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1、市人民醫院醫療工作質量管理規定編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx市人民醫院醫療質量管理規定 為規范提高我院病歷書寫質量，保證醫療文件的連續性、系統性、完整性、防止醫療糾紛，保障醫療安全，提高自我保護意識，進一步加強和完善院科二級質量管理，充分發揮科室質控小組作用，抓好科室的質量管理工作，把好病歷書寫質量關，要把提高病歷書寫質量作為狠抓醫療質量的重頭戲。嚴格按照衛生部病歷書寫基本規范進行書寫病歷。 一、病歷書寫質量要求：1、運行病歷：住院醫師或直接分管病床的主治醫師，要對自己分管的病人負責，認真按照衛生部病歷書寫基2、本規范要求進行病歷書寫，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。科主任、質控小組成員要定期抽查運行病歷，并按照運行病歷評分標準進行評分，發現問題及時糾正。2、進修醫師、實習醫師書寫的所有醫療文書，帶教老師要及時審簽，凡進修、實習醫師書寫的醫療文書不符合醫療質量要求的，一律由帶教老師負責。 3、出院病歷按出院病歷評分標準進行評分，凡達不到病歷質量要求的，一律重寫。出院的病歷由主管醫師負責出院病歷所有內容的完善、填卡，過醫囑的護士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質控小組成員對出院病歷按標準評分并在病人出院后7天內送交病案室歸檔，每月由醫務科組織專家進行復檢點評（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室3、的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級專家來院檢查時抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質控員（以病歷評分簽名為準）及復檢人員承擔責任。二、病歷缺陷扣款：1、環節病歷質量缺陷扣款：（1）入院記錄在病人入院后24小時內不按時完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為無病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時內不按時完成的扣款50元。（4）首次病程記錄中無診斷依據，鑒別診斷和診療計劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當天無上級醫師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時內無上級醫師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時內無上級醫師查房記錄的扣款10元4、。（8）患者入院三日內無主（副主）任醫師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時內完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。（12）術后首次記錄不在術后及時完成的扣款50元。（13）手術記錄不在術后24小時內完成的或由助書寫的扣款50元。（14）缺手術同意書或手術同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無醫師簽名的扣款100元。手術安全核對表漏醫師或患者家屬簽名的一處扣款10元。（15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫師簽名的扣款20元。（16）缺醫患溝通及其他各種知情同意、告知5、書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項扣款10元。（17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術手術前、破壞性手術前不報告，不進行討論的一次扣科室款100元。（18）缺術前、術后訪視記錄的每次扣款10元。（19）病歷及醫囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認的，不按規范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴重有安全隱患的從重處罰。（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。（21）科室醫務人員累計被扣金額達100元以上的每100元扣科室質控分1分。2、終末病歷質量缺陷扣款：（1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。（2）病歷首頁無科主任及上級醫師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結的扣款20元。（4）缺住院期6、間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。（6）復評出丙級病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評分員40元，科主任20元）。（7）每份出院病歷在出院后10天內不能歸檔的，從出院后第11天算起，每退交1天每份病歷扣款5元，30天內未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規定扣款。（8）其他缺陷參照環節病歷質量缺陷扣款。（9）丟失病歷者扣責任人500元，因丟失病歷造成醫療糾紛舉證不力的，由責任人負全部責任。（10）科室因病歷質量缺陷被扣款合計超100元以上的，另扣科室質控人員該科被7、扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。3、處方質量缺陷扣款：（1）不按處方規范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規定要求雙簽名的每張扣款5元。（3）藥劑人員工作不負責，造成調劑錯誤但未產生不良反應的扣當事人50元，產生嚴重不良反應的另行處理。三、醫技工作質量要求：按醫院有關規章制度執行，達不到要求的工作缺陷扣款如下：1、醫技科室擅自減少檢查項目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項檢查而不做，造成經濟損失的）或不按時完成檢查報告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節輕重扣當事人208、200元，扣科室質控分25分。2、凡發現報告單有弄虛作假者扣當事人50元，造成嚴重后果者，追究法律責任。3、因工作責任心不強，玩忽職守導致報告失誤，造成誤診、錯診的每次扣當事人20元。4、急診檢驗報告單要求在檢驗結果出來后30分鐘內送發至臨床科室，因特殊情況，不能及時發送的應電話通報檢驗結果，后補送報告單，不按要求做的一經查實扣當事人50元。5、嚴格執行標本簽收制度和報告送簽制度，錯送報告單每張扣款5元，遺失報告單每張扣20元，標本丟失的扣50200元，造成嚴重后果的追究當事人責任。6、書寫報告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據、檢查部位、簽名等）每張扣5元。7、儀器設備有故障不報告、不9、維修，擅自停工的扣當事人50元，扣科室質控分2分。8、丟失X光片的，視情節輕重扣當事人50200元，造成嚴重后果的完全由當事人責任，并扣科室質控分25分。四、門診病歷質量缺陷扣款：1、按規定應書寫門診病而不寫的扣100元。2、書寫不規范或醫師不簽名的扣20元。3、書寫字跡潦草不易辨認的扣10元。4、不按規定填寫門診就診登記本的扣10元。五、其他缺陷扣款：1、醫務人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。2、凡規定參加各種專業培訓人員必須按時參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當事人50元。3、貴重儀器無專人管理、保養、無登記的一次扣科室5010、元，人為造成損壞視情扣款。4、擅自用醫院儀器謀取私利，私收現金的，發現一次扣當事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫院。護理部分：（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質控分15分。1、各種工作計劃。組織實施工作，記錄、總結不完善、不完成。如年、季工作計劃、質量管理計劃、教學科研計劃、培訓考核等。2、未組織完成業務學習、政治學習、護理查房、護士例會、醫院指令性任務。3、臨床科室的病房管理、基礎護理、護理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫療物品用后管理、廢物管理、安全質量、教學管理等達不到管理要求者，急診科、手術室、產房、ICU、門診、功能醫技、體檢中心科室質量檢查11、達不到90分。4、出現較嚴重的護理并發癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規程損壞儀器設備，出現差錯，未在24小時內報告。或者科內未在本周內組織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報扣5分。5、入院宣教未達100%，繼續教育未開展。手術室對擇期手術訪視率未達60%，供應室未每月下科室征求意見。（二）個人工作質量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質控分15分。1、未遵守查對制度、請假制度，執行醫囑制度、會議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項工作制度。2、未履行崗位職責者。3、各項質量檢查考核評分85分，三基理論考試80分，三基技能考試10，每例超過一個百分12、點扣科室100元；4、醫院感染發病率10，每超過一個百分點扣科室20元；5、手術科室無菌手術切口感染率，全年平均超過1.0，扣科室500元；6、未按要求完成每年至少四次的醫院感染控制知識學習，或已培訓但資料不全，每次扣科室50元；7、未完成每月一次的科室醫院感染管理記錄本的記錄或記錄不全，每次扣科室50元；8、病歷封面“醫院感染名稱”欄填寫內容與實際不符每例扣主管醫師10元；9、消毒滅菌效果監測細菌超標，每次扣消毒科室50元；10、發現戊二醛等滅菌劑濃度不達標，每次扣使用科室200元；11、進行診療操作或其它操作（如發放無菌物品、處理廢物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防護鏡等，發現一次扣13、當事人10元，或消毒隔離措施不規范，每次扣當事人10人；12、內鏡清洗消毒不規范，發現一次扣科室20元；13、口腔診室器械清洗或消毒不規范，發現一次扣科室20元；14、使用中的消毒劑（或滅菌）未按時更換，其盛裝容器未按規定同時消毒或滅菌，發現一次扣科室20元；15、無菌物品貯存不當，發現一次扣當事人5元或科室50元；16、未配合進行有關微生物監測，每次扣個人10元或科室50元；17、有洗手或手消毒指征而不洗手或進行手消毒者，發現一次扣當事人5元；18、洗手不正確，發現一次扣當事人2元；19、醫療垃圾處理不當或分類、運送不規范，發現一次扣當事人或科室50元，因醫療廢物流失、泄漏、擴散或露天存放造14、成嚴重后果的，扣科室1000元；20、私自出售使用后的一次性醫療用品（如輸液管、注射器）及其它醫療垃圾廢物，發現一次扣當事人或科室200元；造成嚴重后果者扣200500元；21、污水處理不規范，發現一次扣當事人50元。 二、法定傳染病疫情報告缺陷扣款1、漏報。甲類傳染病每例扣病人主管醫師500元；乙類傳染病每例扣款100元；丙類傳染病每例扣款50元。2、遲報。甲類傳染病扣主管醫師每例每天100元；乙類傳染病每例天扣10元；丙類傳染病例每天扣5元。 3、填傳染病報告卡漏項者（必填項目），每漏一項扣填報人5元，字跡潦草無法辨認，每項扣填報人2元。行政后勤服務1、總值班人員發現各科值班人員脫崗，去向15、不明、同事不知者，每次扣當事者款100元。總值班人員脫崗，打電話不接，有事不能及時到現場處理者每次扣款10元。2、行政后勤科室應全力支持臨床及醫技部門工作。對臨床、醫技部門反映的問題，急的應當日答復處理，未能處理或不能解決的問題應向院領導匯報，一般問題應于三日內（含三日）予以答復，超過三日每次扣當事者款50元。由要求解決問題的科室考核并呈報。3、器械、水電維修部門接到科室維修要求后，應立即到現場查看，當日維修，無法維修的向分管領導匯報并向科室解釋，做不到一次扣當事者20元。4、后勤服務中心保衛服務部應加強院內巡視、保持良好的院容院貌，如建筑、水電有明顯問題不發現，每次扣科室獎金50元。獎給報告16、者10元。5、后勤要保證物質供應工作，對應辦到而不辦者影響臨床、醫技開展工作的，一次扣科室獎金50元。6、財會人員所辦的會計業務，應做到內容完整、記載清楚、數字準確，帳表相符，做不到的扣當事者款50100元，不稱職者調離財務崗位。7、收費員應按院財務科的存款制度去存款，拖延一天扣當事者款20元，造成被盜損失由當事人全額賠償。挪用公款者從重處罰，并調離收費崗位，發現短款或假鈔全部由個人償還。8、收費必須做到不漏收、不錯收。失誤一次扣當事者款20元，并負責追回欠款。凡發票上下聯金額、姓名不相符者，按醫院票證管理條款從重處罰。病歷結算員必須做到及時準確結算，病人入院后醫藥費用，因工作失誤造成經濟損失的由當事人負責賠償。9、財務科每月按規定時間將上月會計報表送給院長，各科室也按財務科規定時間將有關報表送到財務科。不按時送表者，每次扣科室20元。10、保衛服務部門要做好醫院治安防范工作，維護院內秩序及車輛管理，發現問題要立即到現場處理，無故拖延不到者每次扣當事人款50元。由于防范疏忽而發生醫院財產被盜的扣保衛科和被盜科室13個月獎金。11、門衛人員必須堅守工作崗位，做好車輛的發牌制度和來訪人員的觀察和登記工作，禁止上班時間在值班室內聚眾飲酒、打撲克、下棋脫崗等，發現一次扣當事者款20元，屢教不改的臨時工退其回家，并扣主管科室獎金50元。三、職業道德、醫德醫風建設（按醫德醫風管理規定標準）