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1、醫院風險評估控制處理管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院風險評估和控制管理制度為預防和減少社會矛盾，規范醫院風險評估和控制管理工作，維護正常的醫院工作秩序，結合醫院實際，制定本制度。一、醫院風險評估和控制管理內涵（一）概述1.醫院風險是指所有可能影響醫院目標實現的事項。2.醫院風險評估和控制管理是醫院通過風險組織建設、風險識別、風險評估、風險控制、風險處理等一系列活動來發現、了解、處理風險，促成醫院減少失敗、降低不確定事項、實現目標的一種方式。它是由一個不同部門不同層次人員共同參與的過程。醫院風險評估和控制2、管理，是指在我院工作范圍內與社會群眾、廣大患者和醫院職工切身利益密切相關的重大決策、重要改革措施、重大工程建設項目，以及與社會公共秩序相關的重大活動等重大事項在制定出臺、組織實施或審批審核前，對可能影響社會穩定的因素開展系統的調查，科學的預測、分析和評估，制定風險應對策略和預案。這是醫院風險評估和控制管理的最重要的工作。二、醫院風險評估和控制管理堅持的原則風險評估和控制管理工作要堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，堅持穩定是硬任務，建立健全醫院風險化解制度，準確預測、提示、規避和化解風險，防止和克服因決策、政策、項目、改革、醫患糾紛等引發不穩定隱患，實現由被動3、保穩定向主動創穩定的轉變。三、建立醫院風險評估和控制管理制度醫院風險評估和控制管理制度應包括風險評估和控制管理的組織架構、組織人員、制度設計（修訂）流程及方法、評估流程和處置方法及措施、控制管理制度及職責等內容。（一）統一領導、分級負責醫院風險評估和控制管理實行統一領導、分級負責制度。醫院建立風險評估和控制管理委員會。委員會分三級機構組成，一級管理機構為領導小組，二級管理機構為專業組，三級管理機構在二級機構下根據工作職能由若干部門構成。1.領導小組：由院長任組長，分管院領導任副組長，相關職能部門負責人任成員；負責醫院風險評估和控制管理整體組織的建立，并督促落實。領導小組下設辦公室，具體負責風險4、評估和控制管理的綜合協調、組織工作的落實。辦公室設在社會治安綜合治理辦公室。2.專業組：根據分管領導分工各負其責，由各分管院領導任組長，相關職能部門負責人為成員，分別成立醫療管理、護理管理、行政后勤管理、經濟管理、黨群工團及服務管理等5個專業組，負責所屬專業組范圍內的風險評估和控制管理。3.工作小組：在二級管理機構下，由分管領導牽頭，由主辦部門負責人任組長，協同部門及相關工作人員任成員，根據實際工作需要成立具體的工作小組。如成立醫療管理專業組下設醫療質量管理、醫保管理、醫療缺陷管理、感染管理、外科管理、內科管理、醫技管理工作小組；黨群工團及服務管理專業組下設醫德醫風管理、星級服務管理、黨務管理5、工會管理等。根據風險的涉及范圍，可分別由一級、二級或三級機構負責完成，一般多鼓勵由三級工作小組開展活動，解決身邊現場的風險問題。（二）建立醫院風險評估和控制管理制度、崗位職責醫院風險評估和控制管理制度體系具體應對風險評估和控制管理的組織架構及職能、組織人員及職責權利與義務、風險評估和控制管理體系設計、風險評估和控制管理考核評價、風險數據庫建立、風險識別、風險評估、風險控制、風險評估和控制管理培訓、風險文化建設、風險評估和控制管理監督、風險評估和控制管理報告等處出詳細的規定。因此，對醫院風險評估和控制管理制度體系的建設，由各專業組及工作小組負責本工作組風險評估和控制管理制度的擬報工作；由領導小6、組辦公室牽頭，負責制度建立的綜合協調、修訂完善工作；領導小組負責對制度的審議工作。四、建立醫院風險識別、評估體系及風險數據庫體系識別、評估醫院潛在的各項風險，并建立風險數據庫，這是醫院推行風險評估和控制管理的關鍵。醫院風險識別的目標是要做到識別醫院每一部門、每一崗位、每一業務、每一事項、每一流程可能存在的重大風險。因此，需要全院各部門按照部門工作取能權限、工作事項范圍、業務工作流程、崗位職責同步進行，并最終交叉匯總形成風險數據庫。（一）風險識別風險識別可由管理工作小組采用頭腦風暴法將醫院目前所存在的風險逐一列出，也可按照業務流程圖組織架構逐一清理風險。按風險評估和控制管理的規范，通過業務流程圖7、清理是最常用也是最有效的，其具體的工作流程如下：1.按每一部門、科室、班組、崗位、業務事項，將醫院所有業務工作按流程進行分類并編號，建立醫院全部業務流程圖編碼目錄。2.對業務流程圖目錄進行多層次的組織、拆分，以檢驗其流程劃分的恰當性，并對全部業務流程圖目錄進行調整和修訂完善。3.按每一業務流程中的節點進行風險分析，盡可能尋找出每一業務工作中可能涉及的風險事項。4.按每一業務流程建立風險文檔，并對各風險發生的原因、可能生、影響程度、可能的結果和后果、風險控制措施進行記錄和描述，即建立風險說明書（可按照崗位說明書格式擬定），經專業組審核后，統一交領導小組辦公室匯總，最后提交領導小組審議。（二）風險8、評估風險評估包括事前評估、事中評估、事后評估。1.事前評估：在進行風險識別時，要做好對風險發生的可能性、發生的前提、發生的后果程度等進行分析和評估。此項評估要作為風險說明書的構成要素一并納入。2.事中評估：在風險發生時，首先就需要對風險產生的原因、可能帶來的影響進行預估，并啟動風險評估和控制管理，將風險納入處理渠道，進行早期干預；在深入了解風險發生的根源、執行干預的具體效果后，評估如何對風險采取承擔、轉移、轉換、對沖、補償、控制等多種方式進行處理，力爭把不良影響降到最低。3.事后評估：風險處理完畢后，由工作小組對風險發生、處理全過程進行分析，以規避此類風險的再次發生。風險評估的一般流程：定義流9、程、目標風險；確定風險評估報告基礎；識別風險；確定每一風險形成原因及后果；確定每一風險的影響程度；確定風險發生的可能性；確定風險級別；確定風險處置策略及策略的有效性；修訂風險評估各要素；最后形成風險評估報告。領導小組可通過綜合安全檢查表法(SCL)、LEC評價法來建立風險評估量表（如下），以此來對風險進行評估分級。如根據風險發生的后果按無關重要、較小、中等、較大及空難性順序來定性量度（按1至5級）；根據風險發生的可能性按幾乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕見的順序來定性量化（按5至1級）。分別將橫向和縱向等級相乘，乘積表示風險的大小。注：可在此表基礎上再綜合風險發生的頻繁度。 風險后果風險可能10、無關重要1較小2中等3較大4空難5幾乎可能5510152025很可能448121620可能33691215不太可能2246810罕見112345五、風險的控制處理風險的控制處理包括鑒定處理風險的各種選擇范圍，對這些選擇進行評估，制定風險控制處理的具體計劃措施并加以實施。（一）風險的控制處理過程可選擇的模式不繼續進行可能產生風險的活動；降低發生的可能性；減小后果；風險轉移；保留風險。選擇最適合的實施方法，使其成本需要與所得到的利益相稱。如果風險程度很高，但此風險可能得到相當大的機會（如新技術、新業務的開展），此時需要根據對風險處理的成本和糾正風險潛在后果的成本，相對此情況可通過增加對風險損失的提11、前告知、嚴謹的科學態度、嚴格的工作流程，來減少風險及風險到來時的損失。例如在高危患者手術及新技術應用時，為了治愈病人及衛生事業的發展均采取接受風險方法來處理；在考慮其風險的大小及可能原因后，可采取嚴格的操作流程，由高水平富有經驗的專家來實施，以減少風險發生的可能性；并在事先實施會診簽字、知情同意簽字等，一方面讓患者了解發生風險的可能性、達到理解支持及轉移風險，另一方面進一步加強實施者的責任感，準確預見可能發生風險的情況，以分解轉移風險，使風險降到最低。（二）風險的實時監控處置充分發揮風險工作小組的作用，適時了解掌握風險發生時的實際情況，隨時掌控風險發生的進程，適時發布處置命令，以化解風險或減少12、風險可能帶來的不良后果。六、風險評估和控制管理的持續改進（一）修訂完善通過對風險評估和控制管理實際效果進行評估，對達到控制效果、減少或降低風險后果的辦法、措施，予以保留；對未達到控制效果的，總結產生的問題所在及形成原因，每年進行修訂完善。（二）考核獎懲對風險事后評估的情況納入考核獎懲或績效考核，及時予以兌現（具體細化納入獎懲體系統一管理）。（三）標準固化對經過實際運行，較為成熟的管理制度、工作措施納入醫院管理標準的工作手冊，規范為管理辦法、工作指南，使風險處理納入規范化、標準化處置程序。七、相關工作要求加強工作協調，建立工作機制。（一）整體聯動，協調配合。各部門、科室要牢固樹立風險防范的工作觀13、念，相互配合、相互協調，建立整體分析、評估、處置、改進的風險評估和控制管理工作格局。（二）信息預警超前，做好苗頭問題及早發現。實現信息預警工作制度化、經常化；領導小組辦公室、相關工作組、工作小組及部門要注意收集整理風險信息資料，供領導決策參考，切實做到隨時掌握情況、隨時報送信息、隨時解決問題。（三）將風險評估和控制管理工作納入綜治季度工作會議，實行信息預警工作制度化，定排查風險，建立工作臺賬、目錄。做到每月必須排查突出性矛盾和普遍性問題。（四）嚴格考核，嚴明獎懲。加大對風險評估和控制管理制度執行情況的督促檢查力度，確保工作順利開展。領導小組辦公室將風險評估和控制管理工作納入綜治目標管理內容，對不認真履行職責釀成重大風險問題的，實行責任追究制，促進風險評估和控制管理工作取得實效。（五）抓住風險評估和控制管理關鍵，強化社會穩定風險控制。始終將影響社會穩定的風險因素作為管理的重點，努力維護社會穩定，將可能引起社會穩定的風險控制在萌芽狀態。