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1、醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度根據(jù)國務(wù)院麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定及處方管理辦法，建立由分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，醫(yī)、藥、護(hù)和保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度和人員職責(zé)，定期組織專項(xiàng)檢查，保證藥品安全及合理用藥。一、“印鑒卡”的管理藥學(xué)部指派專人依據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負(fù)責(zé)向衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”及變更手續(xù)。批準(zhǔn)核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除購2、買藥品之用外，不得帶出麻醉藥品、第一類精神藥品庫。二、專用保險(xiǎn)柜和基數(shù)的管理藥品供應(yīng)室貯存麻醉藥品、第一類精神藥品必須使用專用保險(xiǎn)柜，專人負(fù)責(zé)。藥品供應(yīng)室與各調(diào)劑部門、各調(diào)劑部門與臨床用藥科室實(shí)行基數(shù)管理，注明所用藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，由雙方麻醉藥品管理人員及負(fù)責(zé)人簽字，人員變更時(shí)，須辦理變更手續(xù)。三、藥品采購與驗(yàn)收特殊管理的藥品管理人員根據(jù)藥品用量和庫存情況提出購藥計(jì)劃，向指定的藥品經(jīng)營單位采購藥品。藥品到達(dá)后，由雙人共同檢查驗(yàn)收藥品至最小包裝，并核驗(yàn)購藥票據(jù)憑證無誤后，辦理入庫手續(xù)。麻醉藥品、第一類精神藥品驗(yàn)收合格后，由藥品供應(yīng)室特殊管理藥品的管理人員及時(shí)入庫實(shí)物，每次購藥后以及出庫時(shí)藥品3、供應(yīng)室特殊管理藥品的管理人員須檢查印鑒卡、購貨發(fā)票、入庫單、帳本、出庫單等，無誤后方可進(jìn)行其它工作。四、藥品的儲(chǔ)存和保管麻醉藥品、第一類精神藥品全部貯存于專用保險(xiǎn)柜內(nèi)，保險(xiǎn)柜鑰匙由指定人員保管，貯藥保險(xiǎn)柜雙鎖雙人負(fù)責(zé)。歷任管理人員情況須在藥學(xué)部備案。五、藥品的領(lǐng)發(fā)各調(diào)劑部門指定專人領(lǐng)取麻醉藥品、第一類精神藥品，數(shù)量不得超過限定的數(shù)量。發(fā)藥人和領(lǐng)藥人需認(rèn)真核對(duì)發(fā)藥名稱、數(shù)量、產(chǎn)品批號(hào)、有效期后，簽字領(lǐng)藥。藥品供應(yīng)室管理人員必須親自運(yùn)送藥品至領(lǐng)藥部門，中途不得停留或辦理其他事宜。六、調(diào)劑部門的藥品使用管理調(diào)劑部門應(yīng)指定符合資質(zhì)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員管理麻醉藥品、第一類精神藥品，做到“日清月結(jié)”，藥品調(diào)4、劑指定發(fā)藥窗口，調(diào)配人員嚴(yán)格按照麻醉藥品、第一類精神藥品處方管理規(guī)定審核、發(fā)藥。調(diào)劑部門貯存的麻醉藥品、第一類精神藥品必須有嚴(yán)格的安全防范措施。七、臨床科室的藥品管理臨床科室需要留存麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，應(yīng)與調(diào)劑部門建立基數(shù)卡，由雙方麻醉藥品管理人員、負(fù)責(zé)人審核簽字，臨床需求變化時(shí)應(yīng)及時(shí)變更基數(shù)卡。八、管理人員交接麻醉藥品、第一類精神藥品管理人員調(diào)整時(shí)須在監(jiān)督人員在場情況下進(jìn)行交接清點(diǎn)并記錄，交接完成后報(bào)存藥學(xué)部。九、藥品過期、損壞申報(bào)麻醉藥品、第一類精神藥品管理人員應(yīng)定期檢查藥品有效期和質(zhì)量情況，保證質(zhì)量合格。過期藥品須單獨(dú)存放并有明顯標(biāo)識(shí)；藥品驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少、破損的藥品當(dāng)時(shí)解決；發(fā)現(xiàn)5、質(zhì)量問題按照藥品質(zhì)量處理程序處理。十、藥品銷毀管理破損和過期的麻醉藥品、第一類精神藥品，統(tǒng)計(jì)匯總后報(bào)經(jīng)藥學(xué)部主任審批，報(bào)衛(wèi)生局批準(zhǔn)，進(jìn)行監(jiān)督銷毀并登記。十一、藥品丟失、被盜案件報(bào)告藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領(lǐng)者，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件，立即報(bào)告藥學(xué)部主任和醫(yī)院保衛(wèi)科，并向市衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局報(bào)告。第二類精神藥品管理制度為加強(qiáng)第二類精神藥品的安全管理，保障藥物的合理應(yīng)用，根據(jù)國務(wù)院麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部處方管理辦法等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定第二類精神藥品管理制度。一、定點(diǎn)采購。采購第二類精神藥品，應(yīng)從藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的具有第二類精神藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購買。6、二、雙人驗(yàn)收。根據(jù)臨床用藥需求制定采購計(jì)劃，購入藥品雙人驗(yàn)收，查驗(yàn)購藥憑證，清點(diǎn)藥品數(shù)量，檢查藥品質(zhì)量，詳細(xì)記錄相關(guān)信息。三、儲(chǔ)存藥品必須有安全防范措施，嚴(yán)防藥品丟失。四、專用帳目管理。出賬入賬要有購（領(lǐng)）藥或處方使用憑據(jù)，做到購（領(lǐng)）入、發(fā)出、結(jié)存數(shù)量平衡。五、遵循專用處方和用量要求，處方至少保存2年。六、定期檢查藥品質(zhì)量。對(duì)過期、損壞的藥品要及時(shí)申請(qǐng)銷毀，保證在用藥品的賬物相符和藥品質(zhì)量完好。七、認(rèn)真審核處方，促進(jìn)合理用藥。嚴(yán)格按照規(guī)定的藥品適應(yīng)癥、用法、用量使用藥品，做好用藥指導(dǎo)，對(duì)于單張?zhí)幏匠^用藥天數(shù)的特殊情況，必須由處方醫(yī)師注明診斷并重新簽字后，方可調(diào)配。對(duì)于用藥不合理的處方應(yīng)拒絕7、調(diào)配。要防止重復(fù)取藥，避免套購藥品的現(xiàn)象發(fā)生。八、對(duì)過期、損壞的藥品要登記造冊(cè)，向上級(jí)衛(wèi)生行政部門申報(bào)銷毀。放射性藥品使用管理制度一、放射性藥品系指用于臨床診斷或者治療的放射性元素制劑或其標(biāo)記藥物。二、使用放射性藥品必須配備與其醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的并經(jīng)核醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)的技術(shù)人員。非專業(yè)技術(shù)人員或未經(jīng)培訓(xùn)、批準(zhǔn)，不得從事放射性藥品使用工作。三、使用放射性藥品，必須符合國家放射性同位素衛(wèi)生防護(hù)管理的有關(guān)規(guī)定。四、醫(yī)院必須獲得放射性藥品使用許可證并按期申請(qǐng)審核換證。五、使用單位必須對(duì)使用的放射性藥品進(jìn)行臨床質(zhì)量檢驗(yàn)，收集不良反應(yīng)等，并定期向上級(jí)主管部門報(bào)告。六、放射性藥品使用后的廢物(包括病人排泄物)，必8、須按國家有關(guān)規(guī)定妥善處置。七、放射性藥品存放地點(diǎn)必須根據(jù)其放射性劑量，置于相適應(yīng)的防護(hù)裝置內(nèi)，以確保對(duì)人和環(huán)境無影響。八、放射性藥品的銷毀，必須按國家有關(guān)規(guī)定妥善處理，使其放射性比度達(dá)到國家允許標(biāo)準(zhǔn)。九、對(duì)違反放射性藥品管理辦法的單位和個(gè)人，由上級(jí)主管部門按照藥品管理法和有關(guān)法規(guī)的規(guī)定處罰。醫(yī)療用毒性藥品使用管理制度一、毒性藥品系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。二、毒性藥品分為西藥、中藥兩大類。西藥品種系指原料藥，中藥品種系指原藥材和飲片，不含制劑。三、藥學(xué)部供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，必須憑醫(yī)生簽名的正式處方，醫(yī)生使用毒性藥品的處方，應(yīng)準(zhǔn)確清楚地寫明處方全部內(nèi)容。9、每次處方劑量不得超過2日極量。四、藥劑人員對(duì)使用毒性藥品的處方要加強(qiáng)核對(duì)，審查劑量，對(duì)不清楚的處方拒絕調(diào)配，嚴(yán)禁估計(jì)發(fā)藥。五、調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后才可發(fā)出。 處方一次有效，取藥后處方保存2 年備查。六、毒性藥品必須專柜加鎖，并由專人保管，嚴(yán)防混藥。七、建立專門的收支帳目，定期盤點(diǎn)，做到帳物相符。出現(xiàn)問題時(shí)，必須迅速追查，并報(bào)主管部門。八、相關(guān)部門必須建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對(duì)等制度，毒性藥品的包裝容器上必須印有規(guī)定的毒藥標(biāo)志。九、需報(bào)損的毒性藥品須經(jīng)藥學(xué)部主任、主管院長批準(zhǔn)交上級(jí)主管部門集中銷毀，銷毀前要有記10、錄，包括銷毀日期、時(shí)間、地點(diǎn)、品名、數(shù)量、方法等，必要時(shí)拍照。十、因配方錯(cuò)誤造成損失或不良后果者，應(yīng)迅速追查原因，及時(shí)上報(bào)主管部門，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的由司法部門依法追究直接責(zé)任人員刑事責(zé)任。高危藥品臨床使用管理制度一、高危藥品定義高危藥品一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質(zhì)、肌松藥及細(xì)胞毒藥品等。二、高危藥品的貯存與保管1.藥品調(diào)劑室需設(shè)置專門的高危藥品存放藥架，不得與其他藥品混合存放。護(hù)理單元需設(shè)高危藥品專柜放置，且遠(yuǎn)離其他普通藥品存放藥柜。2.高危藥品存放藥架（藥柜）應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志。3.高危藥品實(shí)行專人管理。調(diào)劑室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門高危藥品的管理，11、護(hù)理單元護(hù)士長負(fù)責(zé)本單元高危藥品的管理，保證用藥安全；護(hù)理單元高危藥品實(shí)行定量管理。4.各調(diào)劑室、護(hù)理單元需加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的效期管理，嚴(yán)格按照藥品說明書進(jìn)行貯存，做到“先進(jìn)先出”、“近效期先用”，確保藥品質(zhì)量。三、高危藥品的調(diào)劑與使用1.高危藥品的調(diào)劑實(shí)行雙人復(fù)核制度，并做到“四查十對(duì)”，確保調(diào)劑準(zhǔn)確無誤。2.嚴(yán)格限定使用人員資格，不具備獨(dú)立值班能力的護(hù)士不得獨(dú)立進(jìn)行該類藥品的配制與使用。3.進(jìn)行該類藥品的配制與使用時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保配制與使用準(zhǔn)確無誤。四、高危藥品的監(jiān)管1.護(hù)理單元原則上不存放高危藥品（搶救藥除外），如確有需要，可提出申請(qǐng)，報(bào)藥學(xué)部備案，定量存放，嚴(yán)格管理。2.調(diào)劑12、室、護(hù)理單元需定期排查與高危藥品外觀相似、發(fā)音相似的藥品，并采取相應(yīng)的防范措施。3.藥學(xué)部定期對(duì)高危藥品目錄進(jìn)行更新，并將新引進(jìn)高危藥品信息及時(shí)告知相關(guān)科室。4.護(hù)理部、藥學(xué)部定期對(duì)各護(hù)理單元的高危藥品管理及使用情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果與護(hù)理質(zhì)量分?jǐn)?shù)掛鉤。各護(hù)理單元對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、反饋、整改。附件1 醫(yī)院常用高危藥品目錄高濃度電解質(zhì)10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液、氯化鈣注射液肌松藥注射用維庫溴銨、注射用阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿注射液細(xì)胞毒性藥物注射用環(huán)磷酰胺、注射用異環(huán)磷酰胺、注射用尼莫司汀 、注射用甲氨喋呤、氟尿嘧啶注射液、替加氟注射液、注射用鹽酸阿糖13、胞苷、尿嘧啶替加氟片、羥基脲片、注射用培美曲賽、注射用鹽酸吉西他濱、卡培他濱片 注射用放線菌素D、注射用絲裂霉素、注射用平陽霉素、注射用柔紅霉素 、注射用鹽酸米托蒽醌、注射用鹽酸多柔比星 、注射用鹽酸表柔比星、注射用鹽酸吡柔比星 、注射用硫酸長春新堿 、注射用硫酸長春地辛、注射用重酒石酸長春瑞濱、依托泊苷注射液、注射用伊立替康、紫杉醇注射液、多西他賽注射液、注射用達(dá)卡巴嗪、順鉑注射液、注射用卡鉑、注射用奧沙利鉑、注射用奈達(dá)鉑、注射用門冬酰胺酶、亞葉酸鈣注射液胰島素制劑各類胰島素制劑其他藥品注射用硝普鈉、去乙酰毛花苷注射液、米力農(nóng)注射液附件2藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)護(hù)理部藥品供應(yīng)調(diào)劑室護(hù)理單元14、專用藥架警示標(biāo)識(shí)專用藥柜警示標(biāo)識(shí)藥學(xué)部醫(yī)務(wù)科患 者 細(xì)胞毒性藥品臨床使用管理辦法一、細(xì)胞毒性藥物的定義指在生物學(xué)方面具有危害性影響的藥品，可通過皮膚接觸或吸入等方式造成包括生殖、泌尿、肝腎系統(tǒng)的毒害，還有致畸或損害生育功能。這里主要指細(xì)胞毒藥物。二、細(xì)胞毒性藥物的使用（一）應(yīng)嚴(yán)格按照NCCN指南推薦的細(xì)胞毒性藥物的用法、用量，合理應(yīng)用。（二）應(yīng)高度重視、注意觀察細(xì)胞毒性藥物可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。（三）細(xì)胞毒性藥物的配制和使用，需要由受過相關(guān)培訓(xùn)的人員按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和相關(guān)規(guī)定配制。（四）配制和使用人員應(yīng)根據(jù)情況實(shí)施一定的防護(hù)措施。（五）孕婦或疑已孕者，應(yīng)避免處理細(xì)胞毒藥物。三、細(xì)胞毒性藥物的15、貯存細(xì)胞毒性藥物的存放應(yīng)與藥品儲(chǔ)存要求相符，專柜集中存放并有明顯標(biāo)識(shí)，不得與其他藥品混合存放，藥名和外包裝相似藥品應(yīng)有標(biāo)志區(qū)分。四、細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用流程（一）主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，決定患者的化療計(jì)劃，并與病人或者委托人談話后簽署化療知情同意書。（二）由有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行化療操作，包括配制和使用。（三）醫(yī)護(hù)人員對(duì)化療病人及家屬做好宣教，包括個(gè)人衛(wèi)生、食物和環(huán)境等方面的教育，以及如何做好自我保護(hù)工作。（四）觀察病情，有無惡心、嘔吐等反應(yīng)，如有出現(xiàn)，應(yīng)做好處理和記錄。（五）細(xì)胞毒性藥物外滲的處理1.一旦發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒藥物外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸入，可保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的外滲藥物，然后拔16、除針頭；2.發(fā)生細(xì)胞毒藥外滲后要及時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長；3.用0.1%利多卡因局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又起到止痛作用，封閉液的量可根據(jù)需要配制；4.外滲24h內(nèi)可以用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察皮膚情況，防止凍傷，冷敷可使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散；5.避免患者局部受壓，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可以用50%硫酸鎂濕敷；6.加強(qiáng)隨訪觀察。五、細(xì)胞毒性藥物溢出后的處理（一）如果病人的床單被 5ml化療液體或48小時(shí)內(nèi)接受細(xì)胞毒性藥物患者的血液、嘔吐物和排泄物等污染，應(yīng)戴口罩、手套后將污染床單或被罩卷入干的床單里面，放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，按化療廢棄物處理。（二）溢出17、量5ml時(shí)：1.細(xì)胞毒性藥物輸送車及使用細(xì)胞毒性藥物的護(hù)理單元應(yīng)配備危險(xiǎn)化學(xué)品溢出應(yīng)急箱，包括防護(hù)衣、鞋套、乳膠手套、口罩、塑料背面的墊子、垃圾袋。2.穿個(gè)人防護(hù)設(shè)備（防護(hù)衣、鞋套、乳膠手套、口罩），按要求清理溢出物，將墊子平鋪于泄漏液體上，進(jìn)行吸收，至液體完全被吸收。吸收了泄漏液的廢棄物品放入雙層黃色醫(yī)療廢棄袋中，按化療廢棄物處理。3.通知工人繼續(xù)清掃溢出區(qū)，工人將清掃用物放入雙層黃色醫(yī)療廢棄袋中，按化療廢棄物處理。（三）如果藥品在運(yùn)送或使用中發(fā)生意外破碎，或藥液溢出：1.按要求清理污染區(qū)和溢出物。2.通知清潔部繼續(xù)清掃污染區(qū)和溢出區(qū)。3.記錄備案。六、如果人體接觸到細(xì)胞毒性藥物，應(yīng)立即用肥18、皂和大量清水徹底沖洗受污部位：（一）如果發(fā)生手或手套嚴(yán)重污染，立即脫去手套，洗手。（二）若眼睛接觸到細(xì)胞毒性藥物，應(yīng)撐開眼瞼用水沖洗受累的眼睛至少5分鐘。（三）呈報(bào)部門負(fù)責(zé)人，必要時(shí)到急診室診治，并由員工所在部門填寫“意外事件報(bào)告表”報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。七、化療廢棄物處理（一）化療廢棄物是指化療過程中用過的物品、化療溢出后的處理用物及用剩后要丟棄的化療藥。（二）化療廢棄物放在指定的黃色塑料袋中，雙層包裝，并標(biāo)上“化療廢棄物”。由工人送到專門的地方處理。八、細(xì)胞毒性藥物的管理（一）醫(yī)院應(yīng)定期組織專家對(duì)細(xì)胞毒性藥物的臨床使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，分析結(jié)果由醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院辦公網(wǎng)公示。（二）醫(yī)院定19、期組織細(xì)胞毒性藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考核。（三）加強(qiáng)對(duì)細(xì)胞毒性藥物安全性監(jiān)測，按照“可疑即報(bào)”的原則進(jìn)行監(jiān)測和報(bào)告。（四）藥學(xué)部應(yīng)對(duì)細(xì)胞毒性藥物的安全性、有效性和質(zhì)量等定期進(jìn)行評(píng)估。（五）藥學(xué)部匯總細(xì)胞毒性藥物的不良反應(yīng)，定期向醫(yī)院通報(bào)有關(guān)情況，并在藥訊上公示。病區(qū)備用藥品管理辦法一、病區(qū)備用藥品品種范圍搶救藥品及部分臨床常用藥品，貴重藥品一般不作為備用藥品。二、備用藥品的管理1.藥學(xué)部會(huì)同護(hù)理部定期對(duì)各病區(qū)備用藥品的管理與使用進(jìn)行檢查，以保證患者用藥安全。2.護(hù)理部將檢查結(jié)果及時(shí)反饋各病區(qū)護(hù)士長，采取有效措施，及時(shí)整改。病區(qū)藥品管理納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容。3.各病區(qū)備用20、藥品管理由護(hù)士長總負(fù)責(zé)，建立備用藥品登記本，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、效期等，并指定專人管理，責(zé)任到人。主班護(hù)士對(duì)藥品數(shù)量定期清點(diǎn)，每月全面檢查一次，包括藥品數(shù)量、包裝、外在質(zhì)量、效期等，并由護(hù)士長填寫病區(qū)備用藥品管理表。4.病區(qū)備用藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，病區(qū)備用藥品的目錄、基數(shù)、交接班、檢查、使用、補(bǔ)充、退回及銷毀各環(huán)節(jié)均應(yīng)記錄，相關(guān)人員簽全名。5.病區(qū)備用搶救藥品根據(jù)不同護(hù)理單元的使用頻次的不同，采取不同的辦法進(jìn)行管理。6.各相關(guān)病區(qū)有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后2h補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。7.各病區(qū)備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式21、，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。三、藥品基數(shù)1.各病區(qū)應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，以滿足搶救和一般應(yīng)急治療為目的，制定藥品目錄及基數(shù)。2.備用藥品目錄包括醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品及一類精神藥品目錄、搶救藥品目錄，一式四份，分別留病房藥房、藥學(xué)部、護(hù)理部及相關(guān)病區(qū)備案。3.備用藥品的品種及基數(shù)不宜過多，且一經(jīng)確定，相對(duì)固定；若需修改，按規(guī)定程序?qū)徟?.各病區(qū)備用藥品的調(diào)整，經(jīng)病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理部主任簽字后，送藥房備案。四、藥品領(lǐng)取流程1.病區(qū)備用藥品采用從藥學(xué)部借用的方式領(lǐng)取。2.各病區(qū)憑填寫的診療區(qū)搶救車（箱）藥品備用目錄到相應(yīng)的藥房領(lǐng)取藥品, 填寫病區(qū)搶救車（箱）藥品備用目錄時(shí)，藥品的名稱應(yīng)使用通用名稱。3.擺放22、藥品各病區(qū)領(lǐng)藥后，將藥品放入搶救車（箱），注意要將藥品按照效期擺放，保證在取用時(shí)先進(jìn)先出、近期先用。4.藥品補(bǔ)充藥品使用后，各病區(qū)按照使用的數(shù)量，憑記賬后的領(lǐng)藥單到相應(yīng)的藥房領(lǐng)取藥品后補(bǔ)充進(jìn)搶救車（箱），使搶救車（箱）中的藥品數(shù)量保持基數(shù)。五、藥品儲(chǔ)存1.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰。注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置，2.高危藥品實(shí)行專柜儲(chǔ)存，全院設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志。3.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，全院設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志。4.根據(jù)藥品說明書上的儲(chǔ)存條件進(jìn)行存儲(chǔ)。5.搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取放與應(yīng)急使用。六、效期管理1.藥品有效期標(biāo)記明顯，23、如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。2.對(duì)于開啟包裝多次使用的藥品（如胰島素、消毒藥品），應(yīng)在容器外部注明開啟日期，對(duì)于開啟時(shí)間不詳或超過保存期限的藥品不得使用。3.藥品使用遵循“先進(jìn)先出、近效期先用”的原則；近效期藥品及時(shí)更換補(bǔ)充；藥品使用、借用后及時(shí)登記并及時(shí)補(bǔ)充。七、退回及銷毀1.各病區(qū)從藥學(xué)部借取藥品后應(yīng)加強(qiáng)管理，避免丟失及過期失效。搶救用藥距失效期6個(gè)月以上可到藥房調(diào)換，6個(gè)月以內(nèi)藥品藥學(xué)部概不調(diào)換。2.各病區(qū)過期及其它需要銷毀的藥品不得自行銷毀，過期藥品應(yīng)經(jīng)病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理部主任、藥房負(fù)責(zé)人簽字后，統(tǒng)一退回藥學(xué)部進(jìn)行報(bào)損處理，集中銷毀。3. 24、針對(duì)病區(qū)管理不善造成的藥品丟失及藥品過期，損失由相關(guān)病區(qū)自行承擔(dān)。 八、病區(qū)備用毒性藥品、麻醉藥品及一類精神藥品的管理（一）麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥學(xué)部統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。（二）根據(jù)患者需求需留備用的科室，應(yīng)提出書面申請(qǐng)，經(jīng)藥學(xué)部審查，病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理部主任、分管院長簽字后方可保留。（三）備用特殊藥品的科室藥品管理要求 1.麻醉藥品、第一類精神藥品設(shè)專用保險(xiǎn)柜儲(chǔ)存，專人保管，專冊(cè)登記，并有防盜設(shè)施。2.藥品使用后保留空安瓿或廢貼；3.每班嚴(yán)格交接，交接班時(shí)核對(duì)藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名；4.建立藥品使用專冊(cè)登記表，包括：日期、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、處方醫(yī)師、藥25、品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、使用量、剩余量、剩余部分處理辦法、執(zhí)行護(hù)士、監(jiān)督人等，專冊(cè)登記表至少保存三年。安全給藥管理制度一、具有執(zhí)業(yè)資格及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。二、護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)應(yīng)先核對(duì)以下內(nèi)容：1.藥物名稱是否與醫(yī)囑相符。2.給藥時(shí)間和次數(shù)是否與醫(yī)囑相符。3.藥物劑量是否與醫(yī)囑相符。4.給藥途徑是否與醫(yī)囑相符。5.詢問病人姓名及核對(duì)住院號(hào)以確認(rèn)身份。6.病人是否對(duì)該藥物過敏。三、給藥應(yīng)做好記錄：1.醫(yī)師給予病人的所有用藥必須做好記錄。病人用藥可記錄于門急診病人的病歷及住院病人病歷。2.門急診病歷用藥記錄包括就診日期，病人的疾病描述、診斷；藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、26、用量等。3.護(hù)士給藥應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并及時(shí)與醫(yī)生溝通。4.醫(yī)師、護(hù)士和其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人宣教用藥知識(shí)，同時(shí)觀察療效及不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整給藥方案。四、凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。五、病人給藥時(shí)間管理細(xì)則（一）長期醫(yī)囑的給藥應(yīng)在規(guī)定時(shí)間前后2小時(shí)內(nèi)完成，后一次給藥時(shí)間按相應(yīng)時(shí)間間隔調(diào)整，不能按時(shí)給藥的以給藥錯(cuò)誤處理。如特殊情況（手術(shù)、檢查等）延誤給藥，待醫(yī)師評(píng)估后，方可用藥；如不能使用，應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上開具停用醫(yī)囑。（二）根據(jù)醫(yī)囑需準(zhǔn)點(diǎn)給藥（如每4小時(shí)給藥、每6小時(shí)給藥、每8小時(shí)給藥等）的應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)給藥。（27、三）特殊用藥遵具體醫(yī)囑執(zhí)行。（四）緊急搶救醫(yī)囑給藥：開醫(yī)囑后即刻給藥。（五）口服給藥1.原則上當(dāng)天常規(guī)醫(yī)囑，下午給藥。如有特殊情況，應(yīng)由醫(yī)師在醫(yī)囑單上加開臨時(shí)醫(yī)囑（st）。2.每日一次給藥（qd）給藥時(shí)間為：8:00。相同藥物與次日的給藥時(shí)間應(yīng)間隔12-24小時(shí)。3.每日二次給藥（bid）給藥時(shí)間為：8:00-16:00。相同藥物每日每次給藥時(shí)間應(yīng)間隔 6-12小時(shí)。4.每日三次給藥（tid）給藥時(shí)間為：8:00-12:00-16:00。相同藥物每日每次給藥時(shí)間應(yīng)間隔4-6小時(shí)。5.每日四次給藥（qid）給藥時(shí)間為：8:00-12:00-16:00-20:00。相同藥物每日每次給藥時(shí)間應(yīng)間隔328、-6小時(shí)。6.一般臨時(shí)醫(yī)囑（st）：在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。（六）靜脈給藥1.首次給藥時(shí)間：原則上在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。特殊情況可酌情處理。 如有多組靜脈輸液，根據(jù)輕重緩急，按序使用。2.每日一次給藥（qd）給藥時(shí)間為8:00：相同藥物與次日給藥時(shí)間應(yīng)間隔在12-24小時(shí)。3.每日二次給藥（bid）給藥時(shí)間為8:00-16:00。相同藥物每日每次給藥時(shí)間應(yīng)間隔在6-12小時(shí)。下午三點(diǎn)后開具的bid醫(yī)囑當(dāng)天默認(rèn)為給藥一次，如需兩次給藥，應(yīng)由醫(yī)師在醫(yī)囑單上加開臨時(shí)醫(yī)囑（st）。4.特殊藥物如甘露醇等需準(zhǔn)點(diǎn)使用的藥物，給藥時(shí)間不超過30分鐘。5.一般臨時(shí)醫(yī)囑：在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時(shí)內(nèi)執(zhí)29、行。特殊情況可酌情處理。如有多組靜脈輸液，根據(jù)輕重緩急，按序使用。（七）肌內(nèi)、皮下給藥1.原則上當(dāng)天常規(guī)醫(yī)囑，下午給藥。如有特殊情況，應(yīng)由醫(yī)師在醫(yī)囑單上加開臨時(shí)醫(yī)囑（st）。2.每日一次給藥（qd）給藥時(shí)間為8:00。相同藥物與次日給藥時(shí)間應(yīng)間隔在12-24小時(shí)。3.每日二次給藥（bid）給藥時(shí)間為8:00-16:00。相同藥物每日每次給藥時(shí)間應(yīng)間隔在6-12小時(shí)。4.一般臨時(shí)醫(yī)囑（st）：在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。（八）其他給藥1.膀胱沖洗（1）每日一次給藥（qd）給藥時(shí)間為8:00。相同的藥物與次日的給藥時(shí)間間隔在12-24小時(shí)。（2）每日二次給藥（bid）給藥時(shí)間為8:00-16:030、0。相同的藥物每日每次的給藥時(shí)間間隔在6-12小時(shí)。 2.霧化吸入（1）每日一次給藥（qd）給藥時(shí)間為8:00。相同的藥物與次日的給藥時(shí)間間隔在12-24小時(shí)。（2）每日二次給藥（bid）給藥時(shí)間為8:00-16:00。相同的藥物每日每次的給藥時(shí)間間隔在6-12小時(shí)。 3.其它途徑給藥時(shí)間按醫(yī)囑執(zhí)行。藥物過敏試驗(yàn)管理制度一、總則1.醫(yī)護(hù)人員在使用藥品前，應(yīng)詳細(xì)詢問以往用藥史，應(yīng)用后有無過敏癥狀，個(gè)人及家屬有無藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)性疾病，并明確記載于病歷（包括電子病歷）或醫(yī)囑處方上。2.根據(jù)藥物說明書，對(duì)于使用前要求做過敏試驗(yàn)的藥物，必須做藥物過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入病歷（包括電子病歷），并于醫(yī)囑31、處方上顯示；過敏試驗(yàn)陽性者，開具電子處方時(shí)自動(dòng)攔截。3.在使用藥物過程中，如發(fā)現(xiàn)皮疹、瘙癢、胸悶等過敏癥狀，應(yīng)嚴(yán)密觀察或及時(shí)停藥，同時(shí)填寫“藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告表”報(bào)藥學(xué)部。4.凡證實(shí)病人對(duì)某藥物過敏，應(yīng)及時(shí)告知病人和家屬，并在病歷上明顯標(biāo)記該藥物過敏。二、醫(yī)院內(nèi)注射-內(nèi)酰胺類抗生素皮試原則（一）凡使用青霉素類抗生素的病人均須作青霉素皮試：1.皮試陰性者：可以應(yīng)用所有青霉素類抗生素；2.皮試陽性者：禁用青霉素類藥物。（二）凡使用除青霉素類外的其它-內(nèi)酰胺類抗生素，應(yīng)詢問有無以下兩種情況：1.青霉素類及以外藥物過敏史；2.高敏體質(zhì)。若有以上兩種情況之一者，應(yīng)慎用或不用頭孢菌素及其它-內(nèi)酰胺類抗生32、素。若因臨床治療需要必須使用頭孢菌素或其它-內(nèi)酰胺類抗生素，那么在接受頭孢菌素或其它-內(nèi)酰胺類抗生素治療前，均應(yīng)作原液皮試（說明書上注明無須做藥物過敏試驗(yàn)者除外），并密切觀察。（三）凡停用青霉素類藥物24h以上者，均應(yīng)重做藥物過敏試驗(yàn)。三、青霉素皮試液配制方法及保存：注射用青霉素80萬單位加0.9%氯化鈉注射液4ml溶解后，抽取1ml加0.9%氯化鈉注射液至20ml后搖勻即得。青霉素類抗菌藥物的皮試液必須現(xiàn)用現(xiàn)配。四、醫(yī)院內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素的皮試液配制：（一）用0.9%氯化鈉注射液將破傷風(fēng)抗毒素注射液稀釋10倍，取0.1ml破傷風(fēng)抗毒素注射液加0.9ml0.9%氯化鈉注射液搖勻即得,現(xiàn)用現(xiàn)配。33、（二）在前掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘，觀測皮試結(jié)果。（三）皮試結(jié)果陽性，如必須使用，應(yīng)采用脫敏注射，并做好搶救準(zhǔn)備。1.脫敏注射法：用0.9%氯化鈉注射液將破傷風(fēng)抗毒素注射液稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30分鐘，第一次可注射10倍注射劑量的0.2ml，觀察無陽性反應(yīng)，即可注射第二次0.4ml，仍無反應(yīng)，則可注射第三次0.8ml，如仍無反應(yīng)，即可注射剩下的未稀釋全量。2.門急診病人注射抗毒素后，須觀察30分鐘始可離開。靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)范一、靜脈用藥的調(diào)配在醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心未開展之前，可在病區(qū)治療室內(nèi)調(diào)配，但需參考靜脈用藥集中調(diào)配管理規(guī)范有關(guān)要求嚴(yán)格管理，其他34、場所不能用于靜脈用藥的調(diào)配。二、進(jìn)行靜脈用藥調(diào)配工作的人員需接受崗位專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，否則不能進(jìn)行此項(xiàng)工作。三、靜脈用藥調(diào)配操作程序：（一）按輸液貼核對(duì)擺放的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等的準(zhǔn)確性和藥品完好性，檢查輸液袋（瓶）有無裂紋，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，輸液袋（瓶）內(nèi)有無沉淀、絮狀物等，確認(rèn)無誤后，方能進(jìn)行調(diào)配。（二）用安爾碘消毒輸液袋（瓶）口，待干。（三）除去西林瓶蓋，用安爾碘消毒西林瓶膠塞；安瓿用砂輪切割后，需用安爾碘仔細(xì)擦拭消毒，去除微粒。 （四）選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉(zhuǎn)針頭連接注射器，確保針尖斜面與注射器刻度處于同一方向。（五）抽取藥液時(shí)，注射器針尖斜面應(yīng)當(dāng)朝35、上，緊靠安瓿瓶頸口抽取藥液，然后注入輸液袋（瓶）中，輕輕搖勻。（六）溶解粉針劑，用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于粉針劑的西林瓶內(nèi)，必要時(shí)可輕輕搖動(dòng)（或置震蕩器上）助溶，全部溶解混勻后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋（瓶）內(nèi)，輕輕搖勻。（七）調(diào)配結(jié)束后，進(jìn)行檢查及核對(duì)：1.再次檢查已配藥液有無沉淀、變色、異物等；2.進(jìn)行規(guī)范擠壓試驗(yàn)，觀察輸液袋有無滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；3.按輸液巡視單內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)所用輸液和空西林瓶與安瓿的藥名、規(guī)格、用量等是否相符；4.核檢非整瓶（支）用量的患者的用藥劑量和標(biāo)識(shí)是否相符；5.操作人員和核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)分別簽名，簽名需清晰可辨；6.核查完成后，空安瓿等廢棄物36、按規(guī)定進(jìn)行處理。（八）輸液調(diào)配操作完成后，應(yīng)立即清場，用清水或安爾碘擦拭臺(tái)面，除去殘留藥液，不得留有與下批輸液調(diào)配無關(guān)的藥物、余液、注射器等。三、靜脈用藥混合調(diào)配注意事項(xiàng)：（一）不得采用交叉調(diào)配流程。（二）靜脈用藥調(diào)配所用的藥物，如果不是整瓶（支）用量，則必須將實(shí)際所用劑量在輸液貼上明顯標(biāo)識(shí)，以便校對(duì)。（三）若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按藥品說明書要求和藥品性質(zhì)順序加入，并注意配伍禁忌；對(duì)腸外營養(yǎng)液、高危藥品和某些特殊藥品的調(diào)配，應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)的加藥順序調(diào)配操作規(guī)程。（四）調(diào)配過程中，輸液出現(xiàn)異常或?qū)λ幤放湮椤⒉僮鞒绦蛴幸牲c(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)停止調(diào)配，保留相關(guān)藥品及用具，報(bào)告護(hù)士長或37、與處方醫(yī)師協(xié)商調(diào)整用藥醫(yī)囑，上述情況應(yīng)做好詳細(xì)記錄，防止再次發(fā)生。（五）調(diào)配操作危害藥品注意事項(xiàng)：1.危害藥品調(diào)配應(yīng)當(dāng)重視操作者的職業(yè)防護(hù)，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)程操作；2.危害藥品調(diào)配完成后，必須將留有危害藥品的西林瓶、安瓿等單獨(dú)置于適宜的包裝中，以供核查；3.調(diào)配危害藥品用過的一次性注射器、手套、口罩及檢查后的西林瓶、安瓿等廢棄物，按規(guī)定統(tǒng)一處理；4.危害藥品溢出處理按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、靜脈用藥調(diào)配所用藥品、醫(yī)用耗材和物料由藥學(xué)及有關(guān)部門統(tǒng)一采購，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定。靜脈用藥調(diào)配所使用的注射器等器具，應(yīng)當(dāng)采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性使用產(chǎn)品，臨用前應(yīng)檢查包裝，如有損壞或超過有效期的不得使用。五、每日對(duì)操作臺(tái)、治療室進(jìn)行清潔消毒處理。定期檢測治療室空氣中的菌落數(shù)，并有記錄。