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1、市醫院病案管理工作制度及流程編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx市第一醫院病案管理工作制度及流程一、病案管理工作制度1、病歷是國家檔案的主要組成部分。因此，醫院必須高度重視貫徹執行衛生部醫療機構病歷管理規定，嚴格按照國際疾病分類辦法對全院住院病歷進行編碼并集中保存和管理（門診病歷由患者負責保管）。2、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、毀損，未經批準住院病歷不允許查詢、復印或復制。3、病案室負責全院出院病案的收集、整理和保管工作。4、各臨床科2、室設立病歷質量管理小組，由住院醫師、主治醫師、科主任組成。住院醫師每周檢查一次管轄病區現住院病歷，并有檢查結果詳細記錄，平時由各臨床治療小組主治醫師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫師）最后把關。患者出院時科室質控醫師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規定格式、次序、時間整理病案。5、出院病歷在辦理出院結算手續后2-3日內歸回病案室，病案室回收病案時對病案內容進行核對，發現填寫不全者不予歸檔；病案室與科室移交病歷時要簽字，以便明確責任。當患者出院時尚未發出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結果后應及時歸檔并按歸定對號粘貼到患者病歷中。6、病案室要認真做好病歷質量的初查工作，重3、點把格式、項目、文字“三關”；積極配合病案質量管理委員會做好病歷質量的全面檢查工作，發現有缺陷病歷及時反饋臨床科室，臨床科室必須在質控人員通知3日內將病歷根據規范修改并評價等級，及時送交病案室，杜絕有嚴重缺陷的病歷歸檔，確保“A級病案率”在90%以上。病案室按月統計病案審核及返修情況報質控辦兌現獎懲。醫務科、質控辦應不定期檢查住院病歷及出院病歷書寫質量并按有關規定進行獎懲。7、病案管理人員要嚴格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認有糾紛或差錯事故的“特殊病歷”，更應專人專柜保管，并嚴格執行“特殊病歷”登記制度。（1）特殊病歷是指因公傷、車禍、打架斗毆、醫患糾紛4、等引發當事人與第二人或單位形成了經濟責任關系的病歷。（2）凡是特殊病歷，在病人出院時，主管醫師必須在其封面的右上角注明“特殊”字樣，并由科主任簽字。科室出入院病歷登記本也需標注“特殊”二字。（3）歸檔特殊病歷，也要在病歷袋上標注“特殊”二字并由專人、專柜保管。（4）住院醫師在收治懷疑有糾紛的患者時，應請科主任同時進行病情檢查，并在首次病程記錄中雙簽字。住院治療期間必須全面而詳實地書寫病歷。患者出院時，住院醫師需填寫與住院病歷診療情況相一致的門診病歷交付患者，以便復診時查閱。8、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續時出現兩個編碼，病案歸檔時應合并為一個編碼。病5、案室按照國際疾病分類對每份病案進行及時編碼及電腦錄入，并將病案裝訂成冊后集中保管。9、出院病歷原則上永久保存，至少不低于30年。10、病歷屬于醫藥衛生科技檔案。需借閱、復印病案者嚴格按照病案借閱制度（附一）和病歷復印管理制度（附二）執行。二、病案管理流程圖獲取病人名稱接待病案借閱接待病案復印病案質控病案核對病案交回病案室病案整理排序裝訂首頁錄入和ICD編碼病案入庫附一病案借閱制度1、病歷屬于醫藥衛生科技檔案。除醫院病案管理委員會、質控、醫保合療部門及涉及患者醫療活動的醫務人員外，其他組織單位或個人均不得外借。2、因科研教學、晉升確需借調病歷時，必須由信息科簽注意見，但跨科或專業查閱者，首先要征6、得所屬科室主任的同意，并經信息科批準，閱后即時歸檔。3、本院正式醫務人員一次借閱不得超過50份；進修生經科主任同意后，報請醫務科批準，方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不得超過20天，限期不還，催收無效者，按丟失病歷論處。4、借調病歷必須履行登記手續，要求逐份填寫患者姓名、病歷號、簽字并注明借調時間和借閱目的。5、所借閱病歷不得私自復印，不得超越借閱的目的，不得進行與醫療無關的商業行為，并且應按時歸還。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性。6、所借閱或查閱的病歷應保存整潔完好。借閱的病歷如有缺頁、污損或涂改等，視其程度給予10-100元的處罰。造成病歷丟失者，每份罰責7、任人500元，特殊病歷丟失者，每份罰責任人1000元。由此引發的糾紛造成醫院經濟損失者，按醫療事故處理辦法執行。附二病歷復印管理制度一、醫院應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：1患者本人或其代理人；2死亡患者近親屬或其代理人；3保險機構；4公檢法人員。二、受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料并按審批程序審批后復印：1、申請人為患者本人的，應提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；3、申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材8、料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；5、申請人為保險機構的，應提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，由醫務科核定簽字蓋章后，到病案室復印。合同或者法律另有規定的除外。6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明9、并經醫務科核定簽字蓋章后，由病案室協助予以辦理。三、復印內容：1、可以復印的病歷資料包括：門急診病歷、住院志(入院記錄)、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。2、病歷主觀資料，原則上不予復印，因公安、司法機關偵破案件等特殊需要，須經主管業務副院長簽字同意后，方可復印。四、復印或復制病區住院病歷者，由科主任或護士長指定專人負責攜帶病歷給予復印或復制，并按照上述程序辦理有關手續。否則，視為無效病歷。由此引發的糾紛后果直接責任人承擔。五、病案復印或者復制必須在申請人在場的情況下，由病案室工作人員進行，復印的病歷資料經申請人核對無誤后，由病案室加蓋復印章，病案室按照規定收取工本費。六、當發生醫療糾紛時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。七、復印流程：申請人提供住院費用結算收據（病人姓名、住院號）工作人員經電腦查詢確認病人信息檢查所需證件提取病歷為病人復印客觀病歷復印后加蓋病案室復印章收取復印工本費交申請人。