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1、醫院檢驗科工作人員質量管理及考核制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 1目 的：對檢驗科各項活動質量進行控制，確保檢驗工作公正、科學、準確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗科全體工作人員。3職責：（1）檢驗科負責人負責編寫此工作制度，并負責對實驗室其他工作人員的培訓。（2）各實驗室主管檢驗師負責監督制度的落實。4內容：（1） 質量管理小組： 1） 組成： 組長：程桂卿 成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責： a在醫院質量控制委員會領導下，制定本科室的檢驗質量管理工作計劃、具體實施方案并組織實2、施。 b監督、檢查檢驗質量，并且在監督、檢查中不斷完善檢驗質量工作計劃、具體實施方案。 c定期（一個月）召開檢驗質量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決方案。 d定期對全體檢驗人員進行管理質量知識培訓，反饋工作中存在的問題，使檢驗質量不斷提高。（2）質量控制標準：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用Levey-Jennings質控圖法。微生物實驗室采用用標準菌株培養的第一代分裝后的菌株每月培養一次，監測各培養基及藥敏情況。 1）室內質控標準：a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規則；b臨檢實驗室失控原則遵循12S規則；c免疫實驗室失控原則遵循133、S規則；d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規則；e將結果及時繪制到當月的質控圖上，發現有曲線漂移，出現趨勢性變化、規律性變化等情況時，當天結果可發出，但必須將情況上報本室組長，分析查找原因. 2）室間質控標準：a VIS 150為及格，b VIS 80為優秀。C 室間質評結果要求及格，爭取優秀。（3）質量管理： 1）確保檢驗質量，建立由科室負責人在內的專業質量管理小組，負責、協助、參與科室各實驗室的質量管理，包括各項規章制度的落實、SOP文件的正確執行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進人員的培訓等工作。每月開質量總結會，針對質量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質量考核中提出的4、改進措施落實和完成情況。 2）重視室內質量控制工作。科室負責人定期檢查各實驗室室內質量控制執行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質控記錄是否完整等情況。 a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，加強日常的培訓工作，要求工作人員對質控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解； b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是質量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質控的過程、結果； c建立健全儀器的維護、保養、校正規程； d購進質控品后，質量管理小組親自參與各工作室質控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質控品的空圖； e保證室內質控的連續性； f同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰5、箱冰室內保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融； g使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫；工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。 3) 重視市檢驗中心室間質評活動情況，是否按照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告是否及時及室間質評成績。科室負責人檢查各工作室室間質評結果分析，真正把室間質評結果作為衡量自己實驗室質量的一個砝碼。 4) 建立建全各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負責人負責儀器的日常維護保養及使用情況的匯報工作。 5)各工作室主管負責本工作室的試劑、藥品、培養基等請領、登記、保管等工作，并負責試劑等購入是否及時6、，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。 6)各工作室主管負責檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。 7)科室負責人負責檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。 8)科室負責人負責檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合生物安全管理條例要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。(4) 質量控制： 1）檢查各實驗室“質量管理制度”及質量保證措施的落實和執行情況。是各項檢驗嚴格按檢驗操作規程進行。 a考核各實驗室室內質控執行情況，檢查失控情況及原因、質控記錄是否完整、情況。 b考核市檢驗中心室間質評活動情況，是否按7、照規定要求進行，是否按規定時間完成，報告是否及時及室間質評成績。 c檢查各種儀器設備使用、保養、維護情況及儀器使用記錄。 d檢查各實驗室檢驗標本的采集，收驗及不合格標本的處理、特殊標本保存情況。有無標本丟失、保存不當、三查三對及有無標本順序搞錯現象。 e檢查各室試劑、藥品及培養基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關記錄是否完整。 f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發生錯誤報告、誤發報告及拖延報告情況。 g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。 h檢查實驗室是否整潔，實驗室環境是否符合要求，安全措8、施是否落實，有無不安全隱患。 2)科內核心組每月按上述內容進行一次各室、各專業的檢驗質量考核，指明各專業組發現的質量問題、改進措施并寫出書面總結。 3)每月進行質量考核的同時，檢查上一次質量考核中提出的改進措施落實和完成情況。（5）質量控制達標措施： 1）控制室內質控達標措施 a加強科室工作人員對室內質量控制重要性的認識，要求工作人員對質控的基礎知識、一般作圖方法有充分的了解； b注意培養一些質量控制工作的技術骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質控的過程、結果； c建立健全儀器的維護、保養、校正規程； d從市臨檢中心購置室內質控品，不許外購； e購進質控品后，各室組長親自參與各室質控品O9、CV、RCV的測定工作，并匯出此批質控品的空圖； f保證室內質控的連續性； g同批剩余的質控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內保存，一天用一個小包裝，避免反復凍融； h使用前，應使質控品血清徹底融化混均，并達到室溫； i工作人員應加強實際分析能力，學會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質量。 2）室內質控失控處理程序 當質量控制血清的檢測結果超出3S范圍時，即判斷為失控。發生失控情況后立即報告科室負責人，當天該項目的化驗報告不可填發，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時復測部分甚至全部化驗標本，然后方可填發報告。 a分析原始數據及初步估計失控原因，對全部原始數據（包括標準管、試劑空白10、或對照管、質量控制血清管及病人標本測定管等）結合近期室內質量控制圖和平時的經驗進行分析，估計失控原因的大體方向。 b對具體檢測過程進行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動、試劑不穩、試劑瓶標簽脫落、試劑放置位置不符和要求、質量控制血清瓶蓋松動、復溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動、標準品或試劑有無變更生產廠家、批號或接近失效期等，同時復查計算結果。 c通過選擇性復查進一步分析判斷失控原因和決定處理辦法， 復查1 失控時使用的質量控制血清 2 重新打開一瓶相同批號的質量控制血清 3 失控時使用的標準品 4 重新打開一瓶相同批號的標準品 5少數幾個病人標本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的病人標本 6 加測一瓶質量控制血清 d若查找不出原因，可更換操作者。 e無論查出原因是哪方面的，對全部標本均需復查，確定誤差因素已排除，方可填發報告。 3）對室間質評結果不及格的處理程序 a各室組長拿到室間質評結果回執，發現有VIS200時，應立即報告科主任，迅速分析，查找原因。 b查看室間質控當月的此項目的室內質量控制圖，如室內質控符合要求，分析測定當天有無特殊情況發生，如電壓波動、試劑不穩、操作人員自身的原因等等； c觀察近期此項目的室內質控結果。 d全科認真總結分析，避免錯誤的發生。