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1、縣級醫院醫療核心管理規章制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院核心制度首診負責制一、首診負責制，是指門診、急診病員通過分診、預診，首次接診的，有關醫師及有關科室對該病員的檢查、搶救、處置等全面負責的制度。 二、門診首診負責制對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫師均不得拒診。對非本科疾病患者，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫師負責診療，必要時，可請有關科室會診，嚴禁互相推諉。三、急診首診負責制度1、一般急診病人，參照門診首2、診負責制執行，由急診科護士通知相關科室值班醫師。2、危重病人如非本科室范疇或各科“臨界病員”，首診醫師應首先對病人進行必要的檢查，搶救或處置，做好記錄，并即刻通知有關科室會診。在會診醫師到來后，向其介紹病情及救治措施，經會診明確診斷后轉交給專科治療，如提前離開，在此期間發生的問題，由首診醫師負責。3、對病情復雜和兩種以上疾病的病員，除堅持首診負責制以外，應及時邀請相關科室會診，在處理中應全面分析，重點處理威脅病員生命安全的相關疾病，并由相應?？漆t師負責，若需要共同搶救，應通力合作，不得以任何借口推諉。反之，造成延誤病情的，依據相關規定給予相關科室及人員處罰。4、對專科疾患的病員，首診醫師應先進3、行認真檢查和必要的處理，并做好記錄，同時應立即通知相關專科人員進一步進行處理。對應收治的病員及經會診仍未確定收治科別的，急診首診醫師有權做出收歸到本科室治療。四、所有門、急診工作人員必須堅守工作崗位，嚴格執行各項醫療制度，對有章不循、玩忽職守、不負責任、推諉病員所造成的醫療糾紛，差錯事故，應追究責任，嚴肅處理。分級護理制度 住院病人由醫師根據病情決定護理等級，并下達醫囑。分為特級、一、二、三、級護理，護理人員應根據醫囑做出標志，并實施相應護理。1特級護理（1）病情依據：病情危重，隨時需要搶救的病人。各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。（2）護理要求： 設專4、人護理，嚴格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救。 制定護理計劃，設特護記錄，根據醫囑或病人的病情變化，及時測量病人的生命體征，并做好記錄，及時準確地做好各項治療工作。 認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人的安全。 進行健康宣教。2一級護理（1） 病情依據： 病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。 各種內出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者。 驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。（2）護理要求： 嚴格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄。 密切觀察病情變化，每1530分鐘巡視病房一次，定時5、測量生命體征變化。 加強基礎護理，認真做好晨晚間護理，根據病情更換體位，擦浴、洗頭等，預防并發癥。 進行健康宣教。3二級護理 （1）病情依據：凡病情較重，生活不能完全自理的病人。年老體弱或慢性病不宜過多活動者。一般手術后或先兆子癇等。（2）護理要求：根據病情適當地做室內活動，生活上給予必要的協助。每12小時巡視病人一次，觀察病情變化。做好基礎護理，預防并發癥。進行健康宣教。4三級護理（1）病情依據：能下床活動，生活可以自理的病人。各種疾病及手術后恢復期。輕癥慢性病病人，正常孕婦或產婦等。（2）護理要求：在醫護人員指導下生活自理，督促病人遵守院規，根據病情適當參加一些室內、外活動。每日巡視病人26、3次，注意觀察病情變化。進行健康宣教。護理查對制度一、醫囑查對制度（1） 醫囑處理后，應將當班醫囑與服藥卡、治療卡、處置卡全部查對一次，無誤后方可執行。（2） 轉抄醫囑要記錄執行時間并簽全名。（3） 臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。如有疑問的醫囑必須問情后，方可執行。（4） 搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，護士聽后應復述一遍，待醫生認為無誤后，方可執行。并保留用過的空瓶，經二人核對后再丟棄。執行完畢務必抄到醫囑上。（5） 重整醫囑后，必須經二人查對。（6） 醫囑查對：當班查對，夜班查對，護士長一周一次大查對并記錄。（7） 查對醫囑必須認真、一絲不茍，將查對出的問題及時登記并立即予以糾正，并反饋給7、護士長。（8） 夜班護士對查出的問題不能隱瞞不報。護士對查出的問題及時補救，將損失減少到最底程度。（9） 所有住院病歷，夜班要全部查對一遍。當天未查到的病歷，第二天要補查。二、服藥、注射、輸液查對制度（一）服藥的查對制度（1）檢查藥片質量：藥片（藥劑）顏色改變均不可使用。（2）三查：服藥前查、服藥中查、服藥后查。（3）七對：核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（4） 一注意：注意用藥后反應。（二）注射、輸液查對制度1藥品的查對 清點和使用藥品時要檢查質量、標簽、失效時間、批號、。如不符合要求不得使用，如溶劑變色、混濁、開口、裂縫。2給藥前查對（1）給藥前注意詢問過敏史，給多種藥物時要8、注意配伍禁忌。（2）注射、輸液前詢問病人的床號、姓名、藥物名稱、劑量、濃度、時間、用法等。3給藥后查對（1） 隨時觀察病人用藥后的反應，有何不適，特殊情況及時上報醫生，給予處理。（2） 遇有嚴重過敏反應者，要協助醫生積極救治。（三）無菌操作前查對（1） 核對無菌物品日期及質量（2） 無菌包有無破損。三、輸血查對制度1采血樣時，應在床旁核對試管上的床號、姓名，配血單上的床號、姓名是否與患者相符。務必無誤后方可采血，并將血標本與配血單一同送血庫。2遵醫囑輸血治療。3取血時，護士和血庫工作人員一起三查八對。三查：查血的有效期、血的質量、輸血裝置是否良好；八對：獻血員和病人的姓名、血號、住院號、采血日9、期、血型、交叉配血結果、血的種類、劑量。4輸血前再次由兩名護士三查八對，無誤后在交叉配血單上簽全名后方可輸入。并注明血號、輸血時間（年、月、日、時、分），將血袋上條形碼貼與交叉配血單背面。交叉配血單及時粘貼與病歷內。輸血前要詢問病人有無藥物過敏史。一人工作時要重復查對無誤后方可輸入。5嚴格執行輸血技術規程，嚴密觀察病人的反應，如有不適，立即停止輸血。并流余血檢查。供血者血樣應保留輸血完畢后24小時。四、五、手術病人查對制度1手術前，仔細閱讀病歷，詳細了解病人的病情、手術等情況。2 接病人時一定要核對科室、病房、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及術前用藥。3手術前查對姓名、性別、診斷、手術10、部位（同一部位，確認左右）。4查無菌包內指示帶以及手術器械是否齊全。5凡體腔和深部手術要在縫合前、縫合后經二人清點所有敷料及器械，并登記簽名。6凡手術留取的標本，應由洗手護士及術者核對后再填單專人送檢。六、供應室工作查對制度1收器械包時，查對數量、質量、預處理情況。2 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。3 發器械包時，查對名稱、消毒日期。臨床輸血管理制度一、輸血原則1、臨床輸血應當遵照合理、科學的原則，避免浪費，杜絕不必要的輸血。2、檢驗科必須優先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術用血或急救治療用血。3、對一般性輸血，可輸可不輸的一般不輸，非輸不可的要通過患者自體輸血或動11、員家屬、親友互助獻血或輸血液代用品.4、對血紅蛋白在9克以上或手術用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻血外，原則上不得申請用血。5、晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原則上由家屬或親友供血。6、治療性用血，80%以上應輸成份血。二、用血申請、審批1、決定輸血治療前，經治醫師應向家屬說明同種異體血的不良反應和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，無家屬的無主無意識患者的緊急輸血，應報醫務科或帶班院長同意、備案，并記入病歷。2、申請輸血應由經治醫師逐項填寫用血申請單，由上級醫師或科主任把關并簽字，報醫務科審核、簽字、登記后連同授血者血樣送交檢驗科備血。3、急12、診急救輸血，臨床醫師可先申請400ml以下的用血，由上級醫師簽字（或補簽字）后直接交檢驗科供血；500ml1600ml的急救用血，要經科主任審批簽字，大于1600ml經醫務科批準；大于4000ml時，報醫院領導審核簽字。4、對擇期手術者，應大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動員家屬或親友獻血，不論是自體或家屬親友供血，同樣要填寫臨床輸血申請單,經科主任簽字,醫務科審批后施行。5、治療用血，對慢性病人血紅蛋白在9克以下，應采用成份輸血，缺什么補什么，由臨床醫師申請，科主任簽字，醫務科審批方可供血。三、輸血登記凡臨床輸血（包括成份血）都要上報醫務科登記（急診患者輸血可不登記），半年公布一次，13、并向分管領導匯報。四、輸血反饋臨床輸血要填寫用血申請單，輸血后要對輸血（包括成份輸血）后的有關情況認真填寫輸血反應紀錄送檢驗科，檢驗科每月將反饋意見、分析結果上報醫務科、分管院長。手術分級管理制度為了確保手術及有創操作的安全和質量，加強我院各級醫師的手術及有創操作的管理，根據國務院醫療機構管理條例、中華人民共和國執業醫師法，參照有關資料，經院質量管理委員會、院辦公會研究制定本制度。一、手術及有創操作分級手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。(二)三級手術：14、技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二、手術醫師分級依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。(一)住院醫師1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。(二)主治醫師1、低年資主治醫師：從事主15、治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。(三)副主任醫師：1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。三、各級醫師手術權限(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，16、在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。四、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。(一)常規手術1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單17、。3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。4、一級手術：主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。（二）高度風險手術高度風險手術是指手術科室質控小組科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科科長決定自行審批或提交業務副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。（三）急診手術預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況18、下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。（四）新技術、新項目、科研手術1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫手術審批單，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報衛生行政主管部門。（五）外出會診手術本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，19、必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。五、具體實施手術的相關規定（一） 二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫師參加。（二） 一、二級手術應有術前小結，三級及以上手術應有術前討論。六、醫務科負責監督檢查，發現違反以上規定者，有權停止手術并按有關規定處理。技術準入制度 隨著科學技術的迅速發展，新的醫療技術被廣泛應用，我院按照醫療發展形勢的要求，各科積極開展新技術、新工作、新療法。為確保此項工作符合相關的法律、法規的要求，保證醫療質量和醫療安全，經院辦公會研究決定，制定如下規定：1、開展新項目必須符合醫療衛生法律法規、部門規章及診療護理規范。20、2、科室應提交擬開展新項目的臨床意義、項目的必要性、該項目的國內外發展水平及動向。3、擬開展新項目必須經科室質控組討論。重點：科室及項目負責人的技術水平；醫療設備、設施的承擔能力；擬開展新項目的風險及防范措施；院、科兩級需要解決的實際問題。4、科室必須提出新項目的具體實施方案，定期匯報項目完成情況。5、經院技術委員會討論通過后方可實行。值班、交接班制度一、醫師值班與交接班：1、各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫師。2、值班醫師每日在下班前到達科室，接受各級醫師交班的醫療工作,保障醫療任務的連續性。3、各科室醫師在下班前應將危重病員的情況和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。對危重病人或特殊病21、員交班時，應巡視病室，了解病員情況，交待進一步的診療事宜，并做好床旁交接。4、值班醫師負責各項臨時性治療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院的病員給予必要的醫療處置，同時書寫首次病程記錄。危重病人還應做好搶救記錄。5、值班醫師遇有疑難問題時，應與經治醫師或上級醫師取得聯系協商處理，必要時請示科主任。6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。接到護理人員報告時應立即前往施診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時，應根據情況給予適當補休。8、每日晨間，值班醫師將病員情況重點向經治醫師及上級醫師報告，并向經治醫師交接清楚危重病員情況及尚待22、處理的工作。二、護士值班與交接班：1、病房護士一周倒班一次，三班輪流值班，值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。2、交班前護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員并安排護理工作。3、病房應建立日夜班簿和醫院用品損壞遺失簿，交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病情、治療、護理主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向交班人交代清楚后再下班。4、晨間交班時，由夜間護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。5、早晚交接班時，夜間護23、士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班護士重點巡視病員作好床前交班。交班者應給下一班做好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。病歷書寫基本規范及管理制度一、病歷記錄應該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫師應簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三、門診病歷的書寫要求：1、接診醫師應寫明就診時間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。病歷內容，包括主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和24、治療、處理意見等均需記載并簽字。2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應同初診病員一樣的格式書寫。3、請求他科會診，應將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。5、被邀請的會診醫師應在病歷上認真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院診治時，由醫師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。7、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。四、住院病歷的書寫要求：1、對新入院病員接診醫師應嚴格按照病歷書寫規范要求認真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、女病人月經婚育史、男病人婚姻25、史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷等。首次病程記錄內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。主管醫師或值班醫師等簽字。2、住院病歷書寫力求內容真實、準確、詳盡，要求入院后24小時內完成，急危病人要求立刻完成。3、病歷可由具有執業醫師資格的主管醫師或值班醫師負責書寫并簽字。未取得執業醫師資格的醫師可在執業醫師指導下完成病歷書寫，由執業醫師審查修改并簽字。4、再次入院者應寫再次入院記錄。5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時要認真記錄施行方法26、和時間，處理當時及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。級護理的患者應每天記錄一次，級護理的患者每周記錄兩次，級護理的患者每周記錄一次。病程記錄由經治醫師負責記載。上級醫師有審查修改下級醫師病歷記錄內容、確保記錄質量的責任義務，審查修改后簽字。6、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應由主管醫師做詳細記錄，科間會診由被邀醫師書寫會診記錄并簽字。7、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地記入病程記錄或另附手術記錄。8、凡移交病員均需由交班醫師做出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。10、凡決定轉科或轉院的病員，經治27、醫師必須書寫較為詳細的轉科或轉院記錄，上級醫師審查簽字，轉院記錄最后由科主任審查簽字。11、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應附于病歷上。12、出院小結和死亡記錄應在當日完成。出院小結的內容包括病歷摘要、各項檢查要點，住院期間的治療過程及病情轉變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，上級醫師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。13、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。查28、 對 制 度一、臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執行醫囑時要進行“三查七對”；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神類藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥時要注意配伍禁忌。5、輸血前，須經兩人核對，無誤后方可輸入，輸入時須注意觀察保證安全。二、手術室1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別29、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法和手術用藥。3、凡進行體腔和組織深部手術，要在術前和縫合前清點所有器械和敷料數。三、藥房1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、超過有效期；查對姓名、年齡并交代告知患者用法和注意事項。四、輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作要“雙查雙對”，一人工作時要重做一遍。2、輸血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。五、檢驗科1、 采取標本時，查對科別30、床號、姓名、檢驗目的。2、 收集標本時，查對科別、姓名、性別、標本類別、數量、質量。3、 檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。4、 檢驗后，查對目的、結果。5、 發報告時，查對科別、病房。七、放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、 發報告時，查對科別，病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療時，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。九31、供應室1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。3、 收器械包，查對數量、質量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等） 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。死亡病例討論報告制度一、凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。二、尸檢病例，待病理報告后進行二次討論，但不遲于2周。三、每次討論均由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時由醫務科組織院內相關科室人員參加，討論32、情況及時記入病歷。術前討論制度一、凡擇期手術病例，科室必須組織術前討論，并詳細記錄。二、討論時，提前進行各種必要的檢查并做好一切準備，詳細介紹病史，認真分析，對手術適應癥、手術方法、術中注意事項及可能發生的問題，要做出結論性意見，科主任簽字。三、按照技術職責權限和范圍確定手術者、助手以及麻醉師等。四、重大手術的討論由科室主任主持，主任（副主任）醫師或主治醫師參加，如手術后可能導致病員殘疾者，應上報醫務科、業務副院長批準。五、凡危險性較大的手術、新開展手術、截肢術、診斷未明確的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論外，科主任應選定有經驗的醫師擔任術者，并報醫務科、業務副院長批準。六、急診33、手術必須經二線值班醫師或上級醫師檢查共同協商后，做出手術方法、步驟、應對術中可能出現的問題的方法，按技術職責權限范圍規定，確定術者、助手等。做好術前談話，并履行簽字手續。危重病人搶救報告制度 一、搶救工作應由經治（或值班）醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協作。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執行時間。三、醫護要密切合作，口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行。四、交接班時，必須進行床旁交接，詳細交接當前診斷、治療及注意事項34、等情況。五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。六、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。七、新入院或突發的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知書一式三份，蓋章后醫務科留存一份，交病人或家屬一份，另一份粘貼在病歷上。會 診 制 度一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。二、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出、科主任召集有關醫務人員參加。三、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。四、科間會診：由主治醫師提出，科主任同意，填寫會診單。應邀科室應指派高年資住院醫師以上職稱人員前往會診，并寫會診記錄。五、院內集體會診：本院一時不能診治的疑難病例，35、由科主任提出，經醫務科同意，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科參加。六、院外會診：本院醫師不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間，應邀醫院應指派科主任醫師前往會診，會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。七、科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見，主持人進行小結，認真組織實施。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例，應由科主任組織集體討論，以便盡快解決問題明確診斷，給予治療。二、疑難病歷討論，分為科內、科間討論，科內討論應由經治醫師準備，36、科主任主持，有關人員參加，認真討論，盡早明確診斷，提出治療方案。科間討論，應由科主任提出并邀請相關科室的專家參加討論，必要時邀請醫務科派人參加，以便于各項工作的協調。三、經治醫師應將討論內容詳細記入疑難病歷討論本。三級醫師查房制度一、科主任、主任醫師、副主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師、副主任醫師查房每周12次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房兩次。二、對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。三、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報37、告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經治醫師要報告簡要病歷和當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。四、查房的內容：1.科主任、主任醫師、副主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。2.主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查和討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳訴；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉科、轉院問題。3.住院醫師查房。要求重點查看疑難、危重、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；查看化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨的特殊檢查醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。