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1、鎮(zhèn)醫(yī)院風(fēng)險識別評估和控制管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 為預(yù)防和減少社會矛盾，規(guī)范醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理工作，維護(hù)正常的醫(yī)院工作秩序，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。一、醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理內(nèi)涵（一）概述1.醫(yī)院風(fēng)險是指所有可能影響醫(yī)院目標(biāo)實現(xiàn)的事項。2.醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理是醫(yī)院通過風(fēng)險組織建設(shè)、風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制、風(fēng)險處理等一系列活動來發(fā)現(xiàn)、了解、處理風(fēng)險，促成醫(yī)院減少失敗、降低不確定事項、實現(xiàn)目標(biāo)的一種方式。它是由一個不同部門不同層次人員共同參與的過程。醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理，是指在我院工作范2、圍內(nèi)與社會群眾、廣大患者和醫(yī)院職工切身利益密切相關(guān)的重大決策、重要改革措施、重大工程建設(shè)項目，以及與社會公共秩序相關(guān)的重大活動等重大事項在制定出臺、組織實施或?qū)徟鷮徍饲埃瑢赡苡绊懮鐣€(wěn)定的因素開展系統(tǒng)的調(diào)查，科學(xué)的預(yù)測、分析和評估，制定風(fēng)險應(yīng)對策略和預(yù)案。這是醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理的最重要的工作。二、醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理堅持的原則風(fēng)險評估和控制管理工作要堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持穩(wěn)定是硬任務(wù)，建立健全醫(yī)院風(fēng)險化解制度，準(zhǔn)確預(yù)測、提示、規(guī)避和化解風(fēng)險，防止和克服因決策、政策、項目、改革、醫(yī)患糾紛等引發(fā)不穩(wěn)定隱患，實現(xiàn)由被動保穩(wěn)定向主動創(chuàng)穩(wěn)定的轉(zhuǎn)3、變。三、建立醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理制度醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理制度應(yīng)包括風(fēng)險評估和控制管理的組織架構(gòu)、組織人員、制度設(shè)計（修訂）流程及方法、評估流程和處置方法及措施、控制管理制度及職責(zé)等內(nèi)容。（一）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)制度。醫(yī)院建立風(fēng)險評估和控制管理委員會。委員會分三級機(jī)構(gòu)組成，一級管理機(jī)構(gòu)為領(lǐng)導(dǎo)小組，二級管理機(jī)構(gòu)為專業(yè)組，三級管理機(jī)構(gòu)在二級機(jī)構(gòu)下根據(jù)工作職能由若干部門構(gòu)成。1.領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員；負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理整體組織的建立，并督促落實。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)風(fēng)險評估和控制管理的綜合協(xié)4、調(diào)、組織工作的落實。辦公室設(shè)在社會治安綜合治理辦公室。2.專業(yè)組：根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)分工各負(fù)其責(zé)，由各分管院領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員，分別成立醫(yī)療管理、護(hù)理管理、行政后勤管理、經(jīng)濟(jì)管理、黨群工團(tuán)及服務(wù)管理等5個專業(yè)組，負(fù)責(zé)所屬專業(yè)組范圍內(nèi)的風(fēng)險評估和控制管理。3.工作小組：在二級管理機(jī)構(gòu)下，由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，由主辦部門負(fù)責(zé)人任組長，協(xié)同部門及相關(guān)工作人員任成員，根據(jù)實際工作需要成立具體的工作小組。如成立醫(yī)療管理專業(yè)組下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、醫(yī)療缺陷管理、感染管理、外科管理、內(nèi)科管理、醫(yī)技管理工作小組；黨群工團(tuán)及服務(wù)管理專業(yè)組下設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、星級服務(wù)管理、黨務(wù)管理、工會管理等。根據(jù)風(fēng)險5、的涉及范圍，可分別由一級、二級或三級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完成，一般多鼓勵由三級工作小組開展活動，解決身邊現(xiàn)場的風(fēng)險問題。（二）建立醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理制度、崗位職責(zé)醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理制度體系具體應(yīng)對風(fēng)險評估和控制管理的組織架構(gòu)及職能、組織人員及職責(zé)權(quán)利與義務(wù)、風(fēng)險評估和控制管理體系設(shè)計、風(fēng)險評估和控制管理考核評價、風(fēng)險數(shù)據(jù)庫建立、風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制、風(fēng)險評估和控制管理培訓(xùn)、風(fēng)險文化建設(shè)、風(fēng)險評估和控制管理監(jiān)督、風(fēng)險評估和控制管理報告等處出詳細(xì)的規(guī)定。因此，對醫(yī)院風(fēng)險評估和控制管理制度體系的建設(shè)，由各專業(yè)組及工作小組負(fù)責(zé)本工作組風(fēng)險評估和控制管理制度的擬報工作；由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭，負(fù)責(zé)制度6、建立的綜合協(xié)調(diào)、修訂完善工作；領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對制度的審議工作。四、建立醫(yī)院風(fēng)險識別、評估體系及風(fēng)險數(shù)據(jù)庫體系識別、評估醫(yī)院潛在的各項風(fēng)險，并建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，這是醫(yī)院推行風(fēng)險評估和控制管理的關(guān)鍵。醫(yī)院風(fēng)險識別的目標(biāo)是要做到識別醫(yī)院每一部門、每一崗位、每一業(yè)務(wù)、每一事項、每一流程可能存在的重大風(fēng)險。因此，需要全院各部門按照部門工作取能權(quán)限、工作事項范圍、業(yè)務(wù)工作流程、崗位職責(zé)同步進(jìn)行，并最終交叉匯總形成風(fēng)險數(shù)據(jù)庫。（一）風(fēng)險識別風(fēng)險識別可由管理工作小組采用頭腦風(fēng)暴法將醫(yī)院目前所存在的風(fēng)險逐一列出，也可按照業(yè)務(wù)流程圖組織架構(gòu)逐一清理風(fēng)險。按風(fēng)險評估和控制管理的規(guī)范，通過業(yè)務(wù)流程圖清理是最常用也是最有效7、的，其具體的工作流程如下：1.按每一部門、科室、班組、崗位、業(yè)務(wù)事項，將醫(yī)院所有業(yè)務(wù)工作按流程進(jìn)行分類并編號，建立醫(yī)院全部業(yè)務(wù)流程圖編碼目錄。2.對業(yè)務(wù)流程圖目錄進(jìn)行多層次的組織、拆分，以檢驗其流程劃分的恰當(dāng)性，并對全部業(yè)務(wù)流程圖目錄進(jìn)行調(diào)整和修訂完善。3.按每一業(yè)務(wù)流程中的節(jié)點進(jìn)行風(fēng)險分析，盡可能尋找出每一業(yè)務(wù)工作中可能涉及的風(fēng)險事項。4.按每一業(yè)務(wù)流程建立風(fēng)險文檔，并對各風(fēng)險發(fā)生的原因、可能生、影響程度、可能的結(jié)果和后果、風(fēng)險控制措施進(jìn)行記錄和描述，即建立風(fēng)險說明書（可按照崗位說明書格式擬定），經(jīng)專業(yè)組審核后，統(tǒng)一交領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總，最后提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議。（二）風(fēng)險評估風(fēng)險評估包括事前評8、估、事中評估、事后評估。1.事前評估：在進(jìn)行風(fēng)險識別時，要做好對風(fēng)險發(fā)生的可能性、發(fā)生的前提、發(fā)生的后果程度等進(jìn)行分析和評估。此項評估要作為風(fēng)險說明書的構(gòu)成要素一并納入。2.事中評估：在風(fēng)險發(fā)生時，首先就需要對風(fēng)險產(chǎn)生的原因、可能帶來的影響進(jìn)行預(yù)估，并啟動風(fēng)險評估和控制管理，將風(fēng)險納入處理渠道，進(jìn)行早期干預(yù)；在深入了解風(fēng)險發(fā)生的根源、執(zhí)行干預(yù)的具體效果后，評估如何對風(fēng)險采取承擔(dān)、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換、對沖、補(bǔ)償、控制等多種方式進(jìn)行處理，力爭把不良影響降到最低。3.事后評估：風(fēng)險處理完畢后，由工作小組對風(fēng)險發(fā)生、處理全過程進(jìn)行分析，以規(guī)避此類風(fēng)險的再次發(fā)生。風(fēng)險評估的一般流程：定義流程、目標(biāo)風(fēng)險；確定風(fēng)險9、評估報告基礎(chǔ)；識別風(fēng)險；確定每一風(fēng)險形成原因及后果；確定每一風(fēng)險的影響程度；確定風(fēng)險發(fā)生的可能性；確定風(fēng)險級別；確定風(fēng)險處置策略及策略的有效性；修訂風(fēng)險評估各要素；最后形成風(fēng)險評估報告。領(lǐng)導(dǎo)小組可通過綜合安全檢查表法(SCL)、LEC評價法來建立風(fēng)險評估量表（如下），以此來對風(fēng)險進(jìn)行評估分級。如根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的后果按無關(guān)重要、較小、中等、較大及空難性順序來定性量度（按1至5級）；根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的可能性按幾乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕見的順序來定性量化（按5至1級）。分別將橫向和縱向等級相乘，乘積表示風(fēng)險的大小。注：可在此表基礎(chǔ)上再綜合風(fēng)險發(fā)生的頻繁度。 風(fēng)險后果風(fēng)險可能無關(guān)重要1較小2中等310、較大4空難5幾乎可能5510152025很可能448121620可能33691215不太可能2246810罕見112345五、風(fēng)險的控制處理風(fēng)險的控制處理包括鑒定處理風(fēng)險的各種選擇范圍，對這些選擇進(jìn)行評估，制定風(fēng)險控制處理的具體計劃措施并加以實施。（一）風(fēng)險的控制處理過程可選擇的模式不繼續(xù)進(jìn)行可能產(chǎn)生風(fēng)險的活動；降低發(fā)生的可能性；減小后果；風(fēng)險轉(zhuǎn)移；保留風(fēng)險。選擇最適合的實施方法，使其成本需要與所得到的利益相稱。如果風(fēng)險程度很高，但此風(fēng)險可能得到相當(dāng)大的機(jī)會（如新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展），此時需要根據(jù)對風(fēng)險處理的成本和糾正風(fēng)險潛在后果的成本，相對此情況可通過增加對風(fēng)險損失的提前告知、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度11、嚴(yán)格的工作流程，來減少風(fēng)險及風(fēng)險到來時的損失。例如在高危患者手術(shù)及新技術(shù)應(yīng)用時，為了治愈病人及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展均采取接受風(fēng)險方法來處理；在考慮其風(fēng)險的大小及可能原因后，可采取嚴(yán)格的操作流程，由高水平富有經(jīng)驗的專家來實施，以減少風(fēng)險發(fā)生的可能性；并在事先實施會診簽字、知情同意簽字等，一方面讓患者了解發(fā)生風(fēng)險的可能性、達(dá)到理解支持及轉(zhuǎn)移風(fēng)險，另一方面進(jìn)一步加強(qiáng)實施者的責(zé)任感，準(zhǔn)確預(yù)見可能發(fā)生風(fēng)險的情況，以分解轉(zhuǎn)移風(fēng)險，使風(fēng)險降到最低。（二）風(fēng)險的實時監(jiān)控處置充分發(fā)揮風(fēng)險工作小組的作用，適時了解掌握風(fēng)險發(fā)生時的實際情況，隨時掌控風(fēng)險發(fā)生的進(jìn)程，適時發(fā)布處置命令，以化解風(fēng)險或減少風(fēng)險可能帶來的不良后果12、。六、風(fēng)險評估和控制管理的持續(xù)改進(jìn)（一）修訂完善通過對風(fēng)險評估和控制管理實際效果進(jìn)行評估，對達(dá)到控制效果、減少或降低風(fēng)險后果的辦法、措施，予以保留；對未達(dá)到控制效果的，總結(jié)產(chǎn)生的問題所在及形成原因，每年進(jìn)行修訂完善。（二）考核獎懲對風(fēng)險事后評估的情況納入考核獎懲或績效考核，及時予以兌現(xiàn)（具體細(xì)化納入獎懲體系統(tǒng)一管理）。（三）標(biāo)準(zhǔn)固化對經(jīng)過實際運行，較為成熟的管理制度、工作措施納入醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)的工作手冊，規(guī)范為管理辦法、工作指南，使風(fēng)險處理納入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化處置程序。七、相關(guān)工作要求加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，建立工作機(jī)制。（一）整體聯(lián)動，協(xié)調(diào)配合。各部門、科室要牢固樹立風(fēng)險防范的工作觀念，相互配合、相互協(xié)調(diào)13、，建立整體分析、評估、處置、改進(jìn)的風(fēng)險評估和控制管理工作格局。（二）信息預(yù)警超前，做好苗頭問題及早發(fā)現(xiàn)。實現(xiàn)信息預(yù)警工作制度化、經(jīng)常化；領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、相關(guān)工作組、工作小組及部門要注意收集整理風(fēng)險信息資料，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考，切實做到隨時掌握情況、隨時報送信息、隨時解決問題。（三）將風(fēng)險評估和控制管理工作納入綜治季度工作會議，實行信息預(yù)警工作制度化，定排查風(fēng)險，建立工作臺賬、目錄。做到每月必須排查突出性矛盾和普遍性問題。（四）嚴(yán)格考核，嚴(yán)明獎懲。加大對風(fēng)險評估和控制管理制度執(zhí)行情況的督促檢查力度，確保工作順利開展。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將風(fēng)險評估和控制管理工作納入綜治目標(biāo)管理內(nèi)容，對不認(rèn)真履行職責(zé)釀成重大風(fēng)險問題的，實行責(zé)任追究制，促進(jìn)風(fēng)險評估和控制管理工作取得實效。（五）抓住風(fēng)險評估和控制管理關(guān)鍵，強(qiáng)化社會穩(wěn)定風(fēng)險控制。始終將影響社會穩(wěn)定的風(fēng)險因素作為管理的重點，努力維護(hù)社會穩(wěn)定，將可能引起社會穩(wěn)定的風(fēng)險控制在萌芽狀態(tài)。