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1、市中醫醫院醫療、后勤等管理質量控制考核制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx市中醫醫院管理質量控制考核制度第一章 總則一、根據全院各個核算科室的特點，各臨床科室、輔助科室及藥品、器械、總務、供應、財務、收費等科室需將當月內部支票、賬目單據，均應在下月5日前上報核算辦。二、行政職能科室必須分別制定出具體的考核細則，按月進行醫療質量考核，考核計分實行百分制。每個考核部門需將當月考核材料在下月10日前上報核算辦。三、考核指標分服務效率、服務質量、經濟效率三個方面的內容。第二章 考核內容及考評辦法四、醫療方面（20分）（2、一）醫療核心制度（13分）。對各臨床科室的13項核心制度（首診負責制度、病歷書寫基本規范、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、交接班制度、醫療技術準入制度、手術分級管理制度、談話告知制度、臨床輸血管理制度）執行進行考核，采用現場檢查及檢查病歷的方式，每項核心制度均為1分，每發現1處差錯扣0.5分，扣完1分為止。（二）科研教學、繼續教育（3分）1、繼續教育證年檢（1分）：檢查繼續教育證，10%以上未通過扣1分，10%以下扣0.5分；2、積極參加繼續教育講座（0.5分）：檢查簽到本、現場點名，達標率90%以下扣0.5分；3、參加醫院考試達3、標（0.5分）：查看考試分數，參加率80%以下扣0.5分；4、論文數量達標（0.5分）：檢查論文數量，參加率80%以下扣0.5分；5、符合帶教要求（0.5分）：達到帶教標準，不符合扣0.5分。（三）醫療糾紛處置（3分）1、出現二級以上負主要責任醫療事故：次要和輕微責任遞減0.5分，省市醫學會鑒定扣3分，扣完3分為止；2、出現三級負主要責任醫療事故：次要和輕微責任遞減0.5分，省市醫學會鑒定扣2分，扣完2分為止；3、出現四級負主要責任醫療事故：次要和輕微責任遞減0.5分，省市醫學會鑒定扣1分，扣完1分為止；4、未做醫療事故鑒定鑒定：按賠償金額，按醫院賠償款，每5000元扣0.5分，依此類推，扣完4、3分為止。（四）死亡病例網絡直報（1分）未按規定要求上報：檢查上報時間內容，每次扣0.5分，扣完為止。五、病案統計方面（5分）1、凡出院病案，應于病人出院后7天內全部回收到病案室。發現超時三份以內不包括三份1分，三份和三份以上2分；2、發現醫生工作日志錯誤一到二處0.5分，多處和空缺、漏登1分；3、借出病案應于三天內歸還病案室。（1分）4、整改病案應于當天歸還病案室。（0.5分）5、出院病案字跡潦草不可辨認。（0.5分六、護理方面（10分）1、行為規范（2分）：著裝規范、文明用語，自覺執行優質護理服務。一次一處不符合要求扣0.1分。2 、工作質量（4分）：為認真落實本班職責達到質量標準要求，確5、保護理安全。嚴把護理質控、護理單項，（1）對本班職責未完成一處扣0.2分；（2）工作質量不合要求一處扣0.2分；（3）出現一起輕度缺陷扣0.2分；（4）中度缺陷扣0.4分；（5）重度缺陷扣1分；（6）護理質控、護理單項檢查低于90分扣0.5分、低于80分扣1分依此類推。3、勞動紀律（2分）遵守勞動紀律，參加院科會議、業務學習，無遲到、早退。無私自換班，組織觀念強，服從安排。發現（1）會議、業務學習缺席一次扣0.2分，遲到、早退扣0.1分；（2）不參加院中心工作一次扣0.2分；（3）上班遲到早退一次扣0.1分，私自換班扣0.5分，不服從彈性排班一次扣0.2分；（4）一次通訊不暢扣0.1分；當月連6、續病假6天以上，事假2天以上及上班做工作以外的事扣0.5分、工作時（中班、夜班）睡覺者扣1分。4、滿意度測評（1分）要求：（1）護理人員的病人滿意度測評90%。（2）手術室、供應室的科室滿意度測評90%。發現弄虛作假1次扣0.2分；一例投訴或糾紛扣0.5分；點名為不滿意的1人次扣0.2分；滿意度下降扣0.1分。5、專業技能（1分）理論、操作考試考核要求：理論閉卷考試60分，開卷80分為合格；操作考試85分為合格。（1）一次不合格扣0.2分；（2）一次無故不參加考試扣0.5分。七、黨辦方面（5分）1、指定性工作（1分）：根據上級要求，按時完成布置的各項工作。（1）按時完成，但未按要求的扣0.3分7、；（2）未按時完成，未造成后果的扣0.5分；（3）未按時完成，造成嚴重后果的扣1分。2、文明禮貌、優質服務、來信來訪（1分）：（1）收到病人或家屬表揚信、錦旗的加0.3分；（2）先進事跡、典型在新聞媒體報道的加0.5分；（3）上班著裝不整潔、不佩戴胸牌上崗、語言不文明的扣0.2分；（4）對待病人態度生硬、語言粗魯、出現吵架、推諉、拖延等現象扣0.5分；（5）在醫療服務過程中有缺陷或不足，引起服務對象不滿或發生爭吵的扣0.8分；（6）因行風問題病人或家屬投訴到醫院的扣0.8分；（7）因行風問題病人或家屬投訴到上級行政機關或新聞媒體的扣1分。3、宣傳報道（1分），每季度各臨床科室撰寫新聞稿件2篇：8、（1）0篇扣1分；（2）1篇扣0.5分；（4）超過2篇加0.5分；（5）上市級新聞媒體的加0.3分；（6）上省級新聞媒體的加0.5分。4、遵紀守法、廉潔行醫（2分）（1）利用病人名字開搭車藥、做搭車檢查、治療的扣1分；（2）暗示或直接向病人索要“紅包”或收受貴重物品的扣1分；（3）因服務態度不好、責任心不強、脫崗等醫德醫風因素造成的醫療差錯事故的扣2分；（4）在采購藥品、器械、介紹病人檢查治療等活動中收受“回扣”、“介紹好處費”的扣分1分；（5）利用職務之便，收受賄賂，搞假證明、假檢查報告的扣分1分；（6）利用職務之便，私收病人加床費、藥品、特殊服務費等，不開發票，不上交扣2分；（7）違反計劃9、生育政策、收受賄賂，搞假結扎、假引產、性別鑒定、擅自復通的扣1分。八、院辦方面（5分）1、年度總結（0.6分）：（1）為貫徹執行院總體方針和中醫政策，體現中醫理論體系并運用中醫中藥為主防治疾病，服務人民群眾（0.3分）。院各科室總結要按規定及時上交，對達不到要求的酌情扣分；無總結的不得分。（2）充分體現科室當年的工作重點（0.3分）。對達不到要求的酌情扣分。2、下一年工作計劃（0.6分）：（1）依據院中長期發展規劃，制定切實可行的本科室年度計劃（0.3分）。年度計劃中無發揮中醫藥特色與優勢的具體內容的，不得分；無計劃的不得分。（2）計劃中有發揮中醫藥特色及優勢的具體內容（0.3分）。有發揮中醫10、藥特色與優勢的具體內容，但不具體的，酌情扣分。3、會議（0.4分）:院周會及院辦通知的各項會議，(1)參加會議（0.1分）：查簽到本（表），無故不參加者扣0.1分;(2)傳達周會內容（0.3分）。查周會會議記錄本，現場詢問醫護人員對周會內容的了解，不合格者扣0.3分。4、布置各項工作（1.5分）：依據實際要求，布置的各項工作（1）完成，但未按要求的酌情扣分；（2）未按時完成的，但未造成后果的扣1分；（3）未按時完成，造成嚴重后果的，扣1.5分。5、勞動紀律（0.4分）：根據醫院相關規定酌情扣分（1）上班遲到、早退、串崗、吃飯每人次扣科室0.05分；（2）開會遲到、早退、脫崗者扣科室0.05分;11、（3）脫崗造成嚴重后果的,另行處罰,并扣科室0.4分。6、投訴(1.5分)：根據醫院相關規定（1）患者投訴經查實的，扣科室0.25分；（2）造成醫療糾紛的，根據醫院相關規定進行處罰，并扣除科里1.5分。7、中醫文化（0.1分）：科室結合實際，大力宣傳中醫藥健康知識，查閱現場,未做扣0.1分。九、人事方面（5分）1、考勤（1分）：各科室（部門）按照醫院考勤規定進行考勤，每月上報考勤表，同時對當月度考勤情況匯總以文字說明并報告。對（1）每月初1-3報考勤記錄，未報科室（部門）扣0.5分；（2）未做匯總的考勤扣0.5分。2、勞動紀律考核（1分）：各科室（部門）應對本科室（部門）工作人員的請假、休假等12、按規定進行審批、報告、管理。（1）未按規定進行審批的科室（部門）扣0.5分；（2）未對勞動紀律進行管理的扣0.5分。3、年度考核（1.5分）：科室（部門）年度的工作人員年度考核必須按照考核文件要求實施考核，并且按時完成。（1）科室（部門）未能按照要求進行年度考核扣1分；（2）未按時完成的扣0.5分。十、后勤方面（10分）1、環境衛生（4分）：現場檢查科室衛生是否清潔，一處不清潔扣0.5分。2、水電管理（2分）：不定期對科室進行用水用電安全檢查，發現一處有漏水和浪費用電扣0.2分。3、物質設備管理（2分）：科室造成電氣設備、辦公桌椅、布類用品、印刷用品等損壞或遺失扣0.2分。4、安靜管理（2分）13、：（1）醫療病區嚴禁吸煙，發現科室病區內有一人吸煙扣0.2分；（2）嚴格陪客與探視管理。查房期間陪客數超過病人數50%扣0.2分；其它時間每病人同時探訪人數超過2人扣0.2分。十一、藥劑方面（10分）1、處方書寫（醫囑等同）（2分）：（1）處方上任何漏項（包括前記、正文、后記等處），如臨床診斷涉及個人隱私除外，每處扣0.5分；（2）處方上任何錯寫、別名、字跡潦草、修改無簽名、中藥飲片處方橫豎排列不規則等，每處扣0.5分；（3）每張處方超5個品種，處方未按要求分色使用，沒有完結線，西藥、中成藥未分開書寫，未寫通用名等，每處 扣1分2、合理用藥（3分）：（1）超常超量用藥、重復用藥、無指征用藥、等14、一系列大處方現象，每處扣1分；（2）用法用量含糊不清晰、不按“君臣佐使”排列、中藥處方無中醫診斷、有配伍禁忌、特殊用法未標明，每處扣1分；（3）抗生素類藥未按本院分線、分級管理辦法執行，二線、三線用藥無指征，二聯、三聯用藥無依據等，每處扣1分。3、科室部分（5分）：（1）病原微生物檢測及藥敏實驗送檢率30%（三甲醫院標準60%）未達標扣1分；（2）藥品收入占科室總收入比例超范圍，按科室特色可以不同標準（三甲醫院標準為45%）未達標扣1分；（3）抗菌藥使用比例超25%，超過扣1分；（4）當月布置各臨床科室或個人上交的相關材料（比如藥品不良反應報告表、學習心得，用藥分析總結等），未交扣2分。十二、15、器械方面（5分）1、醫療設備的操作（1.4分）：未按操作規程使用扣0.3分；設備表面有血跡、灰塵扣0.2分；人為損壞醫療設備扣0.3分；器械設備隨處亂放沒收撿扣0.3分；保養維修未登記扣0.3分。2、醫療器械及耗材的采購（2分）：未認真填寫申購單扣0.2分；申購單無主任和護士長簽名扣0.2分；申購單未審批扣0.3分；申購后不按申購數量領用扣0.3分；科室私自購買醫療器械及耗材 扣0.5分；發現個人私自與器械商聯系購買醫療器械 扣0.5分。3、臨床科室庫房管理（0.2分）：醫用耗材擺放不整齊扣0.1分；醫用耗材過期失效扣0.1分。4、植入性材料管理（0.4分）：高值耗材使用未填寫植入性材料申請單16、扣0.2分；高值耗材未附有患者知情手術同意書扣0.2分。5、年度任務（1分）：各科室年終未制定設備年度采購計劃扣0.5分；器械不良事件報表，每科室未上報兩例扣0.5分。十三、院感方面：（10分）1、感染病例報告（1分）：醫院感染病例報告符合要求，有感染病例記錄、出現感染病例及時上報，醫院感染發病率10%，醫院感染病例檢查率96%。發現感染病例上報不及時，超過24小時1例扣0.1分；發現漏報扣0.1分2、職業防護（1分）：做好職業防護，預防針刺傷，落實針刺傷上報制度。發現職業防護不到位，針刺傷未上報1人次扣 0.1分。3、手衛生（1分）：手衛生符合要求，掌握洗手及手消毒指征并落實到實際工作中，掌17、握六步洗手法。未落實手衛生規范1人次扣0.1分。4、知識培訓（1分）：（1）組織感染知識學習，有記錄，每季度不少于1次；（2）、查看感染知識學習情況，科室未組織學習不得分；每季度少于1次扣0. 1分；無故未參加科室培訓及院市級培訓扣0.1分；提問相關知識回答不全1人次扣 0.1分。5、消毒隔離（2分）：（1）落實各種消毒隔離措施，記錄完整。查看消毒登記本，1處記錄不完整扣0. 1分。（2）特殊感染病人及多重耐藥菌感染病人，做好隔離，使用隔離標識?，F場查看特殊感染病人及多重耐藥菌感染病人，未落實隔離措施1人次扣0. 2分；未使用隔離標識1人次扣0.1分?，F場查看病人安置，不符合要求1人次扣 2分18、。（3）消毒液使用配置符合要求，濃度準確，做好監測。監測消毒液濃度不準確扣0.1分；未做監測扣 0.1分。發現未備試紙扣0. 1分。（4）病人安置、管理符合規定，落實各項預防治療及隔離措施，根據細菌培養結果合理使用抗菌藥物。現場查看未按要求做好物品及環境物體表面消毒0.1次扣1分。（5）各種物品消毒符合要求?？从涗浺淮我豁棻O測不合格扣0.1分。（6）環境物體表面消毒符合要求?？从涗浺淮我豁棻O測不合格扣0.1分。（7）按要求做好消毒滅菌效果監測，有記錄及備案?？从涗浺淮我豁棻O測不合格扣0.1分。（8）按要求做好環境衛生學監測，有記錄及備案?？从涗浺淮我豁棻O測不合格扣0.1分。6、無菌物品管理（119、分）：（1）按新標準要求做好包裝、使用指示卡，無菌櫥存放。查看無菌包，打包松散、包布不潔、使用破損包布、未放指示卡、過期、器械未按要求清洗有銹跡污跡等發現一項扣0.1分。（2）器械清洗嚴格按清洗流程，酶洗，并使用專用除銹劑、潤滑劑。器械清洗未用除銹劑、潤滑劑1次扣0.1分。（3）做好相關滅菌記錄及監測。消毒滅菌合格率100%。抽吸的藥液、使用的無菌液體不符合要求一次扣0.1分。（4）抽吸的藥液、使用的無菌液體符合要求；皮試液現用現配，執行一人一針一管。皮試未現配現用、未執行一人一針一管一次扣0.1分。（5）無菌物品使用規范，開包后注明開包日期時間，有效期內使用。無菌物品使用不規范一次扣0.1分20、，無菌持物鉗未在規定時間內使用一次扣0.1分。7、無菌技術操作(1分)：醫務人員嚴格落實無菌技術操作規程。發現醫務人員違犯無菌操作者1人次扣0.1分。治療、換藥時未規范操作扣0.1分8、抗菌藥物使用管理（0.5分）：按抗菌藥物臨床應用指導原則合理使用抗生素。未根據要求使用抗生素一次扣0.1分；看病歷未根據細菌培養結果合理使用抗菌藥物1人次扣1分。9、一次性醫療用品管理（0.5分）：正規渠道進貨，證件齊全，保證質量。查看進貨證件不全1次扣0.2分；保管不當扣0.1分；科室妥善保管，用后按醫療廢物處理。用后處理不當發現1次扣0.2分。輸液器、注射器使用后未及時處理一次扣0.1分。10、醫療廢物管理21、（1分）：（1）醫療廢物與生活垃圾分開，嚴禁混放，做好醫療廢物回收交接登記，并雙簽字，資料保存3年?，F場查看分類情況，醫療廢物與生活垃圾混放發現1次扣 0.1分。（2）醫療廢物嚴禁買賣。醫療廢物回收交接登記不全、雙簽字不全1次扣0. 1分。（3）用后針頭、刀片等銳器放銳器盒。用后針頭、刀片等未放銳器盒1次扣0. 1分。（4）使用帶醫療廢物標識的垃圾桶及垃圾袋。發現醫療廢物買賣現象不得分。無醫療廢物標識1處扣0.1分。 十四、收費管理方面（5分）1、按照江西省醫療服務價格手冊中的收費標準，各科室收費應準確，不得多收費、少收費或漏收費。 (2分)2、各種檢查、治療項目應在病歷和醫囑單中都有記錄。（22、1分）3、由于科室或個人行為造成上級物價部門對醫院進行行政處罰和罰款，由責任科室和責任人進行承擔。（1分）4、各科室每日向住院患者發放“住院費用一日清單”，并耐心解答患者對清單中所列項目提出的疑問。（1分）十五、預防保健方面（5分）：1、傳染病例疫情報告（2分）：發現傳染性疾病患者應及時上報并填寫報疫本卡。漏報一例，不得分；錯報、遲報扣0.5分；填寫報疫本，每缺一項扣0.2分。2、腹瀉病人就診（1分）：發現腹瀉患者應轉腸道門診就診，其他科室不得診治（節假日除外）。逢瀉必檢，漏檢一例，扣0.5分；未登記或登記不全扣0.2分；其他科室診治扣0.2分。3、傳染病知識培訓及健康教育（1分）：組織傳染病23、知識和健康教育的學習。查看學習筆記，無故不參加學習一次扣0.2分。4、控煙管理（1分）：科室內不得擺放煙具，醫院職工禁止在院內吸煙，發現一次扣0.2分。十六、醫保、新農合方面（5分）1、醫保、農合病人入院后，各科室應對患者宣講政策（1分）。未宣講扣1分。2、農合病人自費藥應控制不超過總費用的15%，醫保病人費用盡量控制在定額內（2分）。農合自費藥超過15%扣0.5分，超過30%扣1分；醫保病人費用超過當年所訂額扣0.5分，超過定額20%扣1分。3、醫保、農合病人入院，各收治科室認真核對患者醫療身份，并保管好相關證件，杜絕冒名頂替和掛床現象（2分）。未認真核對患者醫療身份證、未保管好相關證件扣124、分；出現冒名頂替和掛床現象扣1分。十七、綜治方面（5分）：1、綜合治理工作（2.5分）（1）科主任以身作則，認真組織全科人員參加政治學習和普法教育，積極參與社會治安綜合治理工作，認真落實綜治工作責任制。做好每年二次的群眾安全感調查工作的傳達。共0.5分，有差距的扣0.10.3分。（2）遵守執業醫師法和藥品管理法，努力提高醫護人員的職業道德和業務水平，切實抓好醫德醫風建設。加強首診負責制，確定醫療安全，共0.5分，有差距扣0.3分。（3）搞好創精神文明安全科室工作，科室做到無刑事治安案件，無火災事故，無黃、賭、毒社會丑惡現象，杜絕醫療責任事故、醫患糾紛發生?；颊咦≡河邪踩?。共0.5分，有差距扣0.3分，發生醫療事故，不得分。(4）認真調處矛盾糾紛，正確認識改革、發展、穩定的關系，無影響穩定的群體性事件，無擾亂公共秩序的案件，無一人參加邪教組織。先0.5分，有差距扣0.1-0.2分。(5)科主任積極組織科室人員認真學習法律、法規，有科室人員至局以上機關上訪；不利于醫院的穩定的，共0.5分，有一起扣0.5分。2、消防安全（2.5分）消防安全是全院工作中的重點，如有科室發生火災消防安全事故，考核成績為不合格。取消一切評優晉升資格。扣2.5分。