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1、醫(yī)院行政、醫(yī)療醫(yī)技工作制度及職責編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫(yī)院工作制度行政部分十六、病案室工作制度1、在院長領導下負責病案管理評審工作2、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳頒發(fā)的相關法律、法規(guī)、貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項規(guī)章制度，制定崗位責任制。3、及時完成病案資料的收集整理、歸檔、存儲、借閱、分類、編碼、索引、登記、隨訪等工作。4、按照河北省住院病歷書寫質量評估標準執(zhí)行，對歸檔病案做出評估，并將結果上報主管院長及病案管理委員會。5、為醫(yī)療、教學、科研及滿足社會需求提供信息服務。6、負責醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表2、格的管理，嚴格掌握新表格的審核，保障醫(yī)療工作順利進行。7、建立病案管理信息網(wǎng)絡，開展病案管理的科學研究。8、負責病案管理人員的專業(yè)培訓，不斷提高人員素質和業(yè)務水平。9、定期向主管院長及病案管理委員會匯報工作。1、病案管理制度（1）病案室負責全院（門診、住院）的病案收集、整理和保管工作。根據(jù)病案管理規(guī)定住院病案必須在患者出院三日內送至病案室，特殊死亡病案在七日內送到。（2）門診病案在患者每次診療活動結束后24小時收回至病案室。復診患者的病案由病案管理人員送至需就診科室。由分診護士安排就診，如患者同時在多個科室就診時，由各科護士送達后續(xù)就診科室。（3）根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，患者有權復印衛(wèi)生部規(guī)3、定的部分病案資料，住院患者申請復印病區(qū)未歸檔的病案時，必須經(jīng)科主任同意簽字后方可到病案室復印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查閱，復印服務。特殊情況例外。（4）任何人不能將病案帶出病案室。（如發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)務處借出者除外）。臨床教學、科研、公安、司法部門及保險機構需要病案只能按照相關規(guī)定出具有效的合法證件后方可在病案室查閱或復印，跨科室查閱病案時需經(jīng)相關科主任同意簽字后方可查閱。（5）為保護患者和醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的合法權益，維護醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全，同時保證醫(yī)療文件的真實性可靠性，病案嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病案資料。（6）根據(jù)相關規(guī)定住院病案保留三十年，門診病案保留二十4、年。2、封存病歷程序 根據(jù)醫(yī)療事故處理條例有關規(guī)定，在醫(yī)療護理服務過程中，發(fā)生醫(yī)療爭議，家屬要求封存病歷時，值班人員可參照一以下程序執(zhí)行：（1） 家屬或患者本人要求封存病歷時，當班醫(yī)護人員迅速補齊醫(yī)護相關記錄，同時請科主任、護士長到場審查病歷及文件，經(jīng)科主任同意后蓋章。（2） 值班人員同病人家屬一同到病案室按病案復印相關規(guī)定復印病歷。（3） 在病案室清點復印件頁數(shù)并將復印件封存，在其封面上注明患者姓名、年齡、性別、病案號、科室、床號、頁數(shù)、時間、醫(yī)患雙方簽字。（4） 封存件由病案室保存。（5） 值班人員將原始病歷帶回科內。（6） 非正常上班時間病房值班人員與總值班聯(lián)系，總值班安排有關人員來院完5、成病歷封存全過程。（7） 醫(yī)、護人員必須在6小時之內據(jù)實補充搶救等各種記錄，并在緊急封存病歷實施之前將各種護理文書整理完畢。醫(yī)療醫(yī)技部分十、病歷管理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展四級病例質量監(jiān)控體系： （1）一級質控小組由科主任、主管病歷副主任（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病歷質量檢查。 （2）二級質控部門由醫(yī)院行取職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、遠行病歷存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。 （3）三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的6、檢查。 （4）四級質控組織由有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。 2 、貫穿執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配，新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。 3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。 （1）病歷中的首次病程記錄，術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容7、，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須申本院醫(yī)師審查簽名。 （2）平診患者入院后，主管醫(yī)師應在4小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。 （3）新入院患者，48小時內應由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 （4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定8、的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）各種化驗單、報告單、配血單應及時黏貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容計入病程記錄，同時將醫(yī)療文件馥郁本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。4、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送到病案室專人復印。6、依據(jù)醫(yī)院的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。十一、病歷復印、9、復制的管理制度一、醫(yī)院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人；2、死者近親屬或其代理人；3、保險機構；4、公安、司法機關；二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明材料：1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關系的10、法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。7、以上證明材料由醫(yī)務處進行審核。三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復印或復制的，由該病區(qū)醫(yī)務人員通知病案室人員到病房調取病歷。四、病歷復印、復制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)11、定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制，復印、復制時病案室工作人員應在場監(jiān)督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫(yī)務處對復印材料進行審核并蓋章。五、復印或復制病歷，醫(yī)務處、病案室均需登記備案。醫(yī)院工作職責行政部分二十二、病歷檔案管理人員職責1、 負責病案的管理工作。2、 負責監(jiān)督、檢查病案回收并加以系統(tǒng)的組織編排、整理、審核、裝訂、歸檔工作，3、 負責監(jiān)督、檢查終未病案質量評審工作，每月將結果向醫(yī)務處做出書面報告。4、 負責監(jiān)督檢查病案保管工作，防止病案丟失和損壞，定期檢查病案庫房。5、 做好病案保管工作，保持庫房清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀和火災，定期12、檢查。6、 根據(jù)相關的法律、法規(guī)做好為患者及其代理人、公安、司法部門及保險機構提供復印或復制病歷資料工作，并維護好個人隱私權。7、 為配合醫(yī)療、教學及科研做好病案及資料準備工作。8、 不斷學習、更新知識，提高科學管理病案水平。病歷管理制度一、 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的各項要求。二、 醫(yī)院有病案室負責全院住院病歷的收集、整理、保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。三、 患者在住院期間，其病歷由所在病區(qū)負責集中統(tǒng)一保管。病區(qū)在收到住院患者的化驗單、檢查單等檢查結果后24小時內收入住院病歷。住院病歷在患者出院后48小時內完成后由病案室派人收取，統(tǒng)一歸檔保存和管理。四、 受理病案的13、查閱，個人和機構復印或復制病歷資料時，應嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定有關規(guī)定執(zhí)行。五、 可以為申請人復印或復制病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。六、 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由醫(yī)務處或法制辦有關人員，在患者或其代理人在場的情況下，封存疑難病例討論記錄、死亡病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由法制辦專人保管。封存的病歷可以是復印件。病案管理員職責在醫(yī)務科長/處長領導下進行工作。負責編報上級規(guī)定14、的報表和提供本院領導及醫(yī)療、教學、科研需要的統(tǒng)計資料，所需資料準確、完整，按期上報。經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。負責病案資料的索引、登記、編目工作。查找再次入院和復診病員的病案號，保證病案的供應，辦理借閱病案的手續(xù)。提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結等使用的病案。做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，蟲蛀和火災。病歷管理制度1. 醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病15、歷。2. 醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。3. 對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。5. 病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷16、的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。9. 住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照統(tǒng)計法予以保密。10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。