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1、醫院重癥醫學科人員準入制度及儀器操作規程編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 重癥醫學科人員準入制度重癥醫學科醫師應經過嚴格專業理論和技能培訓，應經過相關學科的規范化輪轉培訓，能夠對重癥患者進行各項監測與治療。重癥醫學科醫師必須具備重癥醫學相關理論知識，掌握重要器官和系統的相關生理、病理和病理生理知識，掌握重癥醫學相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。應掌握重癥患者重要臟器官、系統功能監測和支持的理論和技能。還應掌握重癥醫學專科監測與治療技術。重癥醫學科高年資住院醫師以上人員每年至少應參加一次省級繼續教育項目的學習，并經過市2、級以上診療指南和臨床技術操作規范培訓，獲得合格證書。重癥醫學科護士必須經過嚴格的專業培訓，熟練掌握重癥護理的基礎理論與技能，經市級以上重癥護理專科培訓獲得合格證書，并經過轉科考核合格后才能上崗。重癥醫學科危重病人搶救制度重癥患者處于危及生命狀態或病情危重、短期內有生命危險時，各級醫護人員必須采取積極有效的搶救措施，同時要及時向家屬說明病情及預后。一般由主任醫師或科主任負責組織并主持危重病人的搶救工作。科主任不在時，由職稱最高的醫師負責主持搶救工作。參加搶救人員必須聽從指揮、嚴肅認真、積極配合。下級醫師在搶救過程中遇到診斷、治療、技術操作、管理等等方面困難時，必須及時請示匯報，上級醫師接到指示后3、必須迅速到達現場，解決有關問題，必要時向醫療主管部門匯報。認真做好搶救記錄，要求準確、清晰、簡明、扼要、完整，搶救記錄由管床醫生或值班醫生書寫，主治醫師以上人員簽名審查。如遇搶救患者未能及時記錄，有關人員必須在搶救6小時內據時補記。 搶救過程中必須遵守醫療操作常規，不得因為搶救而忽視正規操作和病人消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。各種搶救藥物的空瓶或外包裝必須集中放置，保留至搶救成功或病人死亡，以便查對。重癥醫學科病情溝通制度重癥醫學科醫生必須與患者家屬進行病情溝通，內容包括告知病情及治療，評估可能發生的預后和治療費用，并回答疑問以達成對病情和治療的一致意見。溝通由主管醫師負責，必要時與患者原4、所屬專科醫生共同進行。重癥醫學科醫師同時負責與患者原所屬專科醫生溝通，對治療達成一致意見。溝通至少每日一次，病情危急時隨時溝通。在與患者家屬進行溝通時，如發現與患者家屬存在嚴重意見分歧、糾紛或可能有糾紛時，應及時向科主任及醫務科匯報。重癥醫學科知情同意制度 在重癥醫學科臨床臨床診療活動中，出現患者病情危重、體質特殊，需行特殊檢查、特殊治療，費用過高的和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員必須履行告知義務，詳細填寫知情同意書。 知情同意書內容包括：有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也包括不執行此項操作、檢查、治療所帶來的后果。 知情同意書應由醫師和患者或家屬簽字，由家屬簽5、字的必須有授權委托書。 因為重癥醫學科工作的特殊性，遇到危及患者生命的情況需要手術、有創操作、特殊檢查或特殊檢查治療時，如因各種原因不能在手術、操作、檢查或治療前簽字的，應以維護患者生命安全為原則，可通知家屬，講明情況后先行操作或手術。如因各種原因無法通知到家屬并簽字的，應取得醫療機構負責人或其授權的負責人簽字方可執行，家屬到達后需盡快補辦相關手續。屬重癥醫學科擬實施的搶救性檢查治療措施時，要由主治醫師向患者或家屬告知不接受相應措施可能出現的后果，并明確責任關系。告知情況并詳細記錄，由主治醫師和患者家屬或（和）家屬共同簽名確認。知情同意書一旦簽署，必須隨病歷妥善保管，切勿丟失。重癥醫學科醫護人6、員準入制度 一、醫師 （一）具有執業醫師資格證書并在本院注冊經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。 （二）掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能；要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經系統功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養支持、鎮靜與鎮痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。（三）除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力：心肺7、復蘇術、顱內壓監測技術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監測技術、持續血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。 二、護士 （一）經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。 （二）掌握重癥監護的專業技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理；給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監護技術，循環系統血液動力學監測心電監測及除顫技術，血液凈化技術，水、電解質及酸堿平衡監測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養支持技術，危重癥患者搶救配合技術等。 （三）除掌握重癥監護的專業技術外，應具備以下能力：各系統疾病重癥患者的護理、重癥醫學科的醫院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監護的8、心理護理等。 醫護人員正確使用各種搶救設備及操作要求: 呼吸機適應癥：1、嚴重吸氣不足；2、心臟呼吸驟停的搶救；3、呼吸肌麻痹及麻醉的呼吸管理。禁忌癥：1、大咯血；2、伴有肺大泡的呼吸衰竭；3、張力性氣胸。操作流程：1、接好管路。2、選擇適當的呼吸頻率和比值。3、供氣壓選擇在0.10.25kpa（小兒酌減）。4、選擇合適的氧濃度。5、同步吸入壓調至最小，同頻敏度置適中位置，先打開氧氣瓶總閥開關，然后打開減壓表上的旋鈕，接通電源，機器開始向患者送氣。逐步增大同步吸入壓直至通氣充足。6、患者在自主呼吸，選擇合適同步靈敏度，調至剛好能觸發機器為宜。7、使用過程中應密切注意患者胸部運動情況，觀察氣道壓9、力表上顯示氣道壓力來判斷通氣情況。8、機器使用完畢，先關掉氧氣瓶總閥開發，再關掉減壓表旋鈕，切斷電源。注意事項：1、使用過程中，注意各管道和電源接插頭的連接情況，觀察有無氣道松動，漏氣或脫落現象。2、嚴密觀察病人生命情況變化并做好記錄，嚴格無菌操作，吸痰前后應給予純氧吸入。3、呼吸機使用完畢應將喉管卸下浸泡，消毒30分鐘，清水沖洗晾干備用，防止交叉感染。呼吸機操作流程圖儀表態度用物準備檢查各管連接是否緊密固定，有無漏氣連接管路選擇適當的呼吸頻率和比值操作模式選擇供氣壓力0.1-0.25kpa（小兒酌減）選擇合適的氧濃度同步吸入壓調至最小，同步靈敏度適中位置，先打開氧氣瓶總閥開關，然后打開減壓表10、上的旋鈕，接通電源，機器開始向患者送氣。 電動洗胃機一、操作步驟：1、正確連接好洗胃機的管路，將三根吸引軟管分別接于洗胃機的胃管口，進液口及排污口。2、接通電源。3、先將藥水桶放滿清水，再將2只過濾器瓶灌入清水，旋緊瓶蓋不得漏水，再將機上進液管放入藥水桶內，污水管放入污水桶內，把胃管與機上相對應的胃管軟管相接。（1）按“手吸”鍵，將胃內的液體吸入污物桶內，再按“手沖”鍵，將藥水桶的清水沖入胃中。如此重復按鍵，達到手按洗胃的目的，每次進液量約300500ml，不宜過多。（2）當按“自動”鍵后，自動工作開始，此時首先吸液指示燈亮，表示在自動吸液，一定時間后，沖洗指示燈亮，吸液指示燈熄滅，表示在自動11、沖液，如此重復工作，達到自動控制洗胃的目的。4、使用機器完畢后，將過濾器刷洗干凈，然后按好各管路，桶內裝好清水，接通電源按“自控”鍵對管路進行自動清洗約5分鐘，再關閉電源。5、使用完畢將胃管、過濾器、吸引軟導管全部浸泡在0.2%“84”消毒液內1小時后晾干放薰蒸柜消毒備用。二、注意事項：1、在洗胃過程中，如發現有食物堵塞胃管，造成不吸水、不出水或水流減慢，可瞬時按“手沖”鍵或“手吸”鍵，直至水流通暢后，再按“自控”鍵繼續洗胃。2、在“自控”洗胃內，必須注意觀察排污口狀況。3、嚴禁無液體時開機操作，以免燒壞水泵。嚴禁同時按兩個以上的鍵，以免燒壞溶絲管。4、洗胃過程中要注意觀察病人的面色，呼吸，脈12、搏，血壓，瞳孔的變化。5、洗胃過程中還要觀察洗胃液入量與出量是否均衡，洗出液體的顏色，氣味。6、對昏迷病人洗胃宜謹慎，應去枕平臥頭偏向一側，以免分泌物誤入氣管。洗胃機操作流程機器準備向病人解釋（清醒病人）準備病人（取左側臥位，清醒者可取凌晨臥位）胸前圍膠單戴手套，量胃管長度，插胃管按“手吸”鍵后按“自控”鍵確認胃管位置后接洗胃管洗畢，拔胃管（如不需保留）處理病人口腔、皮膚及頭發衛生洗胃機放回原處備用清洗消毒洗胃用物 心電圖機操作流程向病人解釋（清醒病人）按START鍵開始記錄按鍵導聯酒精棉球清潔導聯接觸部位肢導聯右上肢：紅右下肢：黑左上肢：黃左下肢：藍胸導聯V1：胸骨右緣第四間V2：胸骨左緣第13、四肋間V3：V2與V4聯線的中點V4：左鎖骨中線與第五肋間相交處V5：左腋前線，與V4同一水平V6：左腋中線，與V4同一水平接上各導聯線準備病人（平臥、四肢平放）開啟電源開關按PAPER SPEED鍵調節走紙速度（25mm/s）同時按EMG及HUM二鍵抗干擾調節描筆于適中位置心電圖紙上標導聯并寫上姓名、日期、時間記錄完畢按STOP關機，從病人身上取下電極整理導聯線放回原處監護儀使用操作一、適應癥：用于各種危重病的生命體征監護，或單一使用于心電、血壓的監護，以便及時了解病情。二、用物準備：電插板一個，監護儀一臺，心電、血壓、血氧輸出電纜線各一，電極片五個，酒精、棉簽，護理記錄。三、操作方法及步驟14、：1、準備用物，將監護儀推至病人床旁，核對床號、姓名，并向病人解釋，以取得合作。2、插上電源，儀器指示燈亮，根據病情擺好病人體位，清潔病人皮膚，貼好電極，將心電、BP、SPO2電纜線分別連接于病人身上，按下儀器左方最下角的開機鍵，待儀器屏幕上顯示監護畫面后，按下血壓周期設置鍵，根據醫囑及病情通過旋轉選擇鍵來設置所需的時間周期，再按下血壓啟動鍵，儀器默認所設置的血壓周期測定，血壓測量完畢，顯示屏上出現相應的HR、SPO2、R、BP數值，根據廣場數記錄于護理啟示單上交待患者注意事項。3、監護儀使用完畢后，按下關機鍵，把各輸出電纜從病人身上取下，整理好病人體位，保持床單整齊，并向病人致謝。同時記錄，15、整理用物，推回原位放置，用75%酒精擦拭儀器及各輸出電纜線。及時補充電極片、心電圖紙，以便備用。四、注意事項：1、儀器須放在平臺上，四周通風，保持干燥，避免潮濕。2、使用前需檢查儀器及各輸出電纜線是滯有斷裂、破損，如儀器表面潮濕，先用干布擦干后再用。3、心電電極貼放部位要準確。4、當儀器監護于病人身上時交待患教師不要把東西放在儀器上面及其周圍，不能自行隨意取下心電、血壓、血氧監測電纜線，以免發生意外。5、當儀器長期不用時，應每月給儀器充電一次，以處長電池壽命。6、血壓測量禁止在輸液或插管肢體上測量血壓，局部皮膚破損者禁止綁袖帶。7、清潔儀器時，不要使用稀釋劑或苯等化學溶劑，以免損壞儀器表面深層16、。定期檢查儀器性能。監護儀操作流程圖備用物1、核對并解釋2、插電源3、清潔皮膚4、連接各導連線推至病人床前1、設置血壓測定周期2、測血壓開機進入監護狀態1、交待注意事項，及時記錄各項記錄各項數值2、測血壓監 護1、關機2、取下各導聯線3、致謝4、記錄使用完畢1、放回原位2、清潔消毒儀器3、補充使用終末處理吸引器操作規程目的：吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。操作流程：1、檢查吸引器各管道連接是否正確，打開開關，檢查吸引器的性能是否良好。2、調節負壓：根據病人情況及痰粘稠度旋轉調節閥控制作用于病人的最大負壓。一般吸痰的負壓值：0.0270.053KPa（調節旋鈕順旋負壓大，逆轉負壓小）；急救吸痰17、的負壓值最大不超過0.08KPa。3、未吸痰前使橡膠管折成V形，開機使負壓達到所需范圍再插入患者痰阻部位，立即將橡膠管恢復原狀進行吸痰。4、在吸痰過程中，隨時擦凈噴出的分泌物，觀察前后呼吸頻率的改變，同時注意吸出物的性狀、量及顏色等，按需要作好記錄。5、吸痰后吸痰畢，吸生理鹽水沖洗導管，取下吸痰管放進消毒液內浸泡，把貯液瓶及時清洗，吸一次清洗消毒一次，以備下次使用。6、使用結束后，要先關掉吸引器上的開關，再從電源插座上撥下電源插頭，以切斷電源。注意事項：1、嚴格執行無菌操作，治療盤內吸痰用物每天應更換12次，吸痰管每次更換，并做好口腔護理。2、定時吸痰，當發現喉頭有痰鳴音或排痰不暢時，應及時抽18、吸。3、操作中應注意病情變化，為病人提供指導。4、貯液瓶的貯理，一般是瓶容量的1/3，最多不超過500ml，超過時要立即停止吸痰，并倒去污液，處理后以備再用。5、若病人有舌后墜時應將下頜托起，再用舌鉗將舌輕輕拉出后再插入導管吸痰。6、停止使用時，清潔、浸泡消毒貯液瓶及橡膠管，干燥備用。持續使用時每周更換2次。7、緩沖瓶起緩沖氣流作用，嚴禁當作貯液瓶使用，避免液體進入泵體，損壞機器。8、使用結束后，關機前一定要先讓負壓降低至0.02KPa以下。電動吸引器吸痰法操作流程圖素質要求備吸引器、接電源、檢查吸引器性能治療盤放入病人床旁備齊用物病人準備核對、解釋（對清醒者）病人頭轉向操作者濕潤導管，試吸，19、從口腔或鼻腔插入至咽喉插管右手持鉗，將管插入（插管時，左手指折疊導管末端避免產生負壓），然后左右旋轉，向上提出，吸引痰液。每次吸痰時間不超過15秒。吸痰觀察面色、吸吸道是否通暢記錄病情及痰量、性質協助病人取舒適體位（告知注意事項），向病人致謝，整理床單位清理用物用物清洗流消毒，定時清洗貯痰瓶（吸出痰液，消毒后傾倒）電除顫儀操作規程適用證：適用于心臟驟停、心室顫動的搶救治療。操作步驟：1.患者平臥位。2.迅速開放氣道，放置口咽管或氣管插管，人工呼吸。3.在準備除顫儀的同時，給予持續胸外心臟按壓。4.將兩個電極板涂以導電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。5.將除顫儀設置為20、非同步狀態。6.首次充電能量200瓦秒。7.充電完畢時，檢查術者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。8.首次除顫后觀察并記錄即刻心電圖。如室顫持續存在，可連續電擊，能量遞增（200、200300、360瓦秒），直至轉復成功或停止搶救。9.如心電監測顯示為心電靜止，立即給予腎上腺素靜脈注射。10.轉復過程中與轉復成功后，均須嚴密監測并記錄心律心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。除顫儀操作流程一、AED（自動體外心臟除顫）操作如果病人“不響應、不呼吸、無脈搏”；連接襯墊病人電纜；貼附襯墊；將Energy Select（能量選擇）轉向AED On如接到指示，按ANALYZE（分析）指示要電擊沒有指示要21、電擊按SHOCK（電極）檢查病人，檢查脈搏無脈搏脈搏按PAUSE進行CPR通氣在一系列的電擊內如節律監護動作的話在一系列的電擊后二、手動模式除顫1. 使用外部槳形電極按SHOCK（除顫電擊）或按槳形電極上的除顫電擊按鈕轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕選擇能量（成人為150J）按CHARGE（充電）或按槳形電極上的充電按鈕轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置將槳形電極貼附到病人的胸部上，放在“前尖”位置涂上導電膠確證槳形電極與除顫器連接按SHOCK除顫電擊按鈕按CHARGE充電按鈕轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕選擇能量（成22、人為150J）將病人電纜和除顫器上的病人電纜連接連接將電極襯墊連接到電極襯墊病人電纜上去貼附多功能電極襯墊轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置2. 使用多功能除顫電極襯墊三、同步復律及起搏1. 進行同步心臟復律按下不放SHOCK（電擊），當發現下一個R波時，系統就發送電擊應用LEAD SELECT（導聯選擇）顯示大QRS綜合波的最佳導聯利用增益控制來調整ECG大小，選能量水平按CHARGE（充電）轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置按Sync On/Off（同步通/斷）下方按鈕，屏幕出現SYNC字樣把槳形電極上涂上導電膠；貼附槳形電極到病人皮膚上轉動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置按“start/stop”停止起搏；按“Pacer”退出起搏功能要開始起搏，按“start/stop”（啟動/停止）；輸出可按“output”調整；調整起搏率（ppm），按rate（起搏率）增減按Pacer（起搏器）；選擇“按需/固定”模式，貼附監護電極；應用LEAD SELECT（導聯選擇）選最佳導聯貼附多功能電極襯墊；并將電極襯墊與病人電纜連接2. 起搏