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1、人民醫院患者病情評估管理制度與操作規程編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 關于印發XXX人民醫院患者病情評估管理制度及相關規范與程序的通知各科室：為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方案，使患者得到科學有效的治療，根據衛計委有關文件精神要求，結合我院實際情況，特制定本制度，現印發給你們，請遵照執行。附件：1.XXX人民醫院患者病情評估管理制度 2.患者病情評估制度與操作規程 XXX人民醫院 xx年12月26日附2、件1XXX人民醫院患者病情評估管理制度一、通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據和支持。 二、對患者進行評估是科室醫師、護士的職責，是重要的質量管理監控環節，為制定診療方案和會診、討論提供支持。 三、執行評估工作的醫護人員為具備在本院注冊的執業醫師和護士。四、科室根據專業特點制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序。五、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、再住院病人評估、手術后評估、出院前評估。六、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握3、住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。七、病人入院后，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發生特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。九、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。十、麻醉科、手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前4、小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。十一、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。十二、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，及時調整治療方案。十三、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學專業醫生給予必要的心理支援。十四、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。十五、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者5、評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。附件2患者病情評估制度與操作規程一、評估的目的保障患者從入院及出院全程診療中，能夠得到醫務人員客觀科學的病情評估，醫務人員能夠依據評估結果做出及時科學的診療和護理計劃。二、病情評估定義患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。三、病情評估的范圍患者病情評估的范圍是所有門診、住院患者，重點是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間30天的患者、15天內再次住院患者、非計劃再手術患者及特殊治療患者。四、評估6、人及資質由有資質的醫師、護士及經醫院授權的其他崗位的衛生專業技術人員對患者進行病情評估。五、評估時限普通患者病情綜合評估應在入院24小時內完成,急診患者應在1小時內完成，ICU患者應在15分鐘內完成，特殊情況除外；對患者的病情評估除固定的時間環節外，必須根據病情變化采用定期或隨時評估兩種形式相結合，以保障患者安全。六、評估重點環節1、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風險，應在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。2、對新入院患者進行首次病情評估，主管醫師應對病人7、全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出安全、合理、有效、經濟的治療方案并告知患者或者其委托人。3、首次上級醫師查房應對病人進行病情評估，并對住院醫師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。4、手術病人術前、麻醉前、術后的病情評估，手術患者在術前應完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估；在麻醉前應對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估；在術后適當時間，依照患者術后病情再評估。5、住院病人病情發生變化時、實施危重癥搶救后。6、對應用新的診療技術的診療效果。7、病情的階段小結，如住院時間30天的患者病情8、評估，對患者長期住院的原因進行評估。8、非計劃再手術患者，對患者再次手術的原因進行評估。9、出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天，對患者現狀、治療效果、出院后注意事項等進行評估。七、醫師對患者的病情評估程序1、醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、 體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。2、按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者應在首次病程記錄、上級醫師第一次查房中進行患者病情評估并規范記錄。3、手術（或介入診療）患者還應在術前依照手術風險評估制度進行術前評估，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。4、患者在入院后發生9、病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，并再次評估，必要時可申請科內或院內會診集體評估。5、住院時間30天的患者、15天內再次住院患者、非計劃再手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。6、患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。7、對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。8、入院48小時主治醫師查房和72小時副主任醫師（或主任醫師）查房時要10、對患者病情進行動態評估，并將病情評估結果記錄于病程記錄中，記錄中標明“病情評估”字樣。9、患者入院超過一周后，必須由上級醫師再次、及時對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。10、當患者病情發生變化，更改重要醫囑及患者實行重大操作（如氣管切開、呼吸機輔助呼吸、氣管插管等）、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。11、轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記錄對患者的病情評估，轉入病歷視為新入院病歷，轉入后主治醫師和副主任醫師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。八、護士對患者的病情評估（一）初次評估：1、責任護士在患者入院后2小時內11、完成初次評估并記錄，主要內容包括：生理狀態；心理狀態；費用支付及經濟狀況；營養狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。2、鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。（二）再次評估1、護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：按醫囑定期測量生命體征；生理狀態；心理狀態；營養狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。2、在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化12、；創傷性檢查；鎮靜/麻醉前后九、評估人員的職責1、在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。2、隨時掌握患者的病情變化，并根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。3、在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。4、評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬。5、積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。十、評估的記錄患者的評估結果均要記錄在病歷中，用于指導對患者的診療活動，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案。十一、教育監督考核機制1、對于具備患者病情評估資質的臨床醫師、護士及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。2、本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與評優選先、職稱晉升和獎金掛鉤。3、醫務科、護理部、質控科等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。4、對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。