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1、醫院重癥監護及外科監護病房管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 重癥監護病房管理制度一、監護病房的建筑設計要求1.監護病房的選址（1）選擇監護病房的原則是要方便搶救，如病房內的監護病房由于50%以上是收治手術后恢復病人，故宜靠近手術室和麻醉科；急診科的監護病房則應貼近急診科搶救室，以便病人直接轉入。（2）方便搶救的中心問題是要做到“接近”，例如心臟外科的ICU要求七個“接近”：接近手術室，便于很快進行搶救性心包填塞減壓；接近心導管和心血管檢查造影室，以保證在心導管檢查時，一旦發生意外可以便于搶救，例如作經皮腔內冠2、狀動脈成形術時可能發生冠狀動脈夾層、梗塞或穿破等并發癥時，可迅速作緊急手術；接近心臟外科，便于心臟外科醫師呼喚；接近血庫；接近心內科，便于會診和轉送病人；接近中心監護病室；接近化驗室。若無法實現上述七個“接近”時，應盡量爭取靠近電梯。2.監護病房的整體布局監護病房的整體布局主要是兩種形式：（1）圓形結構，以護理站為中心，周圍一圈均為監護病間，每間30平方米左右，每間可收治2位病人；（2）扇形結構，也以護理站為中心，其對面呈扇形排列的監護病間，病間大小不等，除收治1人或2人的以外，可有收治68人的統倉式，床與床之間隔以屏布。其他輔助設施（包括醫師值班室、護士長室、儲藏室、餐具室、清潔間、污物間、3、小化驗室、病人、家屬接待室等）的布局，有的設計在監護病房外，有的則在監護病房內，但總的要求是便于搶救和減少污染。3.監護病房的室內建筑設施對監護病房的室內建筑設施具有不同于其他普通病房的特點和要求，主要有：（1）對地面和墻體的要求，適用液體清潔消毒；（2）對房頂的要求，安裝可拆卸天花板，并裝有天軌，以自由移動輸液吊鉤和圍帳（屏布）；（3）對照明光源的要求，要有一定強度的可移動的照明裝置，夜間照明燈的光線亮度應可以調節；（4）對通風采光要求，要求通風良好，保持相對恒定的溫度和濕度，故應有空調設備，病室的色調、色彩應柔和，每個病室必須有一個與外面相通的大窗戶，可見自然光，但應有窗簾以調節光線強度；4、（5）對出入通道的要求，監護病房的病人進出通道應與工作人員進出通道分開，以免帶來污染，引起感染；（6）對病床空間的要求，每床的理想面積為1015平方米，因為每張病床周圍均被很多電子儀器和裝置所包圍，為了保證醫護人員從病人的四面八方均能對其進行操作和檢查，要求床頭留有0.6米的空隙，每個病室以設置24張床為宜；（7）對電源系統的要求，要求備有多套電源系統，并保證不停電；（8）對管道和傳呼裝置的要求，要有中心供氧系統、中心吸引管道和傳呼器裝置；（9）對衛生排污的要求，監護病房要設置更衣室、盥洗室、消毒室、洗滌室和污物室等相當輔助部門；（10）對病床功能要求，病床配有腳輪和制動裝置，可調節病床高度和5、傾斜度，兩側裝有可調動的欄桿以防跌床，病床上配有防止褥瘡發生的帶波紋的或多孔的塑料墊褥；（11）其他要求要盡可能建有室外花園；要在室內掛有日歷和時鐘，時鐘要有秒針，以便讓病人能自己觀察時間的變化；兒童監護病房還要有各種適合兒童心理的掛在墻上或床上的裝飾、兒童畫和玩具等。二、監護病房的基本醫療器械設備要求監護病房除要裝備普通病房所需要的診療器械外，還應配備以下儀器：1.基本固定設備，每床都有中心供氧和高低壓兩種中心吸引裝置，輸液瓶懸吊裝置，微量輸液泵及電源點；2.心血管系統監測方面，包括心電記錄監測儀、血壓監測儀、心輸出量測定儀、心室顫動除顫器、體外起搏器、肺動脈漂浮導管血流動力學監測、多道血流6、動力學監測器，可監測中心靜脈壓、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、肺動脈楔壓或左房壓；3.呼吸系統監測方面，包括多功能呼吸機、人工氣道用品、血氣分析儀、肺功能檢查儀、氧飽和度監測儀等；4.腎功能監測方面，包括腎功能監測治療儀、小型血液透析機、腹膜透析用品、各種滲透壓計等；5.神經系統監測方面，包括顱內壓監測儀、腦電圖儀、腦血流圖儀、誘發電位測定儀、經顱多普勒儀等。二、 監護病房的人員配備和管理要求1.監護病房的組織領導（1）省級綜合性醫院的監護病房通常設23個。急診科的急癥監護病房，一般有68張床位；綜合性監護病房，收治各種住院危重病人，尤其是手術后病人、多臟器損傷病人和神經科病人，一般有床位8127、張；心內科專設監護病房，收治心臟病重癥者或進行導管檢查、冠狀動脈擴張術和安裝起搏器后的病人，一般有床位610張，一些規模較小的省級醫院則與綜合性監護病房合并使用。（2）急癥監護病房由急診科負責領導，心臟監護病房由心內科領導，中心監護病房即綜合性監護病房則直接在業務院長領導下，實行科主任負責制，負責全科行政業務領導，下由主治醫師帶領住院醫師分級管理；護士長應在科主任領導下主管護理工作，監督護士執行醫囑，做好基礎護理、專業護理和生活護理等。2.監護病房的人員編制（1）綜合性監護病房應作為一個獨立科室，人員編制尚無標準，一般812張床位的規模原則上設主任醫師或副主任醫師1人，主治醫師2人，住院醫師48、5人，再配以一定進修實習醫師，使各級醫師總數與監護病房床位數之比達1.21.5:1；（2）為了保證24小時都有護士守護，而且還要考慮護士的法定休息日、節假日和產假等，故要求護士總人數，與監護病床數之比達34:1；（3）配備一定數量的工勤人員，有條件的還可配備專職或半專職的工程技術人員。3.監護病房工作人員的職責（1）主任或副主任醫師行政上擔任科主任，負責監護病房醫療、行政領導，組織實施每日查查房，制定和調整重大的治療方案，要求具有豐富的處理危重病人的臨床經驗和理論知識；（2）主治醫師在科主任領導下具體執行治療方案，預測疾病發展趨勢，采取預防性醫療措施，修改治療計劃，指導下級醫師，修改醫囑；（39、）住院醫師在主治醫師領導下具體實施危重病人的診療搶救工作，采集病史，體格檢查，書寫病歷，做出診斷并下達醫囑，操作特殊治療；（4）護士長協助科主任工作，全面管理護理工作，監督各項規章制度執行情況，熟悉每一種監護儀器的性能，熟練掌握各種監測儀器的操作步驟和規程；（5）護士具體執行監測、治療和基礎護理工作，具有急救處理的應變能力和技術素質。4.監護病房醫護人員應掌握的特殊技術（1）急救技術，主要是窒息急救和心肺腦復蘇技術，包括電擊除顫、體外心臟按摩等；（2）建立各種靜脈管道技術，包括周圍靜脈通道，中心靜脈通道、Swan-Ganz導管（又稱漂浮導管）插入技術；（3）建立動脈測壓管道，常用為經皮穿刺插入10、導管法；（4）預防和處理中心靜脈導管感染的技術；（5）止痛技術，藥物止痛和神經阻滯止痛；（6）機械通氣技術等。四、監護病房的業務技術管理制度1.病人入室標準要明確規定哪些病人才能進入監護病房治療，必須堅持以下原則：（1）重大手術后需監測重要器官生理功能者；（2）各種因素引起的急性循環衰竭、急性呼吸衰竭和慢性呼吸功能不全急性發作者；（3）各種中毒、休克、敗血癥病人，嚴重復合傷、器官移植后，各種代謝性疾病危象者；（4）嚴重水、電解質和酸堿平衡失調者；（5）嚴重止血機制、凝血功能障礙者；（6）急性肝、腎功能衰竭者；（7）型顱腦外傷、癲癇持續狀態，羊水栓塞、重癥妊娠中毒癥等。2.監護病房的入室途徑(111、)大手術病人或老年人，有嚴重器質性疾病手術后病人直接由手術室送入；(2)對急診病人經會診后決定收治者，其中有些通過急診手術后轉經手術室送入；(3)各臨床科室危重病人經會診后同意收治者；(4)院外病人經本院醫師前往會診同意后直接轉入。3.病人離室標準(1)一般重大手術后病人觀察2472小時無明顯異常改變則可離室。(2)對生理指標一直不穩定，生命器官功能仍較脆弱，有的甚至要依賴人工通氣機支持者，可能長達2周以上或更長時間。4.監護病房的醫療業務環節（1）病歷書寫對監護病房的病歷要求各種記錄資料必須及時、詳實、準確、連貫，要能充分記載和反映病人入室后的病情演變真實狀況，在特別緊急狀況下可采用先搶救后12、補記的原則；（2）醫囑監護病房危重病人的特點是醫囑必須適應病人病情變化，因此臨時醫囑多、口頭醫囑多，這就要求醫護人員更加嚴格執行醫囑制度；（3）查房科主任（主任醫師）必須堅持每天晨間帶領全體醫師查房1次，檢查病情，判別療效，分析發展趨勢和轉歸，決定可否離室；主治醫師每天必須查房2次以上；值班醫師要不離監護病房崗位，不間斷地巡視病人，觀察病情，檢查各類儀器使用情況，分析各種儀器的參數，凡遇病情突變應立即投入搶救并呼請上級醫師。（4）會診必須加強各科室會診，可在院長領導下成立由各科專家組成的治療小組，便于聯系協調。5.建立健全監護病房的規章制度(1)監護病房要在院長領導下制定一整套規章制度并嚴格付13、之執行，具體包括：交接班制度；醫囑查對制度；會診制度；搶救工作制度；晨會制度；保護性醫療制度；病例討論制度；死亡病例討論制度；藥品器械物品管理制度；差錯事故登記報告制度；消毒速度制度；家屬探視制度；各種護理管理制度等。(2)要制定各項技術操作常規和護理規范。6.要特別強調監護病房的管理守則每個監護病房都要對醫護人員強調幾項管理守則，其內容必須遵循以下原則：（1）必須保證各種急救器械完好使用、常備不懈；（2）報警信號就是呼救信號，必須立即采取緊急措施；（3）在給病人使用機械通氣裝置時，護士絕不能離崗，要杜絕通氣機械故障或通氣管脫落時未及時發現造成不良后果；（4）應用各種血管擴張劑或強心藥物時必須14、密切觀察和調整滴速；（5)必須保證科主任、主任醫師和主治醫師、住院醫師的查房次數，及時作出相應處理；(6)工作人員語言必須清晰明了，尤其是下達口頭醫囑時決不能含糊不清，護士在執行口頭醫囑時要復讀，以免造成錯誤；（7）嚴格執行無菌操作和消毒隔離制度，包括工作人員進出時的衣帽鞋罩和人數的控制，轉送病人都應用清潔車或活動車，工作人員洗手和定期作鼻拭子培養，鮮花不入清潔區，病人只能隔窗觀賞，嚴格掌握病人的分室安排，正確安排單房間、隔離間和多人房間；（8）要保持監護病房的安靜舒適。五、監護病房感染管理制度感染是監護病房最常見的并發癥，50%的死亡病人與院內感染有關，因此感染管理是監護病房管理的十分重要的15、內容。1.監護病房預防感染的管理措施監護病房內預防感染的管理工作要抓好病人、環境和病原體三個中心環節，關鍵是抓好醫務人員的嚴格執行消毒隔離和感染管理，具體要抓好以下幾個方面：（1）監護病房建筑設施、環境衛生和消毒處理要做好對地面、墻壁、天花板、門窗、柜櫥、病床、室內空氣的消毒處理，并形成制度，定期檢查，例如地面每日要用0.2%過氧乙酸消毒劑濕拖清掃4次，可減少細菌數95%以上；ZK)（2）污染用品的消毒處理被污染的被單、床單、衣服等，床上的棉被、褥墊、毯子等，用后都要用藥物消毒或射線照射；便盆、尿壺最好固定使用，但也應每天用含氯消毒劑浸泡消毒。（3）醫療器械和裝備的消毒外科手術、換藥器械敷料等16、都要高壓滅菌消毒；通氣機要堅持24小時更換氣囊袋管道和連接物；對接觸病人的霧化器噴頭、管道和藥液盛器都要作浸泡消毒；為預防留置導尿引起的尿路感染，要在嚴格無菌操作下采用密閉式導尿。（4）使用一次性醫療用品根據日本報道，使用一次性醫療用品可使手術后感染率下降三分之一，現在不僅使用一次性輸液、導管（包括血管導管、氣管導管、尿路導管、胃腸導管等）插管、針頭等，就連醫務人員使用的衣帽口罩和手套，醫用包裝敷料紙以及病人用床單等均為一次性材料；（5）合理使用抗生素要嚴格掌握使用抗生素的適應證，有條件的要開展血濃度監測，做到合理地、科學地、正確地使用抗生素。2.對監護病房工作人員的感染管理要求（1）出入監護17、病房的更衣換鞋制度工作人員必須在更衣、換鞋、戴帽后才能進入監護病房，所用衣、帽等要每天洗換；（2）無菌操作制度尤其在進行上呼吸道護理、換藥、灌腸、留置導尿管時均應戴無菌手套；（3）洗手制度凡接觸病人（包括處理病人物品、尿壺、便盆后）都要認真洗手，必要時要再用75%酒精擦拭手部；（4）物品消毒和專用制度監護病房內的任何物品包括器械設備均不能與其他病房混用，帶入監護病房必須先進行消毒或清潔處理；（5）常用器械物品專床專用制度例如每位病人的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧和吸引裝置，以及簡易呼吸器等，必須每床專用，病人出院后要進行終末消毒；（6）工作人員患有呼吸道或腸胃道病癥時要避免接觸病人的制度；（18、7）工作人員不得在監護病房內飲食的制度；（8）室內禁止養花、插花的制度；（9）區分病人隔離的制度，尤其對器官移植病人；（10）消毒管理制度工作人員要嚴格執行衛生部第22號令消毒管理辦法，做到熟悉各種消毒劑的性質和作用，合理使用消毒劑溶液，定期檢測監護病房室內空氣、物體表面、醫療用品和醫務人員手的細菌總數。六、監護病房的護理質量管理制度1.護理人員的基礎理論要求。它包括：（1）循環系統監護理論圍繞著心泵收縮功能、體內血容量、周圍血管阻力和心臟傳導功能（心臟電生理）等問題對各種休克、低心輸出量、心律失常、心力衰竭、水電解質紊亂等病理循環狀態所采取的措施和操作，例如尿量分析、中心靜脈壓測定分析、心電19、圖操作和分析、血氣測定值分析等；（2）呼吸系統監護理論圍繞對通氣、灌注、彌散、運輸和組織氧合作用五個方面，特別是通氣功能，監測參數變化的分析；（3）中樞神經系統監護理論包括對神志、血壓、瞳孔、眼球、四肢反射、感覺、肌張力、腦電圖和誘發電位改變等方面的觀察、分析，特別是腦灌注量和灌注壓改變對心肺腦復蘇病人是最為重要的；（4）水電解質平衡監護理論保持需要量、補足丟失量等方面的監測；（5）內分泌危象監護理論主要對甲狀腺機能亢進或減退危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖癥、高血壓危象等早期監測和處理；（6）其他包括腎臟、肝臟、出凝血、感染等方面的監護理論；2.護理人員操作技能要求(1)在監護過程中，護理人員20、要能嫻熟地掌握各種監護器械的操作技能，如心電監護儀、壓力監護儀、血氧飽和度儀等；(2)能在監測護理中善于及早捕捉各種變化的信號，供醫師作出診療措施。2.監護病房護理工作程序和干預決策監護病房的護理人員要掌握以下五個步驟：資 料 收 集建立護理診斷作出干預決策干預效果評估（1）資料收集從病史、各種檢查陽性發現、各系統功能監測參數變化等方面取得，目的是發現問題（包括已存在的問題、潛在的問題和可能發生的問題）；（2）建立護理診斷護理診斷包括對已發現存在問題的診斷，對潛在問題的預見性診斷，對可能發生問題的及時性診斷。它是通過資料收集后，發現問題，以癥求源，所作出的護理診斷；（3）作出干預決策所謂干預，21、就是對病人要選擇那種危險性最低的，同時又是效果最滿意的措施，必要時還可對醫師的臨床診斷問題作出干預；（4）干預執行作出干預決策后應制定干預計劃，并按計劃進行護理治療；（5）干預效果評估評價各種護理操作是否正確，效果如何。外科監護病房的管理制度一、收治范圍外科監護病房的收治范圍主要是：心內直視手術后病人、術中或術后有嚴重并發癥者、術后需嚴密觀察者、嚴重外傷特別是嚴重復合傷、外科重癥感染病人等。二、普外科監護病房管理普外科監護病房主要收治腹部外科重癥感染、腹部嚴重創傷和腹部大手術（肝膽胰手術后）病人。1.腹部外科重癥感染這是外科最常見的并發癥，腸道細菌是內源性感染的重要來源，腹部手術或外傷會破壞機22、體的內在平衡和損傷胃腸粘膜屏障，從而削弱機體的抗感染能力，招致感染的發生。由于腹部重癥感染常表現有循環、呼吸改變、代謝改變和重要臟器的功能障礙，嚴重者甚至可發展為多器官功能衰竭，因此需要積極監護治療，除要抓住抗菌治療和一般對癥治療外，必須切實抓好對原發感染病灶的處理工作。2.腹部嚴重創傷包括開放傷和閉合傷兩大類，尤其是閉合傷在診斷治療上必須嚴格遵照一定程序，監護的重點是抗休克和嚴密觀察病情進展情況，成功的搶救取決于對休克的積極而正確的處理。3.腹部大手術監護的最大特點是病人手術時間一般較長，組織器官損傷較多，再手術的比例比較高，營養狀況明顯下降，術后引流管道多，因此必須進行全面監護，包括心電監23、測、血液動力學監測、呼吸功能監測、代謝功能監測和肝腎功能監測。特別要注意并發癥的處理，胰十二指腸手術后要注意并發胰瘺、膽瘺和出血，肝葉切除術要注意肝臟代謝改變（包括血漿蛋白、血糖、凝血機制、電解質和酶系統改變），注意膽瘺、膈下膿腫的發生。三、胸外科監護病房管理1.收治范圍胸外科監護病房主要收治心胸外科手術（尤其是體外循環心臟直視手術）后的病人。對心臟直視手術病人來說，從病人切口縫完最后一針到護送到監護病房，這段時間是病人在整個住院期間最危險的時期，它包括：（1）胸腔引流管的持續引流和繼續復溫可導致低血容量；（2）雖停止麻醉，但麻醉的影響仍未消失，削減心血管反應的情況仍然存在；（3）病人體位的改24、變會改變病人體內血容量的分布，這對心臟手術過程中已長期受到抑制的功能來說難以代償；（4）外科醫師有可能會松一口氣，麻醉醫師也在忙于拔除各種導管、插頭等。2.管理措施(1)要形成嚴格的制度，病人在搬運過程中必須持續監測心電圖、動脈壓，必須準備除顫器，必須隨時觀察心律和血壓，必須保持輔助呼吸，必須保持平穩搬運，必須要求至少一名術者和麻醉醫師共同護送病人。(2)病人轉入監護病房后，手術醫師和麻醉醫師必須向監護病房醫師介紹手術情況、麻醉方法、用藥和副反應、心肺轉流持續時間和主動脈阻斷時間、術中出入量（出血、尿量、輸液輸血量）。(3)監護病房的重點是及時觀察、早期發現、正確處理各種并發癥，最常見的是：出25、血，引起心包填塞；低排綜合征（又稱低心輸出量綜合征）；心律失常；術后反應性高血壓；肺高壓危象；腎功能衰竭；肺部并發癥，包括肺部感染，灌注肺（表現為呼吸窘迫綜合征ARDS)；精神和中樞神經系統并發癥；灌注后綜合征；其他，例如顱內出血和血腫、應激性潰瘍等。(4)必須認真做好一般生命體征監護、循環系統功能監護（除心電監護外，重點是心血管動力學監護）、呼吸系統功能監護（包括通氣功能、氣體彌散功能和氣體運輸功能的監測）、肝腎功能監護、凝血功能監護、水電解質和酸堿平衡監護、中樞神經系統功能監護和營養支持監護，并注意抗感染。(5)在管理上要求建立系統的監護計劃，及時發現問題并及時糾正。三、神經外科監護病房1.收治范圍神經外科監護病房主要收治顱腦手術后病人，各種因素引起顱內高壓隨時導致腦疝并危及生命者、顱腦外傷等病人；2.神經外科監護病房的監護內容，如同其他監護病房一樣要把循環、呼吸、體溫作為重要監測指標；3.要突出監護重點是神經功能和顱內壓，并注意預防術后并發癥，包括顱內血腫、腦水腫、腦脊液漏、術后癲癇、呼吸障礙、ARDS、高熱或體溫不升、多尿或少尿等。