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1、中醫醫院病歷書寫質量管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx新區xx中醫醫院病歷書寫質量管理制度一、病歷書寫及質量管理暫行規定為貫徹落實衛生部醫院管理評價指南的通知要求，建立健全病歷全程質量監控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現就病歷質量管理作如下規定：（一）基本要求臨床醫師在執業的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數量的病歷書寫并達到規定的質量要求。1、病歷質量要求：各級醫師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率95%。2、病歷管理職責范圍：（1）住院醫師：負2、責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。（2）主治醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。（3）主任（副主任）醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等。（二）管理基本流程1、自我登記：住院醫師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據醫院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫師可以參照住院醫師的方式進行登記。2、自我評估：主治醫師在各自治療組內，用醫院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫師登記的出院病歷進行評分并記錄。3、住院醫師及主治醫師每季度3、將病歷書寫登記本、評分表交醫務科核實備案。4、醫務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。5、各級醫師在晉升申報時，醫院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。（三）處罰細則：凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫療服務質量管理考核，同時根據各級醫師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：1、新分配住院醫師：在其職責范圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。2、住院醫師（晉升主治醫師前）及主治醫師（晉升副高醫師前）：其職責范圍內一年出現三份4、乙級病歷或出現一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。、副主任醫師（晉升主任醫師前）：一年內出現乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數5或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。、主任醫師：出現乙級病歷或丙級病歷者，扣發當月獎金，每發現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。、進修醫師：在其書寫的病歷中，一年內出現三份乙級病歷者，不發結業證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)1、首次病程記錄在8小時內完5、成。2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。三、病程記錄、上級醫師查房間隔時間l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；2、對病重患者，至少2天記錄一次；3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；4、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；6、主治醫師日常查房6、間隔時間視病情和治療情況而定；7、高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。四、甲級病歷十五個單項否決1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規范或診斷描述錯誤2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析4、電子病歷書寫出現亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真5、首頁空白(醫師填寫部分)6、傳染病漏報7、缺入院記錄(包含轉入記錄)8、學生書寫的入院記錄缺上級醫師修改簽名9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄11、危重患者缺高級職稱醫師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。12、缺各種知情同意7、書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整15、病歷中出現其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單五、病案管理制度1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。2、病員出院后，由經管醫師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-10編碼按順序號存檔。3、本院醫師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續借手續，續借期為2周。再借時，須歸還后方可。4、實習、進修醫師因考核或參8、考需要，需由帶教老師簽字，經醫務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。6、復印病歷的，醫務科依據醫療機構病歷管理規定嚴格把關，經醫務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執行。7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫務科主任同意。8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。10、嚴守病案資料保密制度。11、住院病9、案原則上要永久保存。六、病歷質量控制制度1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫務科，通知科室到病案室或醫務科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。2、醫務科要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。3、各科室質控小組要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫技報告書寫等。4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組”、“護理10、病歷質量檢查小組”、“醫技質量檢查小組”進行病歷內涵質量檢查。5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫師(包括高、中、初醫師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。6、由于病歷書寫不真實造成醫療糾紛或影響醫院聲譽，按情節給予相應的紀律處分。7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數納入醫療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。七、科室(二級)出院病歷質控制度1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：2、各科住院總醫師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；3、醫務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；4、對抽查核對發現的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫療服11、務質量考核；5、醫務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3比例，要在院周會上通報批評；6、每月5號前，住院總醫師將本月的自查評分表及登記本，送醫務科檢查備案。八、術前必備醫療文書制度1、急診手術必備醫療文書：（1）首次病程記錄。（2）血常規、出凝血、血糖、電解質等檢查單。（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（5）其他所須的各種知情同意談話單。2、擇期手術必備醫療文書：（1）入院記錄。（2）首次病程記錄。（3）術前上級醫師查房記錄。（4）手術醫12、囑。（5）血常規、血型、尿常規、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。九、住院病人常規輔助檢查制度1、凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。3、如病人入院常規輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。 xx新區xx中醫醫院