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1、市人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批制度附表編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): xx市人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度為規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的管理，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度：一、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及二類醫(yī)療2、技術(shù)項(xiàng)目列入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理范圍，對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行資格分級(jí)授權(quán)。三、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與分類管理制度進(jìn)行管理，涉及高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行，科室明確規(guī)定對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)診治操作項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。三、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組。組 長：副組長：成 員：由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員組成高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)3、的資質(zhì)準(zhǔn)入審批與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，任辦公室主任。四、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄：詳見附件一。五、由醫(yī)療管理等職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。（一）進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。（二）由醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。（四）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。（五）所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。六、審批4、程序（一）各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員填寫高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作資質(zhì)授權(quán)申請表（附件2）、授權(quán)手術(shù)（高風(fēng)險(xiǎn)、介入、腔鏡）考評(píng)表（附件3）、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)審批表（附件4）。各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員填寫高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請表（附件2）。（二）各科室質(zhì)量管理小組對申請人進(jìn)行考核，根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報(bào)醫(yī)務(wù)部。（三）醫(yī)務(wù)部根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對符合要求者報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。（四）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制5、度及程序、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與分類管理制度等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評(píng)定，并簽署審批意見。七、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開展高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開展日起，每年對高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告報(bào)送醫(yī)務(wù)部備案。八、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每兩年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。（二）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（三）在本周期內(nèi)發(fā)生2次或2次以上醫(yī)療事故或過錯(cuò)的；（四）在操作過程中明顯或多次違反操作規(guī)程。八、高風(fēng)6、險(xiǎn)診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急情況下。附件1：xx市人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄附件2：xx市人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請表科室姓名性別出生日期學(xué)歷職務(wù)/職稱任職時(shí)間申請高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目（需注明申請的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的名稱）： 申請人簽名： 年 月 日科室意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年 月 日醫(yī)務(wù)部審核意見： （蓋 章） 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論意見：共 人參與評(píng)定，贊成 人，反對 人，棄權(quán) 人。最后評(píng)定意見： （蓋 章） 年 月 日備注：附件3： xx市人民醫(yī)院授權(quán)手術(shù)（高風(fēng)險(xiǎn)、介入、腔鏡）考評(píng)表科室： 考核時(shí)間：姓名職稱手 術(shù)類 別常規(guī)手術(shù) 7、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 介入手術(shù) 腔鏡手術(shù)手 術(shù)級(jí) 別考 評(píng)項(xiàng) 目考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分近一年工作量（5分） 主刀 例，第一助手 例； 級(jí)以上手術(shù) 例。以本次本專業(yè)同職稱級(jí)別參加考核人員平均手術(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，達(dá)到不扣分，未達(dá)標(biāo)者扣2分。手術(shù)適應(yīng)證(10分)診療原則正確5分；診斷明確2分；治療方案充分3分。查入院、首程、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：診斷含混或遺漏、診療計(jì)劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術(shù)禁忌證的不得分。術(shù) 前討 論(10分)診斷要點(diǎn)清晰5分；難度估計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案充分5分。查術(shù)前小結(jié)和討論：有缺陷酌情扣分，無討論意見、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案缺主要項(xiàng)或術(shù)前小結(jié)缺項(xiàng)、缺審簽的不得分。術(shù) 前準(zhǔn) 備（5分）醫(yī)囑規(guī)8、范2分；檢查結(jié)果完整1分；同意書及審簽字規(guī)范2分。有缺陷（如結(jié)果未回等）酌情扣分，檢查缺主要項(xiàng)、同意書缺審簽字不得分。手 術(shù)操 作(20分)動(dòng)作規(guī)范5分；操作準(zhǔn)確5分；技術(shù)熟練5分；流程熟悉5分。觀看手術(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，有基本原則錯(cuò)誤、因錯(cuò)誤操作導(dǎo)致嚴(yán)重影響手術(shù)的不得分。無 菌觀 念(10分)洗手程序正確5分；手術(shù)消毒徹底5分。考核手術(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則性錯(cuò)誤、洗手消毒時(shí)動(dòng)作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分。無 瘤觀 念（5分）無瘤原則1分，無癌殘留1分，淋巴清掃1分，減少醫(yī)源性傳播1分，沖洗1分。考核手術(shù)全過程：無瘤操作原則性錯(cuò)誤不得分，有缺陷酌情扣分。注 9、意事 項(xiàng)（5分）手術(shù)體位2分、術(shù)野暴露2分、器械選擇1分等能滿足手術(shù)需要。考核手術(shù)全過程：注意力分散、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、流程思路不清晰的酌情扣分。預(yù) 期目 標(biāo)(10分)手術(shù)順利完成5分；解決預(yù)期問題5分；手術(shù)前后診斷不符、效果不佳酌情扣分，出現(xiàn)重大手術(shù)失誤或有原則性缺陷的不得分。術(shù) 后處 理(10分)術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范5分，術(shù)后記錄完整5分。查病歷：缺主要項(xiàng)不得分，記錄有缺陷酌情扣分。抗菌素使用(10分)嚴(yán)格掌握抗菌素應(yīng)用原則5分，抗菌素使用、時(shí)機(jī)、劑量合理3分，抗菌素選擇合理2分。查病歷、醫(yī)囑：原則性錯(cuò)誤不得分，有缺陷酌情扣分。總分科主任簽名： 年 月 日附件4：xx市人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)審批表科室： 申請日期：高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作名稱姓名職稱科室討論意見： 科主任簽字：醫(yī)務(wù)部意見： 醫(yī)務(wù)部主任簽字：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論意見：共 人參與評(píng)定，贊成 人，反對 人，棄權(quán) 人。最后評(píng)定意見： 主任委員簽字：