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1、縣城中醫醫院病歷書寫質控管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: XX縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度一、監控組織（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：1負責確立病歷質量管理目標；2對全院病歷質量進行全程監控；3對重大病歷質量問題進行研究處理；4病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立病歷質量監控小組，分管院長任組長，主治及以上醫師任質控醫師，科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：1確立本科室病歷2、質量管理目標2對本科室病歷質量進行全程監控3對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規范（一）嚴格執行海南省衛生廳海南省中醫病歷書寫基本規范（最新版）的有關要求。（二）病歷中紙張要統一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為A4紙，宋體打印，并提交病案質量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規范中有明確規定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。（三）打印病歷應符合衛生部病歷書寫規范（最新版）的相關要求。（四）電子病歷應符合衛生部電子病歷基本規范（試行）（衛醫政發XX24號）文件的相關要求。三、病歷質量控制標準執行海南省衛生廳海南省中醫病歷書寫基本規范（最新版）中3、的住院病歷質量評價標準。四、病歷質量控制范圍包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。五、病歷質量全程監控流程（一）基礎教育質量控制1新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。2各科室由科室主任或主管醫師對新入科的進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。3醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。（二）環節質量控制環節質量控制主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容4、。出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。1嚴格執行三級醫師負責制。（1）住院醫師嚴格按照省衛生廳海南省中醫病歷書寫基本規范的要求書寫病歷。（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。2患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病5、歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。3科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。4科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作。5醫院每季度定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。（三）終末質量控制1醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師23人，任病案室專職“病案質控員”，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作?！安“纲|控員”的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高6、，也有利于規范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由病案室負責報考勤。2病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。3各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。4病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。（四）護理文書書寫管理辦法1嚴格執行海南省衛生廳對中醫院護理文書書寫基本要7、求與管理。2護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。3醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作?！白o理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師。4護理部下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。5各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。6科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。7護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病8、歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。8新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。六、醫療、護理病歷獎懲辦法（一）每季度評選優秀病歷十份，每份病歷中醫療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫師及責任護士各100元，年終予以表彰。（二）出現乙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質9、控醫師、三級醫師、護士長、質控護士、責任護士等責任人各100元，并與職稱晉升掛鉤。（三）出現丙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質控醫師、三級醫師、護士長、質控護士、責任護士等責任人各200元，并與職稱晉升掛鉤。（四）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|控醫師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣科室和（或）科室獎金各5元。（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金5元。（六）每年出現乙級病歷3次或丙級病歷1次，質控醫師到病案室脫產學習10天。（七）進修醫師累積出現三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進修資格或進修結束時不發進修10、醫師結業證。（八）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人50元。（九）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金30元，并與職稱晉升掛鉤。（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金30元，并與職稱晉升掛鉤。（十一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：1未完善率30%以下（不含30%）不扣款。2未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣30元（達50%扣款100元）。3未完善率在5001-70%之間每增加5個百分點加扣100元（達70%扣款500元）。4未完善率在7001-90%之間每增加11、5個百分點加扣150元（達90%扣款800元）。5未完善率在9001-100%之間每增加5個百分點加扣200元（達100%扣款1200元）。（十二）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題，科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。（十三）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣300元，同時根據有關規定追究當事人的責任。（十四）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款50元。（十五）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。 XX年12月10日日