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1、醫(yī)院規(guī)范腫瘤化學(xué)藥物治療管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: XX醫(yī)院規(guī)范腫瘤化學(xué)藥物治療管理制度化學(xué)藥物治療（簡稱化療）是專業(yè)性極強的腫瘤治療技術(shù)，化療方案設(shè)計和執(zhí)行的各環(huán)節(jié)均要求從業(yè)醫(yī)護人員具備較高的綜合診斷和評估的能力，全面掌握腫瘤化療適應(yīng)證、禁忌證，以及化療藥物藥理知識和藥品的選擇、配伍、給藥方式、給藥時機、劑量調(diào)整等專業(yè)知識，并具有預(yù)防和處理化療藥物不良反應(yīng)的專業(yè)技能。為進一步加強醫(yī)院腫瘤化療的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量管理，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本制度。一、 科室準(zhǔn)入管理腫瘤患者化療特別是腫瘤手術(shù)后患者的化療原2、則上要求在腫瘤科進行。特殊情況下對于確需在其他專科進行化療者，如短期內(nèi)需婦科?？贫啻螜z查的婦科腫瘤、兒科腫瘤、介入栓塞化療、膀胱灌注化療、手術(shù)中的局部化療等，必須經(jīng)患者和家屬充分知情同意并由醫(yī)務(wù)科組織腫瘤化療專科醫(yī)師會診制定化療方案，在相關(guān)?？瓢磳？乒芾硪?guī)范進行化療，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 二、人員準(zhǔn)入管理按腫瘤科化療病房床位及實際工作情況合理配備化療專業(yè)醫(yī)師和護士?；煂I(yè)醫(yī)師和護士應(yīng)定期接受繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。（一）腫瘤化療科科主任具有本專業(yè)副高以上職稱，并在省級以上腫瘤?？漆t(yī)院化療專業(yè)進修學(xué)習(xí)1年的經(jīng)歷；（二）化療專業(yè)醫(yī)師：臨床工作涉及腫瘤化療方案的制定、獨立開具化療醫(yī)囑或處方、化3、療療效評估和不良反應(yīng)觀察及處置的醫(yī)師均屬化療專業(yè)醫(yī)師?；煂I(yè)醫(yī)師須同時具備以下條件：1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。2.在三級甲等醫(yī)院的化療專科或自治區(qū)衛(wèi)生廳等相關(guān)部門指定的腫瘤化療培訓(xùn)基地連續(xù)工作或進修學(xué)習(xí)6個月（含6個月）以上。3.每兩年必須參加不少于1次的省級以上（含省級）腫瘤化療專業(yè)培訓(xùn)或?qū)W術(shù)活動，取得相關(guān)的繼續(xù)教育I類學(xué)分5分以上。4.必須全面掌握腫瘤化療知識及腫瘤學(xué)的基本知識，熟悉各種常見惡性腫瘤的最新TNM分期及診治規(guī)范，掌握各種穿刺技術(shù)如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、腫塊穿刺細胞病理檢查等。5.制定腫瘤化療方案的化療專業(yè)醫(yī)師除具備上述條件外，還必須具備中級或中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，并能夠嚴(yán)4、格掌握腫瘤化療的適應(yīng)癥。每年必須參加不少于1次的省級以上（含省級）腫瘤化療專業(yè)培訓(xùn)或?qū)W術(shù)活動，取得相關(guān)的繼續(xù)教育I類學(xué)分5分以上。（三） 化療專業(yè)護士：涉及腫瘤化療的醫(yī)囑處理、化療藥物的配制、執(zhí)行給藥和不良反應(yīng)觀察的護理人員均屬化療專業(yè)護士。化療專業(yè)護士必須同時具備以下條件： 1、具有執(zhí)業(yè)護士資格。 2、在化療?？苹蜃灾螀^(qū)衛(wèi)生廳等相關(guān)部門指定的腫瘤化療的培訓(xùn)基地連續(xù)從事腫瘤護理工作或進修學(xué)習(xí)3個月（含3個月）以上。 3、每2年必須參加腫瘤化療相關(guān)的護理培訓(xùn)或?qū)W術(shù)活動，并取得相應(yīng)的繼續(xù)教育II類學(xué)分5分以上。 4、有較強的專業(yè)知識和化療專科護理技能，有較好的靜脈穿刺技術(shù)，對靜脈炎有一定的處理能力5、，對心電監(jiān)護儀顯示的異常心電圖有一定的識別能力，熟悉各種常用化療藥物的配藥方法及配藥禁忌，重視腫瘤患者的基礎(chǔ)護理及心理護理。 5、化療專業(yè)科室的護士長除須達到上述繼續(xù)教育要求外，每2年必須參加不少于1次省級以上（含省級）專業(yè)組織舉辦的腫瘤化療相關(guān)的護理培訓(xùn)或?qū)W術(shù)活動，并取得相應(yīng)的繼續(xù)教育I類學(xué)分5分以上。 三、設(shè)備配備及輔助科室管理：開展化療業(yè)務(wù)科室必須具備氧氣供應(yīng)系統(tǒng)和消毒隔離等基本醫(yī)療條件，并配置有心電監(jiān)護儀、吸痰器和搶救車等預(yù)防及救治嚴(yán)重化療不良反應(yīng)的相關(guān)設(shè)備。病理、醫(yī)學(xué)影像診斷、檢驗、核醫(yī)學(xué)、心電圖檢查和輸血科或血庫等輔助科室應(yīng)及時提供化療技術(shù)服務(wù)支持。四、 質(zhì)量監(jiān)督管理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管6、理科負責(zé)腫瘤化療質(zhì)量監(jiān)控、管理。根據(jù)化療工作特點，科室制定質(zhì)量管理實施方案和具體措施，職責(zé)明確。實行腫瘤化療質(zhì)量管理科主任負責(zé)制，成立質(zhì)控小組，指定1名質(zhì)量監(jiān)控員，具體負責(zé)質(zhì)量管理。根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011版）要求，腫瘤化療科嚴(yán)格執(zhí)行查房制度，三級醫(yī)師查房，疑難、危重及死亡病例討論制度，病歷書寫制度，化療知情同意制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度等醫(yī)療核心制度。及時學(xué)習(xí)更新國內(nèi)外腫瘤治療新進展，嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤化療工作常規(guī)和操作規(guī)范，定期學(xué)習(xí)和開展醫(yī)療安全及醫(yī)療規(guī)范教育，預(yù)防和消除醫(yī)療安全隱患。對違反腫瘤化療制度的科室，一經(jīng)查實，該例患者所有醫(yī)療費用不予清算，該例患者所有醫(yī)療費用計入腫7、瘤科；因此出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛由違規(guī)科室承擔(dān)全部責(zé)任。本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行，由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。附件1.XX醫(yī)院腫瘤化療適應(yīng)癥及注意事項（一）腫瘤化療的基本適應(yīng)癥1、必須經(jīng)病理組織學(xué)/細胞學(xué)確診的惡性腫瘤患者。2、已無手術(shù)和放療指征的播散性晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者。3、對化療療效較差的腫瘤，需采用特殊的給藥途徑或特殊的給藥方法者，如原發(fā)性肝癌采用肝動脈給藥或大劑量化療加解救治療的方法。4、癌性胸、腹腔積液和心包積液需采用腔內(nèi)給藥或雙路化療者。5、腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高的患者，需先行化療以減輕癥狀，以便進一步采用其他有效的治療措施。6、有化療、內(nèi)分泌治療、生物治療指8、征的患者。7、手術(shù)前后或放療前后需輔助化療的患者。8、腫瘤患者一般狀況評分（PS評分）應(yīng)小于或等于2。9、被循證醫(yī)學(xué)所證實的新的其他適應(yīng)癥。（二）腫瘤化療的注意事項1、腫瘤患者接受化療前應(yīng)簽署知情同意書。2、沒有腫瘤病理學(xué)診斷，原則上不能進行化療。3、應(yīng)對需要綜合治療的患者作好系統(tǒng)安排和合理的綜合治療計劃。4、腫瘤化療的方案應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師制定，治療中應(yīng)根據(jù)患者病情變化和藥物毒副作用隨時調(diào)整治療用藥并進行必要的處理。不可濫用抗癌藥，以免導(dǎo)致不良后果。5、治療過程中密切觀察血象、肝腎功能和心電圖變化，定期檢查血象（包括血紅蛋白、白細胞和血小板計數(shù)），一般每周檢查1-2次，當(dāng)白細胞和血小9、板計數(shù)降低時每周檢查2-3次。肝腎功能于每周期前檢查1次，療程結(jié)束時檢查1次；心電圖根據(jù)情況復(fù)查。6、患者年齡在65歲以上或一般狀況較差者應(yīng)酌情減量用藥。7、有骨髓轉(zhuǎn)移者應(yīng)密切注意觀察。8、既往化療、放療后骨髓抑制嚴(yán)重者應(yīng)密切觀察血象，及時處理。9、全骨盆放療后的患者應(yīng)注意血象，并根據(jù)情況掌握用藥。10、嚴(yán)重貧血、白細胞、血小板低于正常的患者應(yīng)先糾正貧血，升高白細胞、血小板達正常水平。（三）某些化療藥物使用的注意事項1、用紫杉醇化療前必須用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明預(yù)處理，開始輸注15min內(nèi)要有醫(yī)生在崗，及時處理可能發(fā)生的過敏反應(yīng)，要求3小時內(nèi)滴完，需要玻璃瓶或特定輸液管。2、用多西紫杉醇10、化療必須用地塞米松預(yù)處理3-5天，從化療前1天開始，一般小時內(nèi)滴完。3、單次順鉑靜脈給藥劑量超過60mg時必須水化，并用生理鹽水配制，輸注順鉑前先輸液1000ml。4、奧沙利鉑（Oxaliplatin）必須用葡萄糖注射液配制，2小時內(nèi)輸完，并注意保暖、避免進食冰冷食物，在FOLFOX方案中先奧沙利鉑亞葉酸鈣氟尿嘧啶。5、異環(huán)磷酰胺的毒性必須用美司鈉（0、4、8小時）解毒。6、注意其它化療藥物的特殊注意事項。7、大劑量MTX化療必須有血藥濃度監(jiān)測和相應(yīng)亞葉酸鈣解毒措施。8、開展大劑量化療干細胞移植技術(shù)必須按醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)備案方可實施。附件2.XX醫(yī)院住院病歷化療質(zhì)量評分表科別11、： 主管醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 科主任或正（副）主任醫(yī)師： 姓名：住院號：性別：年齡：民族：婚否：職業(yè)：身高： cm體重： Kg體表面積： m2PS評分：臨床診斷：病理和細胞學(xué)檢查結(jié)果：質(zhì)控人員： 檢查日期： 年 月 日評 估 內(nèi) 容評估標(biāo)準(zhǔn)及方法分值評分備注基本要求52分腫瘤臨床分期診斷不符合要求扣2分2適應(yīng)證是否合理不合理*單項否決化療前應(yīng)有病理或細胞學(xué)診斷依據(jù)注不符合要求*單項否決化療知情同意書的簽署不符合要求*單項否決一般行為狀態(tài)評分不符合要求扣2分2化療前重要檢驗、檢查完整、合理存在嚴(yán)重缺陷*單項否決制定化療方案醫(yī)師是否具備資質(zhì)不符合要求*單項否決化療醫(yī)囑、處方開具醫(yī)師是否具備資質(zhì)不符合12、要求*單項否決簽過、執(zhí)行化療醫(yī)囑護士是否具備資質(zhì)不符合要求扣5分5病程記錄對化療方案制定和執(zhí)行有否反映不符合要求扣5分5化療執(zhí)專業(yè)醫(yī)師的三級查房記錄不符合要求扣10分10是否定期評估療效不符合要求扣5分5化療相關(guān)疑難、危重及死亡討論不符合要求扣3分3化療患者的出院指導(dǎo)是否規(guī)范（抽查門診病歷和出院記錄）不規(guī)范扣5分5評 估 內(nèi) 容評估標(biāo)準(zhǔn)及方法分值評分備注化療方案評估25分化療藥物的選擇和配伍不規(guī)范扣10分10化療藥物劑量按體表面積等標(biāo)準(zhǔn)方法計算不規(guī)范扣5分5化療藥物劑量是否合理明顯不合理*單項否決藥物配制符合規(guī)范不規(guī)范*單項否決給藥途徑、速度、避光處理等符合規(guī)范不規(guī)范*單項否決給藥順序符合規(guī)范13、不規(guī)范扣5分5化療周期數(shù)是否規(guī)范不規(guī)范扣5分5療程間隔是否合理不規(guī)范扣5分5是否根據(jù)療效和副反應(yīng)調(diào)整方案或劑量不規(guī)范扣5分5化療的預(yù)處置（11分）化療前各重要器官功能和身體狀態(tài)是否調(diào)整到適宜狀態(tài)不規(guī)范扣3分3常見嚴(yán)重化療毒副反應(yīng)的預(yù)防處理是否規(guī)范（如抗過敏、水化和崩解綜合癥等的防治）不規(guī)范*單項否決嘔吐等影響患者生活質(zhì)量的預(yù)處理是否規(guī)范不規(guī)范扣5分5無其他可能對患者造成傷害的不規(guī)范處置不規(guī)范扣5分5副反應(yīng)觀察處置（12分）常見不良反應(yīng)觀察處理是否及時、規(guī)范不規(guī)范扣5分5是否按時監(jiān)測血象不規(guī)范*單項否決定期復(fù)查肝、腎功能、心電圖等不規(guī)范扣5分5病程記錄對副反應(yīng)出現(xiàn)、處置和轉(zhuǎn)歸有否反映不規(guī)范扣5分5合計得分100注釋：1.注：特殊情況者須有公認的行業(yè)規(guī)范或會診討論記錄。2.有“* ”標(biāo)識的項目，為嚴(yán)重影響化療質(zhì)量的關(guān)鍵項目，屬化療質(zhì)量“嚴(yán)重缺陷”，單項否決，不再進行化療質(zhì)量評分。3.化療質(zhì)量的評判標(biāo)準(zhǔn)：合計得分75分為化療質(zhì)量“丙級”病歷；合計得分75-89分為化療質(zhì)量“乙級”病歷；合計得分90分為化療質(zhì)量“甲級”病歷。