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1、紅十字會醫(yī)院病歷質(zhì)量獎罰管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx紅十字會醫(yī)院病歷質(zhì)量獎罰制度 為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,保證醫(yī)療安全,進一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施,醫(yī)院制定了病歷質(zhì)量獎懲制度。 第一條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī),認真履行各自的崗位職責(zé),杜絕各種缺陷、差錯、爭議(事故)的發(fā)生。如有違者,引發(fā)缺陷、差錯、爭議(事故)發(fā)生,根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療事故處理條例及醫(yī)院的缺陷、差錯、爭議(事故)管理辦法對缺陷、差2、錯、爭議(事故)的判定標準進行分級處理。發(fā)生缺陷受到的處罰:(1)重度缺陷,一次扣發(fā)責(zé)任人100元;(2)由于不負責(zé)任、玩忽職守、違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療護理操作診療常規(guī)、職業(yè)道德等發(fā)生的責(zé)任性醫(yī)療爭議(事故)賠償。 第二條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定的臨床診療規(guī)范,對違反該臨床診療規(guī)范相關(guān)條款的,每違反一條扣發(fā)責(zé)任人10元。 第三條、住院病歷必須按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、病歷質(zhì)量評分標準和我院的病歷質(zhì)量控制評分表認真書寫,病歷質(zhì)量實行三級質(zhì)量控制。三級質(zhì)控分90為甲級病歷,三級質(zhì)控分85分而85乙級病歷,三級質(zhì)控分75分為丙級病歷。住院病人出院后4天,病歷必須歸檔,逾期3、未交扣發(fā)責(zé)任人20元;遺失病歷的扣發(fā)300元。涉及糾紛(事故)的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的,按責(zé)任性醫(yī)療爭議(事故)處理。第四條、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)未完成扣20元。 第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。未按規(guī)定完成扣當時人20元。 第六條、書寫日常病程記錄時,要按照病歷書寫規(guī)范認真及時書寫,未按要求完成扣當事人20元。 第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院484、小時內(nèi)完成。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見,并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人50元。 第八條、交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當事人30元。 第九條、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人20元。 第十條、住院一月要有階段小結(jié),階5、段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人20元。 第十一條、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人20元。 第十二條、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會6、診記錄。急會診申請應(yīng)由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽,值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請,未按要求完成扣當事人20元。 第十三條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當事人20元。 第十四條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。未按要求完成扣當事人20元。 第十五條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。7、未按要求完成的扣當事人20元。 第十六條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù) 中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名。未按要求完成扣當事人20元。 第十七條、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣當事人每人20元。 第十八條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)8、后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣當事人20元。 第十九條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。未按要求完成扣當事人20元。 第二十條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日9、期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人10元。 第二十一條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成,可能發(fā)生糾紛的6小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人20元。 第二十二條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)10、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人20元。 第二十三條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān) 情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當事人20元。 第二十四條、輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當事人20元。(多次輸血每次輸血必須簽字,保證幾次輸血幾次簽字) 第二十五條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當事人50元。 第二十六條、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人20元。 第二十七條、住院病歷(指在床病歷),要有門診病歷,無門診病歷者,扣開住院證醫(yī)師20元。 第二十八條、住院證上項目要填全,住址要填到居委會或村,要有聯(lián)系人及其電話號碼或手機號碼。未按要求完成扣開住院證醫(yī)師50元。 第二十九條、制度從宣布之日起執(zhí)行,遵略執(zhí)行。