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1、醫(yī)院各科室臨床路徑及單病種質(zhì)量管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導各科室更好的開展臨床路徑工作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則等文件要求，特制定本管理制度。第二條各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。第二章臨床路徑的組織管理第三條臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關職能科室主任及專家委員會成員任成員。第四條管理委員會履行以下職責：（一）臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；（二）協(xié)調(diào)2、臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。第五條臨床路徑指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門（醫(yī)務部、護理部、財務部）主任任成員。指導評價小組日常工作由醫(yī)務部負責。第六條指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。第七條各科室成立實施小組，由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，護理長任副組長，該臨床3、科室醫(yī)療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科、財務部等制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第八條各科室實施小組設立個案管理員，由臨床科室科秘書擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分4、析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章臨床路徑的選擇與制訂第九條各科室應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）外科專業(yè)以衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑并結(jié)合本院實際情況選擇5個以上病種進入臨床路徑。（二）內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見病、多發(fā)病12個病種進入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（包括1歲以上的兒童）、腦梗死、剖宮產(chǎn)等5個病種，每一病種至少年收治總數(shù)達20例以上。（三）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對5、較少；第四章臨床路徑的實施第十條各科室在臨床路徑實施前應當對有關醫(yī)務人員進行相關培訓，每季度將培訓內(nèi)容、有關反饋情況、開展例數(shù)上報醫(yī)務部,培訓內(nèi)容應當包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實施方法和評價制度。第十一條臨床路徑一般應當按照以下流程實施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估,并經(jīng)科室臨床路徑實施小組討論后實施；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關護理6、組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應當在相應的簽名欄簽名。第十二條進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。第十三條進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)7、院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第十四條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：（一）記錄：醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告：經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討8、論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。第五章醫(yī)、護、技、藥相關科室協(xié)調(diào)與分工第十五條、醫(yī)療分工：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本。（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（五）及時反饋臨床路徑運行情況。第十六條護理分工：（一）協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，9、負責采取各種檢驗標本。（二）認真執(zhí)行各項護理制度，護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作防止差錯、事故的發(fā)生。（三）做好基礎護理、心理護理、飲食護理和服藥護理。在護師指導下努力掌握運用護理程序，實施整體護理。（四）經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應及時報告。第十七條檢驗科分工：（一）遵醫(yī)囑認真做好路徑病人各項體檢的檢驗和登記工作。（二）嚴格執(zhí)行質(zhì)控標準與制度，認真履行技術操作規(guī)程，核對檢驗結(jié)果，負責特殊檢驗的技術操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。（三）負責劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷等工作10、。（四）認真做好收集和采取標本、登記發(fā)送報告單工作認真核對，做到正確無誤。（五）做好檢驗登記工作，擔任一定的檢驗器材的洗刷、做好消毒隔離工作。第十八條放射科分工：（一）認真做好路徑病人的檢查和登記工作。（二）負責路徑病人X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。（三）參加臨床路徑相關會議和臨床病例討論會。（四）加強與臨床科室密切聯(lián)系不斷提高診斷符合率。第十九條B超、心電圖室分工：（一）負責日常路徑病人“B”超及心電圖的臨床診斷、體檢工作并認真做好登記。（二）參加臨床路徑相關會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。（三）加強與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，協(xié)助整11、理資料，負責病例隨訪。（四）經(jīng)常對本科的儀器進行維護保養(yǎng)工作。第二十條藥房分工：（一）根據(jù)臨床需要編制藥品采購計劃，做好藥品采購、保管、供應工作。（二）指導和參加藥品的調(diào)配、制劑工作，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。（三）按分工負責藥品的預算、清領、分發(fā)、保管、采購、報銷、回收、登記、統(tǒng)計工作。（四）檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理，并向上級報告。第六章臨床路徑的信息平臺管理第二十一條完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實時監(jiān)測。（一）按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標。（二）協(xié)助臨床科室制作臨床路徑模板及維護模板。（三）注意安全，加強維護，12、定期檢測病毒，保證數(shù)據(jù)安全和設備正常運行。（四）按時完成處方結(jié)算。（五）負責各科室微機維護保養(yǎng)工作第七章臨床路徑評價與改進第二十二條實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），并上報指導評價組。指導評價組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導評價組。第二十三條臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。第二十四條手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用13、的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十五條非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十六條醫(yī)務科每月完成臨床路徑管理檢查小結(jié)臺帳；每季度召開相關臨床、護理、醫(yī)技、藥學、財務等科室負責人會議，查找存在問題、提出改進措施，并進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，完成臨床路徑管理綜合評估小結(jié)臺帳；第二十七條社會工作科每年對執(zhí)行臨床路徑管理的相關人員分別進行滿意度調(diào)查，完成執(zhí)行臨床路徑管理的醫(yī)務人員滿意度小結(jié)和執(zhí)行臨床路徑管理的患者滿意度小結(jié)臺賬；第二十八條質(zhì)控科每月根據(jù)醫(yī)院臺賬目錄，檢查醫(yī)務科和社會工作科上述工作的執(zhí)行情況，并向分管院長提交書面報告；第六章獎懲第二十九條醫(yī)院每年將對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數(shù)、費用對比、數(shù)據(jù)上報、持續(xù)改進措施）等進行評比，對開展臨床路徑工作較好的科室或個人將給予一定的獎勵和表揚。第三十條對于開展臨床路徑工作不力的科室，醫(yī)院將給予有關科室批評和處罰。