做好發言準備或提出問題.緊急的疑難重癥病例討論,應在半個工作日內或即刻組織討論 五、經治醫師針對討論病例應事先將有關材料加以整理，進行充分準備；討論時應詳細報告病歷，并提出自己的各種看法和意見。主治醫師應詳細分析病情，對病例進行分析歸納，提出初步的診斷和檢查治療方案以及本次討論的目的、意義和需要解決的關鍵問題。最后主持人進行討論總結概括并提出最終診療意見。六、討論要嚴肅、認真20、，充分發揚民主作風，參與討論的醫師要積極發言，各抒己見，針對病例提出各種意見或有關問題。 七、討論情況應指定專人詳實記錄在病程記錄和疑難危重病例討論登記本內，討論主持人應對其內容進行審閱并簽名。 八、各科主任要精心過問本科室危重疑難病例討論后的病情變化及治療效果。醫務科應對必要的疑難重癥患者的診療情況進行追蹤。查房制度一、查房要求1、各級醫師應嚴格按其崗位職責范圍要求定時、定點分級進行查房。2、各級醫師查房時必須嚴肅、認真、全面、細致檢查病人體征，重視病人主訴和思想活動，對病人親切熱情并注意醫療保護。 3、上級醫師查房一般在上午進行，查房時可根據情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的處理意21、見。 4、除特殊情況外，上級醫師查房時下級醫師必須到場；經治的住院醫師應做好查房前的準備工作，如病歷、X線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器具等，查房時簡要報告病人當前病情、診療情況、治療效 和下一步的診療計劃等，提出需要上級醫師解決的問題，并記好上級醫師查房內容。 5、一般情況下科主任、主任醫師每周查房1-2次，主治醫師每日查房一次，住院醫師對所管病人每日至少查房二次（一般上、下午各一次）。 6、對急危重病人的查房，根據病情需要，每日可進行數次查房；住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師 、科主任、（副）主任醫師臨時檢查病人。 7、夜間值班醫師應同值班護士一起對重危病人進22、行重點查房，對一般病人應當進行夜間巡視(巡視到床邊)，遇有病情發生變化， 應迅速采取緊急措施，對疑難危重病人要及時向值班醫師或科主任報告，必要時請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班記錄。 8、護士長應組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題。 9、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，并及時予以研究解決。 二、查房內容 1、住院醫師（1）分別檢查分管的每一個病人。根據分管病人的病情輕重緩急，重點巡視重危、疑難、待確診、新入院及手術后的病人，密切觀察病情變化。（2）開出必要的診療、檢查醫囑23、。 （3）檢查各項輔助診斷報告單，分析結果并提出進一步診療意見。 （4）根據患者病情變化和上級醫師查房內容及時記好病程記錄。 （5）查房時發現急、重病人要及時向上級醫師報告病情變化，并提出需解決的問題。（6）檢查當天醫囑的執行情況。 （7）檢查病員飲食情況；主動征求病人對醫療、護理、生活方面的意見。2、主治醫師 （1）對所管病人進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不理想的病人進行重點檢查與討論，盡早明確診斷，提出治療方案，必要時向上級醫師匯報解決。 （2）主持出院病人的出院討論，明確出院診斷，評定療效，指導出院注意事項。 （3）督促下級醫師做好日常病程記錄、上級醫師查房記錄及有24、關討論記錄（4）檢查醫囑的執行情況及治療效果。 （5）決定院內會診、轉診、出院等工作。（6）聽取病人陳述和醫護人員的反映，了解病情變化，征求病人對服務態度、膳食、生活上意見。醫囑制度 一、醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單是醫師下達醫囑的記錄單,凡用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均 應寫入醫囑單。 二、醫囑分為長期醫囑和臨時醫囑，應按要求分別寫入長期醫囑單和臨時醫囑單。 三、除搶救或手術中外不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經查對后執行，事后醫師要及時補記醫囑。 四、醫囑的開具 1、醫囑必須由執業資格的醫師開具，不具執業資格的實習、進修醫師開具的醫囑應由帶教25、醫師審閱、簽名認可。 2、常規醫囑一般應在每日上午10:30前開出。新入院病人，一般在入院2小時內開出，急危重癥病人應隨時開出。3、應根據患者病情準確開具醫囑，醫師寫出醫囑后，要復查一遍。 嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。4、開具的醫囑要求層次分明、內容清晰，書寫規范，簽名完整，不得 涂改。每項醫囑一般只能包含一個內容。需要更改醫囑時，應先停止原醫囑再重開醫囑。需要取消醫囑時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽寫全名。5、每項醫囑均應注明醫囑的起止時間，并由醫師簽全名。五、醫囑的執行 1、醫囑由護士執行并負責填寫。對有疑問的醫囑，必須向有關醫師詢問清楚后方可執行。2、護士執行醫囑應及時準確，嚴格執行醫囑查對制度和執行人簽名制度，實現“責任到人”，嚴防差錯事故發生。3、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明 。4、醫師不開醫囑，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。- 15 -