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1、醫院各項醫療工作質量管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄一、醫務部工作制度3二、護理部工作制度4四、患者知情同意告知制度7五、醫療質量責任追究制度8六、處方點評制度9七、藥品不良反應報告制度11八、麻醉藥品、精神類藥品管理制度12九、整形美容外科工作制度14十、美容皮膚科工作制度15十一、激光室工作制度16六、嚴格遵守交接班制度，交班前應將藥品、器械整理就緒。16九、激光機專人保管、專人使用、規范操作，使用后進行登記。17十二、微創注射室工作制度17二、嚴格執行三查七對制度。對病員熱情、體貼、周到、細心。2、17十四、麻醉科工作制度19十五、檢驗室工作制度20十六、藥劑科工作制度21十七、藥品采購工作制度22十八、藥品驗收和保管制度23十九、藥品質量監控制度24二十、檔案室工作制度25一、醫務部工作制度1、根據醫院工作計劃的相關要求，具體組織實施。 2、組織各醫療、醫技科室進行正常的醫療業務工作，協調各業務科室之間的工作聯系，組織重大手術和危重病人會診搶救，督促和檢查藥品，醫療器械的采購、供應及管理。 3、具體實施技術管理：定期分析醫療質量和工作效率，不斷改進措施，加強技術培訓，改善設備條件，大力開展新的診斷和治療技術，保證專科技術建設的不斷發展。 4、加強基礎醫療工作的管理，不斷提高醫療工作的質3、量，嚴格督促檢查。 5、督促檢查醫療技術操作常規和各級各類業務人員職責的貫徹執行。 6、積極做好醫療事故與差錯的防范工作，對已發生的醫療事故要及時調查，組織討論，并向院長提出處理意見，不斷改進醫療工作和醫療作風。 7、制定培訓規劃，采取有效措施，提高業務水平，定期進行醫療業務考核，并建立好醫療人員技術檔案。 8、經常深入醫療業務科室，及時了解醫療工作情況，向院長匯報，提供改進醫療業務活動的建議，保證以醫療為中心工作的順利開展。 9、負責處理院內外醫政工作的聯系，邀請專家會診。 10、接待醫療業務方面的來信來訪和參觀訪問事宜。11、領導所屬部門的工作。 12、管理醫療業務委員會的工作、發揮委員會4、的業務管理、技術監督和業務檢查、評定、考核工作。定期召開委員會研究、討論工作，不斷提高工作質量。 13、對臨床、醫療科室的醫療質量工作按即定考核方案定期給以考核，不斷提高工作效率。 二、護理部工作制度1. 護理部實行院科二級管理，對科護士長進行垂直領導。2. 護理部負責全院護理人員的調配、獎懲等有關事宜。3. 護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4. 護理部按照年計劃認真組織落實各項護理，年終有總結。5. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位職責。6. 健全護理考核標準，發現問題及時解決。7.5、 全面實施以病人為中心的護理服務。8. 開展護理質量控制工作：（1）年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。（2）深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。（3）每季度進行住院顧客、出院顧客、門診顧客滿意度調查。（4）建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。9. 組織開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。10.組織召開相關工作會議，如護理部例會、護士長例會、全院護士大會等。11.制定護理培訓計劃，組織業務學習、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動，有考核，有總結；12.定期對護理人員崗位技術能力評價工作。三6、病歷管理制度1.病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。2、按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。3、病案管理員負責病歷和病案管理工作，應當對病歷質量定期檢查、評估與反饋。醫務部負責病歷的質量管理。4、醫院所有人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。 5.門(急)診病歷和住院病歷編號為同一患者建立唯一的標識號碼。 6.醫務人員應當按照病歷書寫基本規范、電子病歷基本規范（試行）和中醫電子病歷基本規范（試行）要求書寫病歷。7、住7、院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。8、病歷歸檔時病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死8、亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。、9.門診病歷原則上由患者負責保管，也可由醫院病案室管理；住院病歷由醫療機構負責保管。10、患者出院后，住院病歷經科主任簽名后由科室護士長按照歸檔病案順序整理，與病案管理員當面交接，并做好登記雙簽字，交由病案管理員統一保存、管理。住院病歷歸檔時限為患者辦理出院手續后5日歸檔。11、醫務人員應當嚴格執行病歷管理制度，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除為患者提供診療服務的醫務人員，以9、及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫院授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。12、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院管理部門提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離醫院。 13.醫院應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。14.醫院病案室受理復制病歷資料申請后，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人10、在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。15.門診病歷由醫院保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。四、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險、費用等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。2. 由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。4. 醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，由主管醫師告知患者，履行簽字同意手11、續。5. 對急診、危重需實施搶救性時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務部，院領導批準。6. 臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。8. 如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生12、的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見并簽全名。五、醫療質量責任追究制度（一）本制度以各項醫療質量管理制度為基礎，以各項臨床診療規范的標準為依據，凡違反各項醫療管理制度和診療規范所規定的標準，所發生的不良醫療行為造成的后果均屬醫療質量追究的范圍。（二）醫療質量的不良行為包括醫療過失（含差錯、缺陷、醫療事故）所造成的后果，依其性質和程度分別參照醫院獎懲規定、醫療不良事件管理辦法及預案所規定的有關條款進行處理。（三）凡發生醫療不良事件、醫療糾紛時，相關科室和部門按報告13、制度的規定及時將發生不良事件、糾紛的原因經過和責任人認定及處理意見在不超過3個工作日中上報醫務部，醫務部經查實后，即向主管院領導報告，并召開醫療質量管理委員會會議，研究作出處理決定。（四）堅持加強醫療不良事件管理報告制度，各科室填報醫療不良事件登記表，醫院每月要發出醫療安全月報通報，對醫院及科室預防醫療不良事件的措施落實情況及處理情況，對消除醫療安全隱患情況均要通報全院。（五）凡發生了醫療不良事件的，要堅持查清事實經過，所出現醫療質量過失的個人及科室要以書面形式報告醫務部，醫務部在收到報告后立即前往科室查清和落實事實經過，并立即向醫院院長匯報，按研究決定的結果進行處理。（六）對所發生的醫療質量14、的過失，要查清責任性質和嚴重程度，分清主次責任人，分別按醫療質量過失所造成的后果嚴重程度，以便確定性質。（七）按醫療質量所產生的后果及嚴重程度，可按醫療差錯、醫療缺陷、醫療過失、醫療事故的規定分別確定其性質，一旦確定其性質，分別按相關規定進行處理。（八）醫院醫療質量管理委員會和其職能部門，在履行職責和例行的檢查中發現了醫療質量責任問題，有權直接介入調查、詢問有關科室和人員，相關科室和人員不得推諉、回避、甚至拒絕，應積極配合，實事求是的接受詢問和回答問題。六、處方點評制度為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，醫院根據衛生部醫院處方點評管理規范（試行）制定本制度。（一）15、處方點評目的：加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。（二）處方點評工作由醫務科和藥劑科共同組織實施。（三）藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。（四）處方點評工作小組成員應當具備以下條件：1、具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；2、具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。（五）處方點評的實施：門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1，且每月點評處方數不少于100張；病房醫囑單的抽樣率(按出院病歷數計)不應少于1%，最少30張。（六）處方點評應堅持科學、公16、正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。（七）處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知醫務部和藥劑科。（八）處方點評的結果：處方點評結果分為合理處方和不合理處方。（九）不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方。1、不規范處方判定標準：有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：（1）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；（2）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進行適宜性審核的(處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定)；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫17、明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；18、（14）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的；（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。2、用藥不適宜處方判定標準：有下列情況之一的，為用藥不適宜處方：（1）適應證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯合用藥不適宜的；（7）重復給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。（十）醫務部與藥劑科對處方點評結果進行審核并定期通報；根據處方點評結果，對存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，及時采取改19、進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全七、藥品不良反應報告制度（一）藥品不良反應（簡稱ADR）：指合格藥品在正常用法、用量情況下出現的與用藥目的無關或意外的有害反應。主要包括藥品已知和未知作用引起的副作用、毒性反應及過敏反應等。（二）藥事管理委員會負責收集、分析、整理、上報本院藥品不良反應信息。（三）凡經本院使用的藥品，各科室科主任負責使用藥品的不良反應報告和監測工作。醫生給患者用藥時，應仔細詢問有無藥品不良反應史，如有藥后異常反應，要及時停止用藥并向醫院藥事管理委員會匯報；醫生日常工作發現可能與用藥有關的不良反應情況出現時, 核實后立即向醫院藥事管理委員會匯報,詳細記錄、調查、分析、評價20、處理，填寫藥品不良反應/事件報告表。每月向醫院藥事管理委員會報告一次，醫院藥事管理委員會集中向上級藥品不良反應監測中心報告。（四）發現藥品不良反應隱情不報者，根據情節輕重，查實后在質量考核中處罰。八、麻醉藥品、精神類藥品管理制度（一）建立由院長負責，醫、藥、護和保衛等部門參加的麻醉、精神藥品管理組織，制定麻醉藥品、神藥品管理制度，定期組織專項檢查，保證麻醉藥品、精神藥品安全及合理用藥。（二）建立并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品的采購、運輸、驗收、儲存、保管、發放、調配、使用、報殘損、銷毀、丟失、自查及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責。（三）“印鑒卡”管理：藥劑科專人依據“印鑒卡”21、的申辦規定,負責向轄區衛生局申辦、換發“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續。按要求報送藥品購用情況統計報表。批準核發的“印鑒卡”由專人保管。（四）專用保險柜和基數卡管理：藥房及需要儲存麻醉藥品、精神藥品的臨床科室貯存麻醉藥品、精神藥品，必須使用專用保險柜、專人負責，臨床用藥科室實行基數管理，基數卡需注明所用藥品名稱、規格、批號、數量，各科室領用時由雙方麻醉藥品管理人員及負責人簽字確認，人員變更時，須辦理相應變更手續。（五）采購與驗收：麻醉藥品、精神藥品的入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應當采用專簿記錄。在驗收中發現缺少、缺損的麻醉藥品、精神藥22、品應當雙人清點登記，報醫院負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。（六）儲存：麻醉藥品、精神藥品應全部貯存于專用柜內，實行雙人雙鎖管理，鑰匙指定由麻醉藥品、精神藥品專管人員和藥品保管員保管。（七）調劑部門藥品使用管理：調劑由藥師專業人員管理麻醉藥品、精神藥品，做好相應的登記，做到“日清日結”，調配人員應嚴格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規定審核和調配。貯存的麻醉藥品、精神藥品必須有嚴格的安全防范措施。每天下班（或交接班）前，管理人員應核對藥品和登記交接班等相關記錄。（八）過期、損壞與銷毀管理：麻醉藥品、精神藥品管理人員應定期檢查藥品有效期和質量情況，保證質量合格。過期、破損的藥品須單獨存放23、并有明顯標識，統計匯總后經院長審批后報轄區衛生局批準，進行監督銷毀、并做好記錄備查。（十）空安瓿、廢貼處理：收回的麻醉藥品、精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責計數、監督銷毀，并作記錄。（十一）藥品丟失、被盜案件報告：藥品使用中一旦發現騙取、冒領，或發生藥品丟失、被盜、被搶案件，須立即報告醫務部門、保衛部門及轄區衛生、公安及藥品監督管理部門。九、整形美容外科工作制度（一）認真執行醫護人員崗位職責制和醫務人員醫德規范及實施辦法，健全科內醫德醫風的約束機制。（二）對新診顧客根據需求和醫療實際進行診治，并按規定書寫病歷和各種記錄。嚴格執行三級醫師查房制度。對復查顧客熱情接待，深入溝通。耐心、熱情對待24、不滿意或糾紛顧客。對危重病員及時診斷，及時處理，不推諉，不延誤。值班醫師應堅守工作崗位，做好晚查房，做好交接班。（三）嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。 1、嚴格掌握手術指征，認真執行術前準備，術后護理。 2、嚴格執行大手術前討論和審批制度。按照手術分級管理制度，根據醫生的資質和實際能力安排實施相應等級的手術。 3、嚴格執行手術和有創操作前簽字制度。 4、樹立無菌操作觀念，嚴格無菌技術操作，合理使用抗生素，防止院內感染。 5、嚴格執行三查七對制度以及輸液、用藥的各項規定，嚴防輸錯藥、用錯藥。（四）加強理論學習，開展基本操作技術的訓練，不斷提高理論技術水平。加強學術交流，了解學習新技術，不斷提25、升學術技術水平。（五）加強醫療安全教育，嚴防差錯事故的發生。（六）認真搞好幫帶工作，不斷提高年輕醫生的技術水平。做好新入職醫師的帶教工作。（七）堅守工作崗位，不得擅離職守。堅持醫療原則，按規定出具醫療證明。規范書寫病歷、處方和各種檢查申請單，及時完善歸檔病歷。十、美容皮膚科工作制度（一）在皮膚科的領導下完成皮膚科各項的診治工作。（二）上班時，必須著裝整齊，淡雅化妝，規范佩戴胸卡上崗，上班時間不接私人電話會客及外出。（三）對待患者和藹可親，有求必應，耐心指導，不得與患者發生爭執，尊重患者隱私權，履行“首診負責制”。（四）規范接待患者，顧客簽署治療知情同意書及治療后須知，清潔，拍照，術前告知，治療26、及術后護理，術后回訪。（五）嚴格遵守操作規程，開機前認真檢查機器是否具備工作條件，嚴格按照開機程序進行操作，治療結束時隨時關機。（六）保持治療室整潔安靜舒適安全，避免噪音，做到“四輕”（走路輕關門輕操作輕說話輕）。（七）愛護科內公用物品及儀器，用后清潔還原，擺放整齊，以便下次使用。儀器故障，及時上報。下班前檢查機器狀況，關閉開關，切斷電源方可離開操作診室。（八）定期組織專業知識和技術培訓，提高醫療技術和服務水平。（九）、下班前對一日的工作量進行登記、統計。十一、激光室工作制度一、保持室內清潔、整齊、嚴肅、安靜，有專人負責每天進行清掃整理、消毒，每周徹底消毒，定期做空氣培養，非工作人員禁止入室。27、二、嚴格執行無菌技術操作和正確執行各種操作規程，操作前應洗手，操作時應戴口罩。三、執行操作前嚴格執行查對制度，防止差錯事故的發生。四、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。五、各種醫療器械、治療物品要做到四定、定物、定量、定點、定人班班交接。六、嚴格遵守交接班制度，交班前應將藥品、器械整理就緒。七、治療物品應分清潔區、污染區分別放置，治療完畢應清潔干凈物歸原處。八、使用前檢查機器有無損壞，確定機器無損壞情況下方可使用。九、激光機專人保管、專人使用、規范操作，使用后進行登記。十、因使用不當損壞機器者，進行賠償、賠償金額按醫院規定執行。十二、微創注射室工作制度一、凡各種注射美容項目應按醫囑執行。對過28、敏的藥物必須按規定做好注射前的過敏試驗。二、嚴格執行三查七對制度。對病員熱情、體貼、周到、細心。三、嚴格執行規范操作，密切觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告上級醫師。四、嚴格執行無菌操作常規，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到一人一針一管。五、準備搶救藥品器械放置固定位置、定期檢查，及時補充更換。六、室內每天要消毒定期采樣培養。十三、口腔科工作制度（一）熱情接待顧客，詳細詢問病史，認真檢查，規范書寫病歷和申請單。（二）對就診顧客及時做出正確診斷和治療，遇疑難病例不能確診或療效不顯著者，應請示上級醫師。（三）堅持首診醫師負責制。29、嚴格遵守三級醫師負責制。（四）嚴格遵守無菌操作技術規程，杜絕交叉感染，所用器械、鉆頭必須定期消毒。（五）由使用者和按規定負責者做好機械設備的保養和維修工作。（六）科主任負責指導下級醫師，認真修改各種醫療文書，指導技術操作，杜絕差錯事故。十四、麻醉科工作制度（一）手術安全核查由具有執業資質的麻醉醫師、手術醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查。（二）麻醉醫師應于手術前檢查病員、了解術前準備情況，確定麻醉方式。特殊或重大手術應與手術醫生一起參加術前討論，共同制定麻醉方案。凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。（三）麻醉前，認真檢查和準備30、麻醉藥品，用具及急救設備保證安全。（四）麻醉醫師在麻醉期間必須堅守崗位，密切觀察，認真記錄，如有異常情況，應立即告知手術醫生，共同研究，及時處理，必要時報告上級醫生。（五）麻醉病員待病情允許后，應由負責麻醉的醫師親自送回病房，并向病房護理人員交代手術和麻醉經過，以及注意事項。（六）麻醉醫生應于24小時內隨訪，并將有關情況寫入病歷記錄單。（七）術后應及時清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修、麻醉藥品及時補充。（八）安排麻醉醫師晝夜值班，負責值班時間內急診病員的麻醉，復蘇及術后鎮痛工作。十五、檢驗室工作制度（一）檢驗申請單必須由醫師逐項填寫，要求字跡清晰，目的明確。急診單上要注明“急” 字，凡檢驗單填31、寫不符合上述要求，檢驗人員有權拒絕檢驗。（二）收標本時嚴格執行查對制度，標本不符合要求應重新采集。認真做好三查三對（查對標本、查對檢驗單、查對結果），細致準確的填寫檢驗報告單，做好記錄，簽名后發出檢驗報告單。檢驗結果不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢驗。（三）標本必須在報告發出后可對剩下標本進行合理的處置，被污染的器皿應按院感科要求處理，防止交叉感染。（四）保證檢驗質量、定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗質量。（五）建立實驗室內質量控制，積極參加室間質評工作以保證檢驗質量。（六）積極配合醫療，開展新的檢驗項目。（七）工作人員要愛護儀器設備，嚴格遵守操作規程和規章制度。（八）講32、究醫德，儀表端正，衣帽整齊，室內整潔，做好科內安全、防火、防盜工作。（九）做好科內空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染。 （十）下班前，檢查各種儀器是否關機，切斷電源，檢查水、電、門窗安全，預防各類事故的發生。十六、藥劑科工作制度（一）各級藥學專業人員要嚴格執行崗位負責制及工作制度。（二）經常深入科室，及時了解和掌握藥品使用、核算和管理情況，做到保證及時供給。（三）主動介紹新藥，積極有計劃地開展臨床藥學工作。（四）嚴格遵守處方管理和處方調配規定。藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、 劑型、規格、數量；查配伍禁忌，33、對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。做好處方評價、統計工作。（五）貴重藥品按規范保管、發放。嚴格執行毒、麻、精神藥品的管理和使用規定，注意安全，嚴禁濫用。對各科室有督促檢查的責任。（六）庫房要嚴格執行藥品保管制度，做到通風、透氣、防火、防水及防止蟲蛀、鼠咬等，并做好藥品的領發和統計報銷工作。十七、藥品采購工作制度1. 醫院各科室使用的藥品、消毒劑和試劑應由藥劑科負責統一計劃、采購和供應，其它科室不得擅自購銷藥品等。2. 藥劑科應指定專人負責采購工作，其他人員未經允許一律不得購藥。3. 藥品采購計劃及品種，應依據國家、本院的基本用藥品種目錄、基本醫療保險用藥目錄和處方集目錄并結合臨床34、需要制定。4. 采購人員要嚴格自律，嚴禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣，所收各種禮品等應及時登記上繳，不得私自留用。5. 藥品采購必須從有資質的正規的藥品經營企業購入，應將有業務關系的經營企業和業務人員的資質（如：企業三證等）備案，并應相對固定。6. 凡臨床需要使用基本用藥品種目錄、基本醫療保險用藥目錄和處方集目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，經藥事管理委員會審批后方可采購，采購員不得自行決定。7. 特殊藥品的采購必須嚴格按照相關法規和規定執行。8. 臨床特需或急救的一次性購入藥品，應由臨床醫師申請填寫特需申請表，經科主任簽字，藥劑科主任同意，醫務部批準，必要時經主管院長批35、準；由采購員按照申請表中的申請量購買，如是短效期的，或購入量較多時，應酌情分批次購入，避免因患者病情變化，改變用藥時所造成的積壓和浪費。十八、藥品驗收和保管制度1. 藥品入庫時，藥庫保管員應對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑證，認真核對貨品包裝上的藥品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、有效期、供貨企業；內外包裝有無破損、外觀有無異常；有無產品合格證、產品批檢驗報告。所有項目符合要求，方能放行入庫。2. 驗收合格后，應及時將進貨單據等，整理簽字，交賬目管理員登記入賬，打印出藥品“入庫憑證”。保管員將“入庫憑證”和隨貨的“產品合格證”、“產品檢驗報告”一起歸檔保存以備查。3. 藥品入庫后，應及時36、歸類入位。藥品擺放時應將藥品標簽或標有藥品名稱的一面朝外。4. 藥庫保管員應經常檢查藥品質量情況和藥品效期，調整近效期藥品，遵循近期藥品先出原則。5. 應定期盤點庫存，核對藥品賬目，發現問題應及時報告，查出原因。十九、藥品質量監控制度1. 藥劑科應根據有關的法律法規制定出切實可行的藥品質量監控管理制度和措施，并認真落實。2. 藥劑科應設置藥品制劑檢驗室，負責日常藥品及制劑的質量檢測工作。3. 應定期抽驗購入藥品的質量。檢查藥品庫和調劑科藥品質量管理情況，有無過期、變質藥品和制劑，并做好檢查記錄。4. 定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查，發現質量問題應及時與有關科室溝37、通，并做好相關登記和記錄。5. 藥劑科應定期進行藥品質量監控分析討論，對期間發生的藥品質量問題，提出改進意見和措施，做好落實，并有詳實的記錄。二十、檔案室工作制度1、負責全院病案的收集、整理和保管工作及負責醫學圖書的保管工作。2、門診和住院顧客完整的病案，在規定時間內由病案室收回，輸入電子文檔，按編號存檔。3、院外單位借用病案，必須持有醫務部批準手續才可借閱（原則上不得外借）。本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。一般在一周內歸還，若因特殊情況不能歸還者，應辦理續借手續。逾期未歸還者，病案室應主動催收。公安、司法、保險及顧客要查閱復印病歷時必須經過醫務部批準。4、病案是醫療檔案，應按規定進行保管。做好防火、防潮、防止霉爛、蟲蛀等工作。5、工作時間堅守崗位，嚴格遵守各項規章制度，不得擅離職守。6、按時、準確的做好醫療數據及相關資料的統計上報工作。7、保持室內清潔衛生。