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1、苗族鄉衛生院醫保工作各小組和相關制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 關于成立醫保工作各小組和醫保相關制度的通知全院職工：為了更好的保障參保人員的合法權益，加強基本醫療保險的管理工作，嚴格執行定點醫療機構服務協議，規范醫療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構建和諧的醫患關系，結合我院工作實際，成立了醫保各小組，并制定了相關的工作制度，現印發給大家，請嚴格貫徹執行。附件1：醫保工作領導小組成員及工作職責附件2：醫保信息系統管理小組成員及工作職責附件3：醫保管理工作制度附件4：醫保管理細則附件5：履行醫保協議具體措2、施附件6：參保患者知情同意制度附件7：處方、病歷審核制度附件8：醫保違規行為內部處理制度附件9：醫保工作定期總結分析制度附件10：醫保工作信息反饋制度附件11：醫保信息系統管理制度附件12：醫保政策宣傳及培訓制度附件13：醫保病人就診流程xx縣xx苗族鄉衛生院 附件1醫保工作管理小組成員及工作職責為了更好的保障參保人員的合法權益，規范醫療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構建和諧的醫患關系，結合我院工作實際，成立醫院醫保工作小組，負責監督審查我院的醫保相關事宜，成員名單如下：組 長：岑學堂（副院長）副組長：班 林（醫務科科長、信息系統管理員）李 科（臨床科室主任）成 員：王曉娜（掛號、收3、費人員）黃 鈴（信息系統維護人員）下設醫療保險辦公室，辦公室在醫務科，由岑學堂具體負責。工作職責：1、在分管院長的領導下，認真貫徹執行和積極宣傳醫保政策和法規。2、根據醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度，按新政策要求，隨時調整相關規定。3、認真核對參保人員信息，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內補辦相關住院手續。4、檢查臨床各科醫保管理制度的執行情況；結合醫院總量控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。5、掌握和了解醫保病人的入院、出院標準及出院帶藥情況，對醫保病人的轉診、轉院條件進行審核。6、嚴格掌握意外4、傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。7、做好和醫保中心的費用核算。8、熱情服務，周到細致，耐心向醫保病人做好宣傳解釋。9、遵守規章制度和勞動紀律，努力學習，刻苦鉆研業務，掌握核算辦法、核算比例及不予補償及自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；10、完成院領導交辦的其他工作。附件2：醫保信息系統管理小組成員及工作職責為確保醫院醫保信息系統的正常運行，保障醫保工作的順利開展，結合醫院的工作實際，成立醫院醫保信息系統管理小組，負責信息系統的維護，成員名單如下：組 5、長：岑學堂成 員：黃玲下設辦公室于醫務科，由岑學堂具體負責。工作職責：1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上報醫保管理中心。5、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。附件3醫保管理工作制度1、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫6、療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。 2、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。3、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。醫院信息管理人員對醫保相關軟件要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。4、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與區醫保局簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。5、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢7、查、合理用藥、合理治療。6、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。7、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。8、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。9、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。10、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、8、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。11、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。12、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。附件4醫保管理細則為保證廣大參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及醫療衛生事業的發展，根據市縣人社局的有關規定，結合我院實際情況，對相關事宜作如下規定：（一）門診接診醫保病人規定1、醫生接診醫保病人時，必須先檢查“9、三證”，對人證不符的患者，不能開醫保檢查單及處方，同時應扣留其醫療保險證并及時通知醫院醫保辦，并由院醫保辦及時通知區醫保局，否則，所發生的費用由開單醫生賠付。2、在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發生的費用由開單醫生賠付。（如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷）。3、與生育有關的醫療不屬醫保范圍。如妊娠試驗、透環、上環、取環、人流、胎兒超、早孕反應、不孕癥、接生嬰兒費等，不能用醫保處方。否則，所發生的費用由醫生賠付。4、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫保范圍，不能用醫保處方。否則，所發生的費用由醫生賠付。10、5、各輔助檢查科室和各門診治療科室，對醫保檢查和治療病人，必須驗證醫保證，出現違規檢查和治療者，所發生的費用，皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫生各賠付50%。（二）住院部接診醫保病人規定1、嚴格掌握收住院標準，杜絕人情住院或非必要和高風險者的收治病人，望大家慎重對待各個參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請病人到醫保辦了解詳細的醫保政策，否則，所發生費用由相關責任人全額承擔。2、收診醫保病人的醫生和護士，一定要檢查病人是否與醫療卡上信息相符。如發生冒名頂替，其住院費用全部由收費室及主管護士承擔。3、經治醫生要嚴格執行醫療護理技術操作常規，執行首診責任制和因病施治的原則，切實做到合理檢查、合11、理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，所有檢查和治療要有醫囑，有記載，有報告。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提供過度醫療服務，所發生的費用經治醫生承擔一半。4、基本醫療保險不予支付的診療項目必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費用，部分支付的診療項目應簽具知情同意書并先辦理審批手續。違規所造成的損失,經治醫生承擔一半。5、醫生要嚴格掌握醫保藥品范圍，盡量使用范圍內藥品（如病情需要用范圍外藥品，應向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費，并請病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結帳時，作自付處理，或開門診現金處方12、，讓患者或家屬自行門診取藥）。如果醫生開具醫保目錄外藥品未征得醫保患者書面簽字同意且目錄外藥品超過總藥品費用的7%，所發生的費用經治醫生承擔一半。6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等），一定要簽具知情同意書并有醫務科科長簽字，否則，作違規處理（平診病人嚴禁使用控制性藥品）。7、醫保患者出院后需繼續治療的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最長不超過15天量（結核病除外）的原則帶藥（針劑不得外帶），否則所發生費用由醫生全額承擔。8、醫保病人入院后三天內未辦理住院審批手續者，若因醫務人員原因導致，所發生的醫療費用由相關責任人全額承擔；因病人原因所致，出院結算時核減相應費用；13、辦理住院審批手續三天之后入院，醫務人員應督促其再次辦理入院審批手續，否則所發生費用收診醫生和收費室各承擔一半。9、各科室要堅持醫保病人住院外出請假制度，每天不能在早8點到11點半治療的醫保病人，經醫務科科長同意，向院醫保辦請假并記載，如外出超過3天，必須結清本次醫藥費，否則，所發生費用經治醫生及主管護士各承擔一半。10、醫務人員應及時為符合臨床治愈標準的醫保病人辦理出院手續，不得故意拖延住院時間；兩次住院之間要間隔十五天以上（15天內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用），嚴禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫保患者家人或親友開搭車藥等違反醫保政策的行為；同時14、，醫護人員要及時配合收費室進行催繳住院款。否則，診療費用作違規處理，由經治醫生及主管護士承擔70%、收費室承擔30%。（特殊情況需立即向醫務科及醫保辦報告）。11、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫保范圍，不得按醫保病人處理。否則，所發生的費用由醫生賠付。12、由于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診（轉院）手續，對符合轉診（轉院）條件的參合患者，如未及時轉診造成參保人員損害的，由相關責任人承擔相應責任，不得將有能力診治的病人轉出，否則，轉出后醫保局核減的醫療費用由經管醫生承擔。13、住院病人要15、實行大額醫療費用預警報告制度，對單次住院發生費用5000元以上或住院時間1個月以上的要及時向醫務科及醫保辦報告。14、參保人員在醫院就診發生醫療事故時，相關責任人應自事故發生之時起2小時內通知醫院醫保辦，醫保辦在24小時內通知區醫保局。15、住院終結時，醫務人員要督促患者到收費室辦理結算手續（具體結算方法由醫保經辦人員按醫保局規定執行），否則，病人所欠費用由經管醫生承擔一半。附件5履行醫保協議具體措施根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合醫院實際，特制定醫院履行醫保協議的具體措施，內容如下： 一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告16、知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。 三、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄。不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并簽字確認。否則，由此造成病人的17、投訴等，由相關責任人負責自行處理。四、嚴格按照處方管理辦法有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過15日量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。 五、嚴格按照病歷管理制度有關規定執行。病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。六、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫18、院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。 七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護參保病人利益。嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范，合理檢查、合理治療、合理用藥，防止服務過度或者服務不足。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。 九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士19、長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。 十、做好醫院醫保信息系統管理。醫院信息管理人員對醫保相關軟件要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。十一、做好醫保政策的宣傳和培訓。在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；醫護人員向患者發放醫保住院須知進行宣傳；全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關20、政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織培訓。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。附件6參保患者知情同意制度為規范參保人員就醫服務管理，提高醫療保險服務質量，保障參保人的知情權益，特制定本制度。1、在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2、在為參保人提供醫療服務的過程中，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，應盡可能使用醫療保險支付范圍內的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。3、嚴格履行告知義務，主管醫生21、在為參保人提供醫療保險支付范圍外的醫療服務，包括自費藥品、診療項目、醫用材料時，應征得參保人或其家屬同意，并要求其簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫用材料，事后必須補辦告知簽字手續。4、嚴格實行公示制度，公示項目內容包括醫療保險報銷比例、報銷流程等政策規定，醫療保險藥品目錄、藥品價格、常用診療項目收費標準。5、住院期間提供每日醫療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。6、出院結算后應向參保患者提供詳細的報銷單，包括患者的基本信息、總費用、可報金額及報銷金額。附件7處方、病歷審核制度1、醫保辦定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。22、 2、每月對醫療保險處方進行抽查，按處方管理辦法進行管理。3、病人出院，醫保工作人員進行草算或直算時要同時審核住院病歷；4、審核病歷登記的常規性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據、醫囑簽名、護理記錄時間等全不全；5、審核病程記錄的延續性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉歸變化特點，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復檢查，有無不合理收費重復記費等；6、審核病程、醫囑、清單的一致性。不能出現用藥無醫囑，檢查無記錄等現象；7、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。附件8醫保違規行為內部處理制度為健全和完善基本醫療保險制度，切實規23、范醫療行為、就醫行為和管理行為，維護醫療保險政策的嚴肅性，避免醫保基金的損失，特制定本處理制度。本機構的所有工作人員有下列行為的，追究具體經辦人員和其他責任人的相關責任：1、 醫療掛號、診治、記帳不核驗患者醫療保險卡，將非參保人員的醫療費、非基本醫療保險基金支付范圍的費用，通過非法手段列入基本醫療保險基金支付范圍支付的；2、 違反基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準范圍規定，或將應當由個人自理、自負的醫療費用列入基本醫療保險基金支付的；3、 不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫謀私，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的；4、 將不符合住院條件的參保人員收住入院，或24、偽造病歷掛名住院，或故意延長病人住院時間的；5、 擅自提高收費標準，自立收費項目和分解收費，重復收費，不執行國家價格規定的；6、 病歷記載不清楚、不完整、與發生費用不相符的；7、 其他違反基本醫療保險有關規定的行為；8、 任何個人挪用醫療保險基金的，應追回被挪用的醫療保險基金；沒收違法所得，并入醫療保險基金，并對直接責任人員給予行政處分；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。附件9醫保工作定期總結分析制度為進一步提高我院醫療保險管理水平，及時了解醫保服務質量、預算、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執行。1、醫院醫保辦公室于每季度結束前，對本季25、度醫保工作情況進行詳細的總結，重點分析醫院本季度醫保工作中存在的問題，今后應采取的措施，指出下一季度醫保工作重點。2、醫院醫保管理小組在組長的領導下，每季度召開一次小組會議，對本院醫保工作進行總結，重點分析本院本季度醫保工作存在的問題，今后應采取的措施，部署研究下一季度的工作重點。3、分管醫保工作的院領導每季末對醫保工作存在的問題進行匯總、分析，并與上季進行比較，指出本院及各科室應改進的工作重點。4、分管醫保工作的院領導匯報本季醫保工作情況，分析、部署下一季度醫保工作重點，轉達醫保中心的會議、文件精神。5、醫院醫保辦公室做好記錄和監督、考核工作。附件10醫保工作信息反饋制度為及時反饋醫保工作過26、程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1.醫保管理中心的信息，如會議、文件等；2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3.醫院醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4.向科室發布的醫保信息：醫保各項量化指標、數據、藥占比、超指標定額等；各種醫保有關文件、政策、通知等。5.醫保中心的各種聯系、溝通。二、醫院醫保管理辦公室要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、分管醫院醫保管理的院領導指定專人負責定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的27、處理，要及時與醫保管理中心聯系、商議。四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，并做好醫保參保者意見的登記、處理。五、醫保辦公室要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。六、對醫保管理中心的要求，要盡力配合。附件11醫保信息系統管理制度1、醫保信息系統由院網絡中心統一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。2、網絡中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的操作培訓。3、 系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫28、保設施，訪問醫保信息系統或本機數據庫。4、 網絡中心由專人負責對醫保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進行日常備份。5、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。6、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。7、醫保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。8、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助解決。附件12醫保政策宣傳及培訓制度為嚴格執行有關社會醫療保險政策法規，規范29、醫院社會醫療保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務管理質量，根據醫保定點醫療機構醫療服務協議書的要求，結合醫院實際情況，特制定醫保政策宣傳及培訓制度。（一）醫保政策宣傳制度1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。 2、在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；3、醫護人員向患者發放醫保住院須知進行宣傳。（二）醫保政策培訓制度1、對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，應及時組織醫院有關人員學習培訓。2、對醫院新進員工進行崗前培訓，經考核合格后，新進員工方可接診醫保患者。3、參加上級醫保部門組織的各種培訓活動。附件13醫保病人就診流程（一30、）門診1、病人持有效證件（醫保卡）前往定點醫療機構門診；2、醫保工作人員（掛號收費人員）查驗證件后掛號；3、醫生診療，開具處方；4、收費室劃價，刷卡；5、藥房審核用藥是否正確、經濟、合理；6、藥房發藥，指導病人用藥。（二）住院1、病人持有效證件（醫保卡、身份證）前往定點醫療機構；2、醫保工作人員（掛號收費人員）查驗證件后掛號；3、醫生診療，符合入院條件開具入院證；4、醫保工作人員（掛號收費人員）審核醫保患者相關證件及入院證，符合入院標準者蓋章同意，辦理入院手續；5、患者入院接受診療，醫保工作人員日常監督；6、急危重癥病人可先入院，兩日內補齊相關手續；7、患者出院，攜相關材料前往收費室辦理相關手續。