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1、縣城醫院病人出院指導與隨訪工作管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 文件名稱：健康教育和隨訪預約管理文件編號： 起 草 人：王發行日期：XX變更原因：版 本 號：XX1.目的:提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。2.依據: 二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則3.范圍：臨床科室4.責任者:王瑛、杜金玉5.規定內容：加強出院患者健康教育和隨訪預約管理。健康教育和隨訪預約管理XX縣人民醫院出院患者健康教育制度一、健康教育應按病人病情評估情況及家屬實際需求進行，由醫務人員、病人、家屬共同確定2、完成。二、各病區為病人提供健康教育資料。三、出院教育內容，主要包括如下列各項：1、告知出院時間，交代出院流程；2、帶藥的指導；3、活動與休息的指導；4、營養方面的指導；5、教育病人自我保健與自我照顧的能力；6、告知病人復診的時間與地點7、征求患者的意見；四、出院病人健康教育的書寫記錄：1、在護理記錄單上記錄；2、健康教育評估單；3、在出院病程記錄及出院小結上記錄。XX縣人民醫院患者入、出院健康教育計劃與評價表姓名 科室 床號 診斷 項目內容日期、時間護士效果評價患者/家屬環境介紹責任護士、護士長，主管醫生環境 病室環境介紹：探視、陪伴、作息、訂餐等病室設施：呼叫器、電源的使用、貴重物品的保管飲3、食與活動飲食種類及注意事項禁食的目的臥位選擇的目的及注意事項早期活動指導針對疾病的康復功能鍛煉的方法、步驟、注意事項特殊檢查指導告知檢查目名稱、目的檢查前的準備、檢查配合及注意事項術前準備的目的、內容用藥指導藥物的名稱種類藥物主要作用、不良反應、注意事項管道護理管道名稱、置管目的管道可能導致的不適及帶管期注意事項安全指導引起壓瘡的危險因素、預防措施、患者配合要點引起跌到/墜床危險因素、預防措施、患者配合要點引起誤吸、燙傷等的原因及注意事項護理傾入性操作（PICC、留置針等）告知患者置管目的、維護及帶管期注意事項疾病相關知識（避免誘因、治療手段、其他）出院指導出院后治療用藥的注意事項指導建立良好4、的健康行為（戒煙、戒酒、勞逸結合）心理護理健康指導出院隨訪的聯系方式及注意事項辦理出院手續流程征求患者/家屬意見，幼稚護理服務知曉注：效果評價患者/家屬知曉 患者/家屬能理解 患者/家屬能自述 患者/家屬簽字： 年 月 日XX縣人民醫院出院病人隨訪制度一、 患者出院應由主治醫師以上（包括主治醫師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當地衛生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定。主管醫師在評估病人需求的基礎上，根據病人的需要制定相應的出院計劃。如果病人有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。二、 制定出院計劃后，主管醫師應提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、5、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。三、 醫師、護士應根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。四、 醫師應向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應開具診斷證明等醫療文書。五、 患者出院當天，醫師下達出院醫囑，并與護士協調出院過程聯系提供必需的服務，根據患者病情幫助選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。六、 病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明繼續治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報請副主任醫師以上（含副主任醫師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關知情同意文書后辦理出院手續，6、方可離院。如患方拒絕簽名，醫師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫師或護士）簽名并留下聯系方式，書寫者簽名。七、 醫師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導并向患方發出出院通知書，必要時報告醫務科、保衛部和患者所在單位或有關部門，共同協助做好出院工作。八、 隨訪及復診預約制度（一） 隨訪對象：出院后需院外繼續治療、康復、和定期復診的患者均在隨訪范圍內。（二） 隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、網絡或書信聯系等。（三） 隨訪時間：應根據患者病情和治療需要具體制定。（四） 隨訪內容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導患者如何7、用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業技術性指導等。（五） 負責隨訪的醫務人員由科主任、護士長和患者住院期間的主管醫師負責。首次隨訪由副主任醫師以上人員進行，其后由主管醫師負責，并根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫師按要求填寫在出院病人隨訪登記本上。（六） 出院患者的首次復診預約應由主管醫師在患者出院時完成。患者復診時由門診醫師根據患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續性。（七）科主任應對出院患者隨訪和復診預約情況至少每月檢查一次，對沒有按要求進行隨訪的醫務人員進行督促。醫務科、護理部對各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導，并將檢查情況及8、時反饋，促進隨訪預約管理工作持續改進。出院患者隨訪流程患者出院半個月內需長期治療的慢性患者或疾病恢復慢的患者，確定下次隨訪時間、項目主管醫生或護士進行第一次隨訪一站式服務中心接通電話問候語隨訪記錄詢問其他需要幫助解答征求意見提醒復診康復、健康指導詢問病情XX縣人民醫院出院病人隨訪記錄本 科室：年份: 使用說明一、 本手冊內容作為出院病人隨訪和預約診療的考核依據，必須按時如實填寫；二、 記錄本由科室指定專人填寫，注意保管，人員變更時及時移交。三、 記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保存備查，保存期3年。四、 按照出院病人隨訪制度的規定進行隨訪病人，對有關情況進行自查整改，年終進9、行總結。 目 錄 1、 出院病人隨訪制度 2、 特定病人重點隨訪記錄 3、 科室隨訪年度總結 4、 出院病人隨訪登記表出院病人隨訪制度一、 患者出院應由主治醫師以上（包括主治醫師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當地衛生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定。主管醫師在評估病人需求的基礎上，根據病人的需要制定相應的出院計劃。如果病人有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。二、 制定出院計劃后，主管醫師應提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。三、 醫師、護士應根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導10、生活或工作中的注意事項等信息服務。四、 醫師應向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應開具診斷證明等醫療文書。五、 患者出院當天，醫師下達出院醫囑，并與護士協調出院過程聯系提供必需的服務，根據患者病情幫助選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。六、 病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明繼續治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報請副主任醫師以上（含副主任醫師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關知情同意文書后辦理出院手續，方可離院。如患方拒絕簽名，醫師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫師11、或護士）簽名并留下聯系方式，書寫者簽名。七、 醫師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導并向患方發出出院通知書，必要時報告醫務科、保衛部和患者所在單位或有關部門，共同協助做好出院工作。八、 隨訪及復診預約制度(一) 隨訪對象：出院后需院外繼續治療、康復、和定期復診的患者均在隨訪范圍內。(一) 隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、網絡或書信聯系等。(二) 隨訪時間：應根據患者病情和治療需要具體制定。(三) 隨訪內容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導患者如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業技術性指導等。(四) 負責隨訪的醫務人員由科主任、護士長和患者12、住院期間的主管醫師負責。首次隨訪由副主任醫師以上人員進行，其后由主管醫師負責，并根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫師按要求填寫在出院病人隨訪登記本上。(五) 出院患者的首次復診預約應由主管醫師在患者出院時完成。患者復診時由門診醫師根據患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續性。（七）科主任應對出院患者隨訪和復診預約情況至少每月檢查一次，對沒有按要求進行隨訪的醫務人員進行督促。醫務科、護理部對各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導，并將檢查情況及時反饋，促進隨訪預約管理工作持續改進。特定病人重點隨訪記錄時間：_年_月_日_時 星期_地點：_病人姓名：_年齡：_聯系方式：_出院診斷：隨訪內容記錄：_隨訪病人要求：隨訪醫生簽字：_科出院病人隨訪工作年度總結工作成績：存在問題：原因分析：_整改措施：_出院病人隨訪登記表姓名住院號聯系電話出院診斷出院日期第一次隨訪時間隨訪醫生醫師職稱隨訪情況