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1、市人民醫院高風險技術操作資質準入及審批授權管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx市第一人民醫院高風險技術操作資質準入及審批授權管理制度為了確保手術、麻醉及高風險有創操作的醫療安全和質量，根據中華人民共和國執業醫師法、醫療機構管理條例，醫療機構手術及有創操作分級準入管理暫行辦法，按照醫院分級管理和現代化醫院的建設的要求，加強我院各級醫師手術、麻醉及有創技術操作管理，結合我院實際，特制定本制度。一、醫師分級（限指臨床）（一）見習醫師醫學院校畢業后尚未取得執業醫師資格者。（二）住院醫師取得執業醫師資格者。1.低年資2、住院醫師：取得執業醫師資格一年內的應屆碩士，取得執業醫師資格二年內的應屆學士，取得執業醫師資格三年內的大學專科畢業者。2.高年資住院醫師：應屆碩士取得執業醫師資格1年以上，大學本科取得執業醫師資格2年以上，大學專科畢業取得執業醫師資格3年以上者。（三）主治醫師取得主治醫師任職資格者。1.低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內者。2.高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上者。（四）副主任醫師取得副主任醫師任職資格者。1.低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內者。2.高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。（五）主任醫師取得主任醫師任職資格者。二、 手術分類手術分級：手術、麻醉及有創操作系指各類3、開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：（一）IV類手術技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術，新開展的手術及各級科研項目。（二）III類手術技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。（三）II類手術技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。（四）I類手術技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。三、分級詳見各專業手術分類分級。四、參加手術范圍1.住院醫師：在上級醫師指導下，可主持I類手術。2.高年資住院醫師：可主持I類手術。在熟練掌握I類手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展II類手術。3.主治醫4、師：可主持II類手術。4.高年資主治醫師：經上級醫師批準，可主持III類手術。5.副主任醫師：可主持III類手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展IV類手術。6.高年資副主任醫師：可主持IV類手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。7.主任醫師：可主持IV類手術以及新技術、新項目手術。8.資深主任醫師：主持IV類手術及新技術、新項目手術和一般科研項目手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。9.新調入聘任的各級醫師獨立開展手術前應有高一級的醫師帶教考核后參照上述原則核定權限。資深主任醫師可由醫院學術委員會考核認定。10.進修醫師根據醫師管理規定，由科5、室根據其職稱和實際能力經考核后參照上述原則確定手術權限并報醫務處批準執行。五、手術分級審批、授權手術批準權限指決定對病人的手術治療方式，參加手術的人員及具體分工。1.類、類手術由主治醫師審批及授權（上級醫師不在的情況下，由指定的高年資住院醫師審批）。2.類手術由副主任醫師及以上資格者審批及授權。3.類及特類手術由主任醫師或科主任審批及授權。4.、類手術審批在術前病程記錄中要有反映，并由相應資格醫師簽名。5.毀損性手術、特類手術、新開展的手術，應由科主任簽署意見并報醫務處審批。6.對類、重大特類、新開展、毀損性手術必須進行術前討論并有相關記錄（急診手術除外），術前討論記錄入術前討論記錄本年終歸檔6、，整理一份存于病歷中。7.特殊手術凡屬下列之一的視為特殊手術：（1）被手術者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名社會人士以及民主黨派當地負責人。（2）有潛在的引起醫療爭議、司法訴訟的手術，存在醫療糾紛的再次手術。（3）各種診斷不明的探查手術、手術失敗后再次手術、手術后遺癥再次手術、病情危重有重大手術風險的手術、預知預后不良的手術等。（4）外院醫師來本院參加手術者、異地行醫必須按照執業醫師法、醫師外出會診制度等相關規定執行。（5）可能導致毀容或致殘的手術。以上5種手術，必須向醫務處備案。8.急診手術原則上按擇期手術的審批權限由各級值班醫生審批。預期手術的級別在7、值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急向報上級醫師報告、審批,需要時可逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權，也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即上報請示。9.一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任在已填寫的重大疑難手術審批單上簽署同意意見后，上報醫務處，由醫務科備案并審批同意后方可實施。開展8、重大、高風險的新手術以及探索性（科研性）手術，上報醫務處并經醫學倫理委員會評審方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報上級有關部門批復。六、外出會診手術本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按執業醫師法、醫師外出會診管理規定的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。七、資格準入審核程序（一）醫師提出申請醫師根據個人工作能力提出申請，填寫手術、麻醉及有創操作醫師資質準入審批表（附件1），包括姓名、年齡、學歷、職稱、科室、工作時間、申請時間、已獲得的資質等級和病種、擬申請的資質等級和病種、申請理由（包括個人能力、診治病種及手術9、例次）、科室意見、專家小組意見、醫療質量管理委員會審批意見。（二）科室評審小組意見各專科結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫德醫風、患者投訴和糾紛發生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。（三）醫院專家小組審定結合科室意見，由醫務處召集組織專家組進行手術技術考核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術級別和種類，并報醫院質量安全委員會審批。（四）審定后的手術醫師資質表下發各手術科室和麻醉科，并交醫務處留存。八、手術醫師資質準入管理制度（一）科主任安排手術時應按手術準入制安排手術人員，由麻醉科負責監督執行，不符合手術準入資10、質的醫師進行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，產生的后果由相關科室和當事醫師負責。違反規定的相關人員延遲半年審定其手術資質。若發生同類手術技術事故，相應責任人應進行手術資質降級處理。若麻醉科監管不力，造成違規事件發生，由麻醉科和相應責任人負責。（二）醫院每三年調整一次手術分級標準，對手術醫師資質進行實時認定。醫務處定期對手術醫師資質進行調整，并將調整后的資質表及時送交麻醉科。九、行政管理辦法1.為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，帶組醫師或科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。2.手術按照已確定的手術人員分工進行，不得11、越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。3.除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續，而直接參加手術。4.新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。5.各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，對經認定的一年內連續發生兩起以上類似手術相關失誤者，降一級參加手術，直至取消手術資格；重新申請手術級別，須經醫院考核并裁定。6.若遇緊急特殊情況，醫師超范圍開展與其職稱、職級不符的手術，需邀請上級醫院協助手術者電話報請醫務科或行政總值班批準后方能進行，術12、后24天內補辦書面手續。7.新開展手術的審批程序：參照新技術、新項目準入及風險管理制度執行。8.超范圍醫師手術的審批程序：開展規定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平初定后報醫院審核。對業務能力強，能開展高難度手術，因職稱原因手術權限受限的醫師，經過本人申請，科室同意，經醫務處考核，報醫療質量管理委員會、學術委員會審核，經院長辦公會議討論、批準并在醫務處備案后準予超權限手術。對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究相應人員責任。明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各科室及各級醫師必須嚴13、格遵照執行（四）特殊情況下的審批標準1、因各種原因被降級處理的醫師，可在降級半年后申請該類手術資質。2、外院進修學習后擬開展的手術，建議邀請外院專家指導下進行。3、擬開展的新技術新業務，須按照醫院有關新技術新業務管理規定，經醫院倫理委員會審批通過，由科室成立手術專家組方可實施。十、神經內科、心內科、消化內科，呼吸內科，介入室相關介入手術和內腔鏡操作應參照獲得資質準入后方可施行，并按本審批程序進行審批。手術、麻醉及有創操作醫師手術醫生資格準入審批表姓名年齡學歷職稱科室工作時間申請時間原準入資格病種擬申請準入資格病種等級等級申請理由：申請人：科室討論意見：科主任：專家小組審定意見：組長：管理委員會審核：主任：