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1、醫院重點環節護理管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 重點環節護理管理制度一重點環節包括以下內容：1重點環節：病人交接、病人信息的正確標識、藥品管理、圍手術期、病人管道管理、壓瘡預防、病人跌倒、有創護理操作、醫護銜接。2重點時段：晚班、夜班、連班、節假日、工作繁忙時。3重點病人：穎難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。4重點員工：護理骨干、新護士、進修護士、實習護士、近期遭遇生活事件的護士。二、落實組織管理 護士長應組織有關人員加強重點時段的交接班管理和人員管理，2、根據病房的具體情況，科學合理安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接要有明確具體的要求，并在排班中體現。三、落實制度 嚴格執行各項醫療護理制度、護理操作規程。四、落實措施 病房針對重點環節，結合本病房的工作特點，提出并落實具體有效的護理管理措施，保證病人的護理安全。五、落實人力 根據護士的能力和經驗，有針對性地安排重點病人的護理工作，及時檢查和評價護理效果，加強對重點病人的交接、查對和病情觀察，并體現在護理記錄中。六、控制重點員工 工作職責有明確具體的要求，并安排專人管理。護理重點環節管理內容一、危重患者管理制度1危重患者的特點是病情重而復雜，變化快，隨時都有發生生命危險的可能，因此對危重患3、者必須給予嚴密、全面的觀察，及時分析、評估病情變化的治療護理的效果，提供有效護理。2危重患者初診或病情變化時，如醫師未到場，接診護士應做到初步搶救處理，如吸氧、開辟靜脈通道等，待醫師趕到后密切配合搶救，執行口頭醫囑必須復述無誤注意觀察病情，觀察特殊治療和特殊用藥用的反應及效果，每1-2小時巡視1次注意觀察病情，觀察特殊治療和特殊用藥后的反應及效果，每1-2小時巡視1次后方可執行，并保留所有安瓿，經兩人核對后方可棄之，事后督促醫生及時、據實補記醫囑，并簽署全名。3危重護理記錄應正確、準時、清晰，記錄患者病情、用藥、特殊治療及檢查的時間、出入量等，時間記錄至分鐘，并簽署全名。4認真做好基礎護理，如4、眼、口、皮膚、大小便及呼吸道的護理，防止并發癥的發生。5做好各種導管護理，當患者身上導管較多時，各導管標識應明確、醒目、清潔、銜接正確、牢固，避免誤用，觀察各種引流液的色、質、量并準確記錄，保持通暢。6及時正確采集各種血、尿、便、痰、引流液等標本，及時送檢。7嚴密觀察和記錄患者病情及生命體征的變化，掌握患者主要治療、護理及潛在并發癥的風險做好預防性護理。8對意識喪失、譫妄、躁動的患者要注意保護其安全，酌情使用保護具，防止意外發生（使用保護具必須告知）。9各項操作應嚴格執行操作規程，注意安全，必要時兩人配合進行，嚴防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、撞傷、墜床等情況發生。10加強與患者家屬的溝通交流，增強5、了解、支持，對創傷性檢查和護理操作必須取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，維護患者隱私和自主權。11護理中遇到疑難問題，護士長應及時組織討論，酌情申請院內護理會診，解決護理難題。12因病情需要轉院、轉科、手術時，須嚴格執行轉交接制度。二、危重患者交接班制度1值班護士應嚴格遵照執行交接班制度。2危重病人必須進行床頭交接班并做好口頭書面交接。3危重病人必須認真交接病情（包括神志、瞳孔、生命體征、皮膚壓瘡）、治療、護理措施、護理記錄等。4交接班護士必須做到交不清不接，接不清不交。5危重病人轉科必須有醫囑及病人家屬簽署轉科同意書方可轉科，必須有專人護送。6對實施保護性約束病人，交接起止時間、約束部位6、局部皮膚及血液循環情況。7各種引流管通暢情況、傷口有無滲血、滲液、顏色，引流袋（瓶）更換時間等。8護士長必須檢查危重病人交接班情況。9病房護士長對本病房的危重、特殊病人進行訪視，必須時上報護理部，實行三級訪視，并對危重病人進行護理指導，有記錄。三、病房藥品安全管理制度1藥品分類藥品種類：內服藥、注射藥、外用藥管理分類：貴重藥、搶救藥、毒麻藥2藥品分類管理貴重藥：設有用藥登記本，護士發給病人后由病人簽名。搶救藥：設有專用清點本，每班清點有簽名，護士長每周檢查簽名。搶救病人完畢后及時補充。要經常檢查，嚴禁有過期藥品。毒麻藥：設專人、專柜、專鎖，并清點登記，每班交接并有兩人簽名。遵醫囑給病人使用，7、用后有登記，并保留空安瓿，專人持醫生處方及空安瓿到藥房請假。3藥物領取方法病人用藥由醫生開具處方，并進行登記。口服藥：從病房取回后，由藥班護士擺藥，嚴格執行三查七對。4發藥及用藥按醫囑規定時間發藥，提前或推后不得超過30分鐘，以免影響藥效。用藥時嚴格執行三查七對，準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間，認真核對病人姓名、床號、藥物名稱，必要時讓病人自己說出名字。口服藥做到發藥到口，及時收回空藥瓶。用藥后應觀察藥效和不良反應，如有過敏、中毒等么應，立即停用，并報告醫生，做好記錄、封存及保存樣品準備檢驗等。做好用藥知識的健康教育。病人應知道使用的藥物名稱，作用及注意事項，掌握正確的用藥方法。5病房藥品8、的使用及保管藥柜隨時保持清潔整齊。內用與外用藥品分開放置，靜脈與肌注藥分開放置。并按有效時限的先后有計劃使用，定期檢查，防止過期和浪費。口服藥存放于原裝藥瓶。靜脈用藥現配現有。皮試液配制后注明日期、時期，限2小時內使用。溶媒使用要注明開啟日期、時間，限24小時內使用。胰島素、肝素、疫苗、干擾素等放置冰箱內保存，定期檢查，避免過期。易被光線破壞的藥物應避光保存，如維生素C、氨茶堿、硝普鈉、腎上腺素等。搶救藥放在搶救車內，每日清點有簽名，用后補齊，便于急救時使用。易燃、易爆的藥品放置陰涼處，遠離明火，如過氧乙酸、乙醇、甲醇等。6毒麻藥管理補充細則病房毒麻藥品只能供住院病人按醫囑使用，其他護士不得私9、自取用、借用。設專柜存放、專人管理、嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷字簽全名。見醫生開醫囑及專用處方后，方可給該病人使用，使用后留下空安瓿。設毒麻藥使用登記本，注明病人姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期及時間，護士用正楷字簽名。定期檢查藥物有效期，避免過期。四、危重、老年、小兒、肥胖等病人發生意外事件防范管理制度1執行“首護”負責制，護士對病人的入院介紹要詳細，對危重、意識不清、老年、小兒等病人一定要詳細向家屬交待病情及注意事項以防發生意外，并請陪護家屬以簽字為據。2如家屬不陪伴，又未請陪護者，醫生應記錄在病程錄上，請家屬簽字，當班護士也應在護理記錄上記錄10、，并請家屬簽字。3每天護士長帶領管床護士、當班護士一起到床旁交接病人病情，并督促、檢查、指導護理工作存在的隱患，以便及時改進。每班必須嚴格執行床旁交接。4防跌倒：幫助病人熟悉環境，加深對床、布局和設施的記憶；地面滑，告知病人走動時，應穿耐滑的鞋子，盡量不穿拖鞋，以防滑倒。護士長隨時檢查房間及走廊地燈是否有損壞，及時修理，保證晚夜間有足夠的采光。告知老年、病情重、有體位性低血壓、服用降壓藥、安眠藥的病人盡量夜間不去廁所，在床旁備好便器。必須下床或上廁所者，一定要陪伴入廁。配餐員發完餐后，即時請保潔工人或護工將地面拖干凈，以免地面沾油漬致病人摔倒。5防墜床：危重、年高、小兒、肥胖病人加護欄，對意識11、不清、嗜睡、煩躁不安、肥胖、身體高大的老年病人加上雙側護欄，并加用椅子防護。6防嗆防噎：食物少而精，軟而易消化，保證足夠營養，進食時，體位要合適，盡量采取坐位或半坐位。吃干食發噎者，進食準備水，每日食物不宜過多。7肥胖、有睡眠綜合癥者，夜間睡眠以側臥為好，平臥時，以防舌后墜引起呼吸暫停，應給予肩部墊枕，保持氣道通暢。8注意給藥安全：發藥時，講解藥物作用、副作用，在給病人服用有過敏反應的藥物時，醫護護士應注意其延遲反應。當靜脈、肌注給藥時，初次給有副作用（過敏反應）藥物時，雖然過敏試驗無反應，靜脈滴注速度也應緩慢，發現病人有不適立即停止用藥，讓病人平臥，同時報告醫生。夜間或睡眠中給口服藥，護士應12、將病人叫醒后再服，以防似醒非醒服藥造成嗆咳，使藥物誤入氣管。9防抓傷：對意識不清的病人，應剪短指甲，去除發夾，移開床頭柜上的水杯等危險物品。五、皮膚壓力傷管理制度1凡新入院病人要作全身皮膚檢查，如發現壓瘡要及時作好詳細記錄向護士長匯報，并交班。記錄的內容包括：壓瘡的部位、范圍、程度及處理措施等，護士長應及時向護理部報告。2病區護士長每天要帶領護士檢查危重病人及癱瘓病人皮膚情況及各種基礎護理落實情況，根據病情制定嚴格的護理措施，如：確定翻身時間，皮膚清潔、營養及預防、治療方案等，必要時設置翻身卡，并保證措施落實。3加強質控檢查：護士長隨時抽查危重病人的基礎護理落實情況。對上報的壓瘡由護理部、護士13、長及皮膚壓力傷管理小組護士及時進行檢查及指導。護理部每季度檢查基礎護理落實情況。4獎懲辦法：新入院病人帶來壓瘡，如接診護士無檢查、無發現、無及時記錄，按一般不良事件處理。由于交接班不清楚而未發現壓瘡，由接班者負責，按差錯處理。因護理不當導致發生院內壓瘡，護士長應負責，如隱瞞不報，護士長負全責。凡院外帶來三期以上壓瘡，視面積大小，若在本片區治愈者，經皮膚壓力傷護理小組檢查核實后由護理部酌情給予獎勵。六、皮膚壓力傷防范措施、1對危重、年老、消瘦、長期臥床等可能發生壓瘡的病人入院時，要對病人進行仔細檢查，并采取有效預防措施，放置氣墊床或建立定期翻身卡。翻身卡的填寫必須真實、準確。2保持床單位清潔、整14、齊。隨時更換臟床單元。3大手術后，根據病人情況，采取相應的預防措施。4對病情不允許搬動的病人或不可避免的壓瘡應及時告知病人及家屬，可能發生的并發癥（填寫壓易患病人評估表上交護理部）。5對手術時間過長的病人，應采取相應的預防措施，避免壓瘡的發生。6對轉院、轉科或手術時間長的病人，應雙方交接清病人的病情及皮膚情況。7交接班時，必須班班床前交接病人病情及皮膚情況，如病人病情變化隨時評估記錄，并采取相應的預防措施。七、圍手術期護理制度一、手術前護理1協助醫生準確及時地做好病人的全面檢查：如手術前需做血、尿、便常規、出凝血時間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查。2心理護理：評估病人的身心狀況，減輕術前害怕15、緊張、焦慮、恐懼等心理問題，增加病人參與治療和護理的意識，建立面對現實，穩定樂觀的心理狀態，利于機體的康復。3皮膚準備：徹底清潔皮膚，防止切口感染。病人應剪指（趾）甲、洗澡，手術前一日，手術區域按備皮范圍剃去毛發，清潔皮膚。4胃腸道準備：手術前一日服用瀉藥或灌腸，以排出糞便。術前12小時禁食，4-6小時禁水，以防止麻醉或手術過程中因嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。5配血及藥物過敏試驗。6保證休息：術前保證良好的睡眠。7病情觀察：監測生命體征，注意觀察病情變化。8術晨準備：按要求為病人放置胃管，導尿，病人應取下假牙、眼鏡、手表、發卡、耳環、項鏈等飾物。術前半小時給予麻醉前用藥。9手術后用物16、準備：備好麻醉床，術后用物，如：全麻護理盤、氧氣、吸引器、胃腸減壓器、引流袋、監護儀等。二、手術后護理1妥善搬運病人2保證正確體位：全麻術后病人去枕平臥，頭偏向一側；腰麻術后去枕平臥6小時；頸、胸、腹部手術病人麻醉麻醉清醒后可改為半臥位，抬高床頭30-40度；頭部手術病人麻醉清醒后可改為半臥位，抬高床頭15-30度；脊柱手術后病人需臥硬板床；四肢手術后病人應抬高患肢。3病情觀察觀察神志、瞳孔變化；監測生命體征，按一級護理要求測量BP、P、R至平穩。保持呼吸道通暢，防止誤吸。觀察傷口滲血、滲液情況。準確記錄出入量。各種引流管的護理：妥善固定各種引流管，防止脫落、扭曲。保證引流管通暢。觀察引流液的17、顏色、性質及量。4術后并發癥護理：出血：術后應密切觀察病人生命體征及傷口引流情況，及早發現出血征象，及時通知醫生。切口感染：注意床鋪衣物整潔，如有污染及時更換，如術后3-5日病人仍有劇烈疼痛應觀察切口有無感染跡象。嚴密觀察體溫如超過38每4小時測量一次。吻合口漏：表現為術后一周左右突然出現腹產中劇烈疼痛或持續性脹痛，發熱，腹膜刺激征陽性，應保持引流管通暢，保護好引流管周圍皮膚，遵醫囑用藥，爭取最佳療效。肺部并發癥：鼓勵病人進行主動有效的咳嗽訓練，促其排痰，定時翻身叩背，可采用蒸氣吸入或超聲霧化吸入等方法濕化呼吸道。營養支持：術后維持病人的營養需求，促進傷口愈合。禁食期間應及時給予病人靜脈營養支18、持，保證水及電解質平衡。護士應正確配制營養液，遵守配伍禁忌原則，嚴格無菌操作，維持正常的輸液速度，并做好入量記錄。疼痛護理：護士應向病人解釋疼痛的原因及可能維持的時間，做好心理護理，必須時遵醫囑適當給予止痛劑，并觀察止痛效果。八、患者身份識別制度1健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥、輸血、手術、治療等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。2實施者應親自與患者（或家屬）溝通。在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對患者實施正確的操作。3完善關健流程19、的患者識別措施。即在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序及記錄（應包括姓名、性別、年齡、疾病名稱等）。急診科與病房、手術室、ICU之間患者轉送流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序及記錄；手術室（麻醉科）與病房、ICU之間患者轉送流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；產房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度。對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、分娩室、新生兒等科室使用“腕帶20、”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。九、各類導管管理制度1嚴格執行無菌技術操作，防止感染；進行各種管道護理時，動作應輕柔、準確、及時。2保持管道引流通暢，引流管的管腔必須通暢無阻，避免引流管拆疊、扭曲、受壓；防止血凝塊阻塞，可定時擠壓管子，若是負壓引流，應6小時抽吸負壓一次。3防止引流管脫出，應牢固、妥善固定，必要時可采取多方位的固定。4長期引流的管道，應定期更換引流管。5引流的管道周圍敷料應及時更換，保證引流管周圍清潔干燥，以防細菌感染。6對帶管病人加強宣教工作，減少恐懼心理。7如發生脫管，應立即通知醫生，作相應處理。8護士不得擅自拔管，必須根據醫囑，達到拔管21、指征方可拔管。十、各種醫技檢查護理制度1病人病情需要作CT檢查、放射檢查、核磁共振、B超及送人入院時，嚴格執行“首護”負責制，護士對病人做各種檢查要做到心中有數。2危、急、重病人給予上氧、建立靜脈通道，必要時建立雙通道。做檢查時護士要全程陪護，途中注意氧氣是否脫落，輸液是否通暢、外漏。根據病人情況，必要時給予約束帶固定，預防病人墜落。3對外傷、骨折病人妥善固定，送檢途中，要保護骨折端，防止骨折加重。4對病情危重、血壓不正常者，不能隨意搬動，但病人又必須檢查才能明確病變的部位及大小時，必須告之家屬在送檢過程中可能發生意外，家屬必須在運送病人協議書簽字。同時，在護送過程中要密切觀察病人的病情變化，22、攜帶必須的搶救藥品及設備。5凡急診病人檢查后需住院或立即手術時，由急診護士電話通知病房或手術室作好準備，病人送入病房后與病房護士認真交接。十一、病人有自殺傾向或自殺后的風險預案與應急程序1風險預案：發現病人有自殺傾向時，立即報告護士長、值班醫生、護理部、醫務處。檢查病人病室內環境，若發現私藏藥品、銳利器械等危險物品給予沒收；鎖好門窗，防止意外。告知家屬24h監護，不得離開。詳細交接班，密切注意病人心理變化，準確掌握心理狀態。查找病人自殺原因，有針對性的作好心理護理，盡量減少不良刺激對病人的影響。發現病人自殺，通知醫生立即赴現場立即搶救。保護現場，包括病室及自殺處。通知護士長、值班醫生、護理部、23、醫務處。作好家屬的安慰工作。2應急程序：患者自殺發現患者有自殺傾向通知護士長、值班醫生、護理部、醫務處立即搶救通知醫生沒收危險物品家屬24小時監護查長自殺原因詳細交接班保護現場采取防范措施通知護士長、科主任、護理部、醫務處密切觀察患者心理變化做好心理護理做好家屬的安慰工作十二、病人墜床/跌倒的風險預案與應急程序1風險預案：告知病人及家屬預防墜床/跌倒的相關知識，提高病人的自我防范意識，盡可能避免墜床/跌倒。完善病房設施，對危重、年高、小兒、肥胖等病人加護欄，極度躁動的病人，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經常檢查局部皮膚，避免對病人造成損傷。杜絕不安全隱患。當病人突然墜床/跌倒時24、，護士立即到病人身邊，檢查病人摔傷情況，立即判斷病人的神志、受傷部位，傷情程度，全身狀況等，同時通知醫生。對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，根據摔傷的部位和傷情采取相應的搬運病人的方法，必要時行X光片檢查及其它治療。對于摔傷頭部，出現意識障礙等危機生命的情況時，應立即將病人輕抬至病床，嚴密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫生，迅速采取相應的急救措施。受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑其臥床休息，安慰病人，并測量血壓、脈搏、呼吸，根據病情做出進一步的檢查治療。對于皮膚出現瘀斑者可進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者清洗消毒傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或25、有皮膚裂口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫生酌情進行傷口清創縫合。創面較大，傷口較深者遵醫囑注射破傷風藥物。準確、及時書記處寫護理記錄，認真交接班。2應急程序：患者突然墜床/跌倒檢查患者摔傷情況立即通知醫生將患者抬至病床進行必要檢查嚴密觀察病情變化對癥處理觀察效果寫護理記錄認真交班十三、病人在使用呼吸機過程中突然斷電的風險預案與應急程序1風險預案：值班醫師應熟知病房使用呼吸機病人的病情。住院病人使用呼吸機過程中，如果突然遇到意外停電、跳閘等緊急情況時，醫護護士應采取補救措施，以保護病人使用呼吸機的安全。部分呼吸機本身帶有蓄電池，在平時應定期充電，使蓄電池始終處于飽合狀態，以保證在出現突然情況時能26、夠正常運行。護理護士應定期觀察呼吸機蓄電池充電情況、呼吸機能否正常工作，并備簡易呼吸器。突然斷電時，應立即使用簡易呼吸器，同時通知值班醫師，嚴密觀察病人面色、呼吸、意識等情況。立即與有關部門聯系，如：總務科、醫務處、護理部、行政值班，迅速采取各種措施，盡快恢復通電。停電期間，醫護護士不得離開病人，以便隨時處理緊急情況。應將停電經過及病人生命體征準確記錄于護理記錄單中。2應急程序：突然停電使用簡易呼吸器立即聯系有關部門通知醫生嚴密觀察病情變化盡快恢復通電隨時處理緊急情況遵醫囑給藥準確記錄十四、有創護理操作(一)靜脈留置針技術1穿刺好注明日期、時間、簽名2封管用5-10ml肝素鹽水正醫封管，推注緩27、慢。3不輸液時，盡量避免肢體劇烈運動和下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管。4告之患者留置針處避免污染，穿刺處切勿沾水，敷料潮濕時應及時更換，不能自行拔出留置針。5輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅腫，詢問患者有關情況，發現異常時及時拔除導管，給予處理。6更換透明貼膜后，要記錄當時穿刺日期。(二)密閉式靜脈輸液技術注意事項：1 對長期輸液的患者，應當注意保護和合理使用靜脈。2 防止空氣進入血管形成氣栓，及時更換輸液瓶，輸液完畢后及時拔針。3 根據患者年齡、病情、藥物性質調節清楚。4 患者發生輸液反應時應當及時處理。(三)經外圈插管的中心靜脈導管(PICC)護理技術1注意事項（穿28、刺后）輸入全血、血漿、蛋白等黏性較大的液體后，應當以等診液體沖管，防止管腔堵塞，輸入化療藥物前后均使用無菌生理鹽水沖管。可以使用PICC導管進行常規加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。嚴禁使用小于10ml注射器，否則如遇導管阻塞可以導致導管破裂。護士為PICC置等患者進行操作時，應當洗手并嚴格執行無菌操作。盡量避免在置置管側肢體測量血血。(四)輸液泵使用技術1掌握輸液泵使用技術2注意事項：正確設定輸液速度及其他必需參數，防止設定錯誤延誤治療。護士隨時查看輸液泵的工作狀態，及時排除拔警、故障，防止液體失控。注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發生液體外滲，出現外滲及時給予相應處理。十五、醫護銜接1護士嚴格執行醫囑；2護理記錄與醫生記錄必須一致；3處理醫囑時發現疑問及時報告醫生；4病人有病情變化時及時報告醫生。