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1、衛(wèi)生院住院病歷等醫(yī)療文書質量控制獎懲制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫(yī)療文書質量控制實施方案為了進一步落實醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質量，完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質量和終末質量控制措施，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。一、組織領導：醫(yī)院成立醫(yī)療文書質量控制領導小組，負責對全院醫(yī)療文書書寫的質量進行檢查，提出整改意見及獎懲措施，監(jiān)督整改落實情況。組 長：* 負責對全院醫(yī)療文書質量進行監(jiān)督落實。副組長：* 負責對住院病歷、住院護理文書、醫(yī)囑、申請單進行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見* 負責對門診病歷2、門診處方、門診護理文書、各種門診知情同意記錄、溝通記錄等進行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見成 員：* 負責整理記錄醫(yī)療文書檢查中存在的問題，協(xié)助檢查門診相關醫(yī)療文書。* 對門診醫(yī)療文書負責，協(xié)助對住院病歷、醫(yī)囑的檢查，并對門診醫(yī)療文書中存在的問題進行督促整改。* 協(xié)助對住院病歷中護理文書進行檢查。* 對住院病歷質量負責，協(xié)助對門診醫(yī)療文書的檢查，并對住院病歷中存在的問題進行督促整改。* 對住院病歷中護理文書書寫質量負責，協(xié)助對門診護理文書的檢查。二、檢查方法由醫(yī)療文書質量控制領導小組采用不定期抽查的方式對各自職責范圍內的相關醫(yī)療文書書寫情況進行檢查，每月匯總，月底進行獎懲。三、實施細則3、1、住院病歷 第一條、住院病歷必須按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、病歷質量評分標準和我院的病歷質量控制評分表認真書寫，病歷質量考評滿分100分。終末病歷90為甲級病歷，75分而90為乙級病歷， 運行病歷75為甲級病歷，60分而75為乙級病歷60為丙級病歷，所書寫病歷一律要求甲級病歷率達到100%。（1）凡評定為丙級病歷者每份病歷扣除責任人工資500元。（2）凡評定為乙級病歷者每份病歷扣除責任人工資300元。（3）住院病人出院后3天，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責任人每份50元；遺失病歷的扣發(fā)1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內未交或遺失的，按責任性醫(yī)療爭議（事故）處理。第二條、住院志應當于患4、者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成，未按規(guī)定時間完成者扣當事人每份100元。 第三條、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，未按規(guī)定完成扣責任人每份100元。第四條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的時限認真及時書寫，未按規(guī)定時間書寫的，漏記一次扣當事人100元，上不封頂。第五條、住院病歷中必須體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，主任或副主任醫(yī)師（或副院長）查房應72小時內查看患者并對患者的診斷、5、治療、處理提出指導意見，并審核簽字，未按要求完成扣責任人每份100元。第六條、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的、滴速；一處扣責任人100元。有涂改的一處扣責任人100元。第七條、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。未按要求完成扣當事人每次50元。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容包括轉出或轉入日期，轉入、轉出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過6、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。第八條、住院1月要有階段小結，階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。第九條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人每份100元。第十7、條、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。急會診申請應由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請，未按要求完成扣當事人每份100元。 第十一條、術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。未按要求完成扣當事人每份100元。第十二條、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出8、現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。未按要求完成扣當事人每份100元。第十三條、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。未按要求完成的扣責任人每份50元。第十四條、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。未按要求完成扣當事人每份100元。第十五條、手術安全核查記錄及手術風險評估是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病9、人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣責任人每人每份100元。手術或輸血病人未進行感染性疾病篩查的扣責任人每份100元。第十六條、術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣責任人每份100元。第十七條、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。未按要求完成扣責任人100元。第十八條、出院小結是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小10、時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。第十九條、死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成，可能發(fā)生糾紛的6小時內完成，內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣責任人100元。第二十條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或副院長主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務11、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。第二十一條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人每份1000元。手術（有創(chuàng)操作、特殊治療等）同意書是手術者在手術（有創(chuàng)操作、特殊治療等）術前向患者或親屬告知的術中、術后的手術治療風險，患者及家屬同意并簽字的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人每份1000元。第二十二條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書，同時應填報輸血不良反應回執(zhí)單。未按要求完成扣當事人100元。（多次輸血12、每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字，同時需要有輸血申請表）第二十三條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人100元。第二十四條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人100元。醫(yī)患溝通3天內未進行醫(yī)患溝通的（患者無簽名視為未溝通），或住院溝通少于2次的，每次扣責任人100元。第二十五條、住院病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病13、歷者，扣開具住院證醫(yī)師100元。第二十六條、住院證上項目要填全，字跡要清晰，病名要寫全，住址要填到村組。未按要求完成扣開具住院證醫(yī)師100元。2、護理文書第二十七條：護理病歷應按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理病歷考核標準，及時完整書寫，護理病歷質量考評滿分100分。95為合格，85為基本合格，85為不合格。要求合格文書率100%。（1）凡評定為基本合格者每份病歷扣除責任人工資200元。（2）凡評定為不合格者每份病歷扣除責任人工資500元。（3）護理病歷應當班及時完成，1份完成不及時扣除責任人每份50元；遺失病歷的扣發(fā)1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內未交或遺失的，按責任性14、醫(yī)療爭議（事故）處理。第二十八條、執(zhí)行醫(yī)囑應簽全名，具體到分鐘，字跡清晰可辯，否則每處扣責任人100元。第二十九條、凡病歷內容前后矛盾，或前后不符，涂改、按不合格病歷處理。3、門診處方、病歷第三十條、門診處方、病歷書寫應按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病歷考核標準積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方考核標準，及時完整書寫，要求門診病歷質量考評95，門診處方質量考評達到100分，否則扣除責任人每份100元。4、申請單、報告單第三十一條、開具各種申請單應項目齊全、字跡清晰可辨，病史描述簡明扼要，表述清楚，檢查目的、部位明確。一處不合格扣除責任人50元。第三十二條、報告單一般項目、部位應與申請單一致，15、內容表述清楚，使用專用術語。嚴禁出現(xiàn)姓名、年齡、部位等錯誤，否則扣除責任人每份100元。5、其他第三十三條、醫(yī)療文書中嚴禁出現(xiàn)錯別字，每出現(xiàn)1個錯別字扣責任人50元。第三十四條、凡醫(yī)療文書（病歷）內容前后矛盾，或前后不符、涂改、一律視為丙級病歷。第三十五條、病歷語句不暢，標點符號錯誤，字體大小不一，每份扣責任人50元。第三十六條、嚴禁無證人員單獨簽署醫(yī)療文書或簽署醫(yī)療文書后帶教老師不冠簽。否則扣除帶教老師每次200元，學習人員100元。6、獎則：第三十七條、獎則：每月評選優(yōu)秀文書書寫優(yōu)秀獎季度具體為：1、住院病歷書寫質量優(yōu)秀個人： 500元2、門診病歷書寫質量優(yōu)秀個人： 300元3、護理病歷書寫優(yōu)秀個人： 300元第三十八條、制度從宣布之日起執(zhí)行，其他未盡事宜，參照積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理方案執(zhí)行，最終解釋權歸院委會。