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1、醫院行政工作各項管理規章制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 行政管理目錄 一、院長深入科室制度二、會議制度三、請示報告制度四、院總值班制度五、醫院各種標示管理制度六、醫院前臺工作制度七、入、出院工作制度八、醫院職工培訓制度九、社會監督制度十、投訴處理管理制度行政管理制度一、院長深入科室制度1.經常深入科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，總結推廣先進經驗。征求科室對醫院管理工作的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。2. 深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。參2、加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。3. 領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作，至少每季度一次，討論在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見與措施，并有反饋記錄文件，形成良好的醫院安全文化氛圍。4. 每年至少召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。二、會議制度1. 院務會：由院長主持，院級領導、各科負責人和有關人員參加。每二周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。2. 院周會：由3、正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。3. 科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。4. 科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。5. 科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。6. 護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每二周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。7. 門診例會：由醫務4、科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。8. 晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。9. 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。10. 醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在5、的缺陷，提出整改與協調的意見與措施三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：1. 嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；2. 凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；3. 緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；4. 發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；6. 購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時；7. 增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；8. 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任6、務時；9. 發現可疑的人或者事情，預見可能發生的不安全隱患。10. 上級、領導來院檢查，兄弟單位來院訪問、交流。四、院總值班制度1. 院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項。負責夜間各工作室安全狀況的檢查、掌握夜間各崗位工作人員的工作情況。2. 總值班應掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監護情況，協調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據規定做出決定，做好記錄，交班時報醫療管理部門和業務副院長。3. 醫院總值班有管理夜班人員的的職責與權限，應做好值7、班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。五、醫院各種標示管理制度1. 醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識和路標，并責成專人負責管理。2. 所用標識，要規范統一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛生系統通用標示按衛生部統一規定制作。3. 醫院內部標示設立部位，要根據醫院環境，統一規劃，不準隨意亂設。4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統一規范，不用繁體字。5. 院內已經陳舊的標識，應及時修整更換，已經過時的標示應及時清除。6. 所有標示的語言文字應符合國家語言文字規范的規定要求。7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習8、人員與本院工作人員應有區別。8. 要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。六、醫院前臺工作制度1前臺工作人員應熟悉：1.1醫院各科室的設置、布局，設備配置及性能，專業人員的技術水平及專業特長，執業時間和地點。1.2國家的有關法律、法規，醫院的規章制度。1.3醫院的各項便民措施，當前開展的優惠活動，并能合理的推薦。1.4醫院所處的地理環境及周邊的公共交通狀況。1.5公司的基本業務和產品信息。2模范的遵守員工手冊服務標準中員工在醫療服務中的基本要求。3.根據天氣情況及時開關大廳里的LED宣傳屏、采光燈、空調。4. 要熱情為病人服務。對老年和行動不便的病人提供攙扶幫助。分診后的病人要送到診9、室。5.做好病人信息的登記和統計工作。七、入、出院工作制度1. 出入院病員統一由住院處辦理手續。根據病情，按照疾病收入住院治療的標準和程序，由具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來決定是否住院，合理收住病員。病員住院應登記其聯系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛生處理。助理醫師要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度，并協助辦理有關入院手續。2. 醫師在實踐中要依據醫院現有醫療資源能夠承受的程度來決定，是收入住院還是應轉往上級醫院診療。病員憑醫師開具的住院證、門急診病歷、公費醫療證、醫療保險證、農合證、身份證到住院處辦理手續，自費者按規定預交住院費，住院10、處再通知病區。危重病員可先住院后補辦手續。3.每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，包含有明確的住院日期、入院時的病人身體狀態，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。醫院有預約手術的患者優先收住的具體規定及辦法。4. 危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。5. 患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應依結帳單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。6. 醫師、護士有責任根據病情為出11、院病人給予必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。7. 病員辦理出院手續，由病區護士將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區辦理出院手續。每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。8.由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。9. 病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或12、其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續，方可離院。經主治醫師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。八、醫院職工培訓制度（一）崗前教育制度1. 醫院對每位新到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于24小時。2. 上崗前職業教育主要內容：法規與理念教育；醫療衛生事業的方針政策教育；醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。3. 崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新13、上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。（二）在職職工規范化培訓制度1. 根據國家繼續醫學教育的有關規定，醫院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規訓練。2. 醫院對在職職工繼續教育工作，應設專人管理，在業務院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。3. 醫院和科室應制訂出在職職工繼續教育規范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。4. 對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業理論、實踐能力。醫院定期檢查培訓計劃執行14、情況。九、社會監督制度1、醫院內設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。2、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。3、向病人發放“征求意見卡”，進行滿意度調查；住院病人出院時填寫滿意度調查表。4、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。十、投訴處理管理制度1. 醫院醫務科負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程。3. 通常一般問題應在現場解決，需調查的投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴15、者告知。4. 對投訴問題處理及整改意見的落實情況，應及時向科室反饋。5. 醫院應對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發生。6. 建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。病歷管理制度1. 醫院應加強病歷管理，嚴格遵循醫療機構管理條例和醫療事故處理條例、醫療機構病歷管理規定等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2. 醫院必須設置兼職人員，負責全院病案的收集、整理和保管工作。至少對醫療、工傷、保險、新農合、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。3.16、 對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4. 醫院要求醫師按照病歷書寫基本規范的規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。5. 病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。6. 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的17、病歷，借閱病案要辦理借閱手續，經院長批準，按期歸還。借用病歷應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一律不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史。7. 建立病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、醫療機構病歷管理規定等法規的規定。8. 本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。9. 住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照統計法予以保密。