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1、市人民醫院醫保科全套管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫保病人住院管理制度 各有關科室：醫療保險事業關系社會長治久安，醫院醫保工作更是任重道遠，我們本著“為政府分憂，為百姓解難”的宗旨，進一步理順醫、保、患三者關系，維護其共同利益，使其和諧發展，管理更加科學化、制度化。同時隨著全民參保時代以及醫保新年度的即將到來，在為醫院帶來新情況、新機遇時，如何保障參保者利益最大化，最大限度地創造社會效益，是目前擺在我們醫院工作中的重中之重。結合我們醫院住院病人中，醫保病人占絕大多數，如何管理成為當前醫院管理中不能忽視的問2、題，只有管理好這類特殊群體，醫院才能在醫療保險基金中占有更多的市場份額，才能讓參保人員的“救命錢”花在“刀刃上”。加上醫院應有的醫保管理綜合考評制度，并以特色去吸引參保人，以服務留住參保人，以病人滿意來回饋參保人，必將使兩者能夠得以統一。現將有關暫行辦法下發各臨床科室，供日常工作、學習、照辦，對違反制度規定給醫院帶來不良影響和經濟損失的人和事，按照授權照章辦事，予以嚴肅處理。（注：本辦法隨上級政策變更而變更）一、建立組織機構是做好醫保管理工作的保證1.1建立管理機制。醫院成立院領導小組，醫保督查小組，下設辦公室，醫保辦具體負責，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協調。（建議由醫務處、財務處、3、藥劑科、審計處及信息人員組成）1.2臨床科室及醫保相關科室建立醫保專管員隊伍，除科主任、護士長主管科室醫保工作外，要求各臨床科室選一名主治崗位醫生，主管護士（建議副主任、副護士長）做為本科醫保專管員，病案室抽一名醫保專管員，醫保工作遇到問題直接與院醫保辦溝通聯系。醫保工作中遇到問題直接與醫保辦溝通聯系，做到責任到位，渠道暢通，使醫院醫保工作得以協調運轉。二、建章立制完善管理措施，強化院內監督管理是執行好醫保政策的關鍵2.1建立醫院醫保管理規定：為保證政策落實，方便臨床一線操作，醫院組織有關人員對錄入院處，結算窗口，臨床醫生，護士等與醫保有關崗位分別制度規定，使醫院醫保工作有章可循，有據可依。24、.2不斷完善醫院信息平臺，加強醫保動態監控。通過不斷完善醫院信息平臺，醫保辦全程動態監控醫保病人住院，治療，檢查及費用控制情況，每天查閱全院醫保人在院費用明細，不合理費用及時下病區了解，對嚴重超定額病倒進行抽查。2.3制定院內專家質控制度，加強醫保出院病人終未質控。制定醫保病人病歷質控標準，每月一次組織院內專家通過病歷抽查，嚴格醫保出院病人的合理用藥，重點監控費用較大，天數過長醫保患者，對發現的問題，按實際情況分別按不同級別醫療缺陷處理，實行嚴格扣罰，并在每月醫療質量點評會上公布檢查結果。2.4開展合理用藥，將每月合理用藥情況結果在每月醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。2.5各5、科室目標責任掛鉤，將各科室醫保管理與費用控制情況直接與各科目標責任掛鉤。2.6醫保服務關口前移：制定醫保工作各科操作流程，培訓前臺工作人員，將醫保各科審批、咨詢費用追溯服務即時辦理，大大方便醫保患者就醫，節省時間。三在保證醫療質量前提情況下，合理控制醫療費用是醫保管理目的3.1自覺規范醫療行為：學習政策，掌握用藥范圍，治療項目，自覺規范服務行為，不開大處方，不亂檢查，不多收費，不重復收費。3.2實施臨床路徑；實施有效臨床路徑，將為醫保患者提供最佳診療方案。3.3收費合理公開：實行一日清單，總費用清單等。3.4實行每月全院及各科室醫保費用通報制度，醫保專管員對其所在科室每月的醫保患者中超指標患者6、進行合理性及入院指征進行自查，并反饋醫保辦。四組織機構及管理制度見附件：建議：1.成立醫保領導小組2.印制醫療保險病人住院須知3.簽訂醫療保險管理責任書醫保領導小組 醫療保險病人住院須知尊敬的患者：你好！歡迎你來我院住院就診，為了維護您的合法權益，保障你的消費利益，明確醫療保險管理制度，熟悉就醫程序，特請您配合做好如下工作：1.您到達住院科室后，請主動出示您的醫保卡，待經主管醫生核對后，由科室把“卡”交到醫保辦進行審核登記。2.就診住院時做到人、證、卡相符，嚴禁冒名頂替，不得掛床，不得要求醫師開與疾病無關的藥品及檢查治療單，否則費用不予報銷。3.凡下列情形不屬于醫療保險統籌基金報銷范圍，斗毆、7、自殺、吸毒、酗酒、職業病治療和康復，超出規定藥品目錄，醫療設施范圍和支付標準的。4.因病情需要使用基本醫療保險不予支付費用和部分支付費用的藥品，診療項目、服務、設施，必須征得您或家屬的簽字同意后方可實施，（急診、搶救等特別情況除外）過后補辦。不列入醫療保險支付范圍的檢查、治療、手術項目和醫用材料費用處理。5.住院期間病房應及時向您提供“一日清單”，使您明明白白消費。若對清單有疑問向所住科室醫保專管員咨詢辦理，對個人自付費用有疑問可向醫保辦查詢。6.住院期間不允許掛床（即患者辦理入院后不住在醫院）要求24小時在院，有特殊情況必須向科室書面請假，醫保辦備案，如醫保辦三次查房不在，本次住院視為自費，8、不予報銷。7.您的出院帶藥（以第一診斷疾病所需藥品為主，一般疾病不超過3天，慢性疾病不超過7天，藥品金額不超過150元，特殊用藥不超14天劑量），不得帶與本次住院所患疾病無關藥品，出院不允許帶靜脈用藥。8.出院時應及時與醫院結清個人應付醫療費用，醫院為您提供醫療費用結算明細清單，住院收費發票，保證您的知情權。9.入院流程及相關資料：醫保患者到入院處辦理入院手續交住院費到科室住院科室在3天內將醫療保險卡交到醫保科審核辦理網絡登記手續10.出院流程與相關資料：醫保患者科室完善出院有關事項（退藥、出院帶藥）核對帳目由辦公室護士審核資料是否齊全（出院證、結帳單、預交住院發票交醫保科審核費用、住院病歷病9、歷入病案室登記出院當日到護士站領取醫保手冊方可出院憑醫保審核結算單十個工作日后到結帳窗口結清醫療費用）憑結帳發票原件到醫保科領取醫療保險卡。11.職工醫保患者每年7月1日到第二年6月30日為醫保年度，若累計費用超過4.3萬，請自覺到市醫保中心二樓人壽保險公司領取大額申請，如未領取，后果自負。12.本須知一式兩份，簽字后一份科室備用，一份病人保存。未盡事宜，請向您的主管醫生、護士咨詢，也可直接向科室醫保專管員及醫院醫保科垂詢！祝您早日康復，謝謝合作！醫保科電話：科室醫保專管員簽字：患者簽字：年月日醫療保險管理工作責任書為認真貫徹落實上級文件精神，強化醫保管理工作，規范醫療行為，更好地為參保病人服10、務，最大限度滿足參保人員的基本醫療要求，確保醫保管理各項工作任務的完成，結合我院醫保工作實際，制定本責任書。一、責任目標：按住保病人管理規定二、檢查落實：對照醫保病人住院管理辦法內容，院醫保科將采取日常檢查與定期、不定期檢查相結合辦法進行，定期每周查一次。檢查結果作為年終考核依據之一，對違反上級以及醫院醫保規定的科室責任人及指導醫師，要予以相應行政和經濟處罰，對嚴格執行基本醫療保險政策規定，服務質量特別優良的科室，醫院予以表彰。（建議：扣款應該打預防針，下毛毛雨，警鐘常鳴，遵循逐漸升級，別算總帳之原則）本責任書自xx.7.1至xx.6.30日至xx市第三人民醫院科室院領導簽字：負責人簽字： 醫11、保病人住院登記制度1.首診醫生開具入院證時，應詳細詢問病人，入院證上的年齡、單位等信息，原則上應與醫保手冊一致。2.入院收費根據“入院證”和病人身份信息辦理入院手續。（注：入院登記處應分清病人種類）3.病員入住科室后主管醫生和接診護士再次進行人證核對。4.參保人員住院忘帶或醫保卡正在辦理中未能即時辦理住院登記的，由各科室醫保專管員通知其須于入院3天內或須及時到醫保主管部門開具證明，持證明于入院3天內到院醫保辦補辦登記，否則此次住院費用將按醫保政策執行。醫保病人住院申報制度1.病員按醫保程序辦理入院登記后，各科醫保專管員應協同其持相關證件到醫保辦辦理入網登記，并向醫保經辦機構申報（節假日順延）212、.對因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故引發不屬醫保報銷的傷病，主管醫生接診后應仔細詢問和檢查，在病歷中如實記錄致病原因，按規定程序上報。（節假日順延）醫保告知、簽字制度醫務人員應熟悉了解醫保政策，尊重病人的知情權，盡到告知義務，否則病人或醫保拒付的醫療費用由當事人和所在科室承擔（注：醫保專管員負責發放院內醫保病人須知，并履行簽字手續，其應附在病人病歷）1.主管醫生在制定治療方案時，使用部分支付的診療項目。乙類藥品，自費項目，超醫保最高限價材料等必須告知病人或家屬，征得同意，自費項目須簽字認可。2.住院期間要求病人按“院內醫保病人須知”規定，并簽字留備份。13、3.醫保報銷比例，年度封頂線等。醫保病人轉診轉院制度參保病員在我院就診因技術水平，設備等條件限制，須轉上級醫院就診的，須由科室醫生提出申請，科主任同意，趕寫醫保病人專用轉院申請表，并附相關檢查報告（復印件）由主管院長簽字醫保科登記蓋章后方可到醫保經辦機構辦理轉院手續。醫保特殊診療和特殊用藥規定因病情需要病人須使用特殊檢查，特殊治療，特殊用藥和特殊材料等，（如特殊藥品：血液單劑量超200元以上的；特殊檢查：；特殊治療：單價單次使用1000元以上醫用材料，報銷時需附該材料購進發票復印件），主管醫生應按規定填寫申請表，由科主任審核，簽字后報醫保辦審批、登記備案后（急診、搶救例外，48小時補辦）未及時14、履行手續發生的相關費用，醫保不予支付。醫保用藥管理規定1.臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載一致，不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切，價格昂貴的輔助藥，要嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫保政策和抗病毒使用原則，盡量使用價廉質優療效肯定的甲類藥，不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥，對省市基本醫療保險藥品目錄中規定限制使用范圍的藥品，應符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費藥品，醫保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，藥品金額不超150元，不能超范圍使用，超劑量超金額出院，不允許帶靜脈用藥15、。3.住院期間不允許開大處方，人情方，對于病員未用完的藥品應及時予以退減，（退減藥需注明理由，經醫務部簽字同意）4.原則上非急診搶救藥品應由主管醫生開具。5.門診慢性特殊疾病人由專科醫生按規定限量用藥，開具醫保專用處方，并記錄在門診病歷上。6.保證藥品質量，執行國家公示的藥品零售價。7.藥劑科要嚴把藥品質量關，嚴格執行醫療保險用藥管理規定，確保基本保險臨床用藥需要。8.按基本醫療保險用藥目錄要求備庫率達85%，目錄藥品使用率達90%，參保人費用支出占醫療總費55%以內，個人自費藥品負擔率不得超過總費用的5%，（在參保病人中應杜絕為降低藥品比例而進行不合理檢查治療）9. 貴重藥品審批，零售價超116、00無的（針劑為每支，片劑為單盒）由醫生填寫貴重藥品審批表，經科主任、醫保辦批準后使用，對零售價超500元（針劑為每支，片劑為每盒），實行事前備案，限量審批，臨床由醫生填寫貴重藥品審批表，經主任、醫保辦批準報市醫保中心限量審批，方可使用，急救或節假日可先使用后審批。醫保病人住院費用控制管理一、嚴格按協議規定開藥一次不得超4天量，出院帶藥不得超半個月具體指標：1.平均住院天數45天；2.月均統籌費230元；3.統籌基金支付比例65%；4.藥品比例55%；5.人頭人次比1：1.3；6.人均住院統籌費用8100元。院醫保科每月10日前報主管院長，并通報各科室每季度將各臨床科室各項指標算一次，并與科室17、效益工資掛鉤，超指標費用占總額10%以內的由科室醫院各承擔50%，超出10%以外的費用由科室自負。二、建立大額醫療預警制度：醫保辦發現患者住院費用達到預警值時，立即啟動預警機制，由醫保辦以書面形式分別向患者所在科室負責人發出，初審患者病歷，用藥情況，治療方案等，如為合理治療繼續，如發現有不合理因素醫保辦就指派醫院醫療質量小組專家再次審核患者病歷，用藥情況和治療方案等，如存在問題，就立即糾正，確保對患者合理檢查，以達到控制費用。醫保病人收據丟失補辦暫行辦法1.醫保病人就診后收據丟失，病人需到其單位出具介紹信，證明病人收據已丟失。2.病人持單位介紹信到財務處補辦丟失醫療費用票據，核對證明并一式兩份18、，一份交病人，一份財務處留存。3.病人持財務處出具丟失醫療費用票據核對證明到醫保辦蓋章。4.財務處留存那份丟失醫療費用票據，核對證明由財務處工作人員每月統一到醫保辦辦理蓋章手續。住院病歷審核規定住院病歷是診療過程中的直接記錄，是醫生診斷和治療疾病的依據，是醫療質量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現出醫院診療技術水平，也反映出醫院經營管理水平。醫保部門每月都要抽取各臨床科室部分病歷由醫務處協同進行評審，作為醫保結算費用考核重要依據，因此醫院要加強住院病歷管理工作。應要求醫務人員客觀真實、準確及時、完整地書寫住院病歷，對于計算機打印病歷，應實時打印，病歷中醫護人員署名地應有親筆簽字，而且應當用“藍19、色墨水”，碳素墨水簽名，不得隱匿，偽造或銷毀，確保其完整性、邏輯性、合理性、規范性以及費用清單一致性，查找存在的問題，發現存在問題苗頭，從而有針對性地開展監督，督促醫院規范管理，規范醫務人員醫療服務行為，提高服務水平，促進醫保患三方和諧發展。費用結算管理1.嚴格按市區城鎮職工基本醫療保險費用結算試行辦法有關規定，按時上報核對無誤，內容項目齊全，數據正確，保存完整。2.參保病人就醫和出院結帳過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原因，保證結算數據正確性。3.住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院，算一個人次。4.及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院20、手續，出院操作要確定所有項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳數據完整正確。5.外地醫保病人出院時由參保人結清醫療費用，醫院醫保辦提供醫療費用清單，入院記錄和出院記錄以及住院發票。6.醫院結算窗口須在病人出院十個工作日內結清費用，不得無故延誤。醫保網絡系統管理我院是xx市唯一的一所傳染病醫院，擔負著全市傳染病防治及突發公共衛生事件之責任，近幾年成功建立了規模適中的內部局域網，并利用較先進的醫院信息管理系統，實現了醫院醫療活動信息化管理。市醫保中心計算機網絡與我院局域網對接，實施醫療保險收費管理系統與醫院信息無縫連接，實現了醫院醫保計算機網絡化管理，杜絕了醫保數據傳送出錯，極大地方便了社會參保職工就醫，就醫院贏得了醫療市場競爭中的優勢。防止了張冠李戴，按照醫保中心要求做了大量編碼對照表，并隨時與醫保中心保持聯系，隨時進行數據修改及維護，完成西藥、中成藥以及中草藥的對照，治療項目和床位費對照，醫保患者住院費用查詢，醫保患者住院一日清單等。