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1、衛生院醫療質量管理與持續改進制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫療質量管理與持續改進制度一、醫院必須把醫療質量放在第一位，把醫療質量管理與持續改進納入各項工作中。二、醫院成立醫療質量管理小組，專兼職人員負責醫療質量管理及持續改進工作。三、醫院醫療質量管理小組根據上級有關要求和醫院醫療、護理工作的實際,建立切實可行 的質量管理制度、實施方案、考核辦法。四、加強對醫院全體人員的質量管理教育，督促醫護人員嚴格執行各項規章制度、操作規程 杜絕差錯事故保證醫患權利。五、醫療質量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查一次本2、科醫療質量;院醫療質量 管理小組每月組織一次全院檢查,每季度進行一次總結點評。六、醫療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理小組定期檢查，進行講評,提出改進意見，有 利于不斷改進醫院醫療服務技巧,提高醫療服務質量。七、醫療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫療質量管理與持續改進工作的真止 落實。醫患溝通制度為適應社會發展和新形勢的要求,加強醫務人員與患者的溝通，維護患者合法權益，防范醫療 糾紛的發生,維護良好的陜療秩序，確保醫療安全,制定本制度。一、在為患者提供醫療服務時，醫務人員應尊重患者的知情權，認真與患者或家屬進行良好的 溝通與交流。二、醫患溝通的時機（-）IJ急診醫師接診時，應在規3、范診療的基礎上，就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要 的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合。必要時，將溝通的關鍵內容記錄在門診病歷上。（二）病區醫護人員接診時，應與患者或家屬就住院事項進行溝通。（三）主管醫師必須在患者入院后72小時內與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關問題進 行充分的交流和溝通，并簽署入院病情知情書。（四）患者住院期間，醫護人員在下列情況下必須與患考及時溝通：1. 患者病情變化時；2. 有創檢查及操作處置前；3. 變更主要治療方案時；4. 貴重藥品使用前；5. 發生欠費且影響患者治療時；6危、急、重癥患者疾病變化時；7.術前和術中改變術式時；8 .麻醉前（應由麻醉師完成4、）；9.輸血或血液制品前；10對醫保、農合患者釆用醫保、農合冃錄外診療或藥品前。（五）患者出院時，陜護人員應與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。三、醫患溝通的內容（一）在診療前，醫護人員應主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議，在不違背醫療原則 的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。（二）在診療中，陜護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、 某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、醫療收費等 與患者或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切 配合。（三）在5、診療中，醫務人員要對患者機體狀態進行充分的綜合評估,科學預測推斷疾病轉歸及預 后，與患者或家屬進行轉歸的詳細溝通,使其對疾病發展有所了解。（四）出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯系電話等。四、醫患溝通的方式可根據實際情況采取面對面溝通、電話回訪、出院回訪等多種方式進行醫患溝通。（一）根據患者病情的輕重、復朵程度以及預后可能，應由不同級別的醫護人員及時溝通。（二）在主管醫牛與患者或家屬溝通冇困難或患者家屬情緒激動時,應調換溝通者，即另換其他 醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。（三）對發現可能出現問題或糾紛的病人，主管醫生應立即釆取預防為主的方法，將英作為重點 溝通對象，針對6、性地進行溝通。還應在早交班時，作為重要內容進行交班，使下班戻護人員做到心 中有數，并進一步有的放矢與患者溝通,消除患方心中疑惑。（四）如己經發牛糾紛的病人,應由上級醫牛和科主任重點溝通。（五）當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一起共同與 患者溝通。（六）病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫生之間、庾護之間、護士之間要先進行相互討論, 必要時報醫務科或分管院長，統一認識后由上一級醫生對家屬進行解釋，避免由于溝通不統一導 致病人和家屬的不信任和疑慮。（七）對需要進行某些特殊檢查、治療、重人手術的患者，不配合或不理解醫療行為的患者或家 屬，或一些特殊（如喪失語言能力）7、的患者，應當采用書面形式進行溝通。（八）各病區要加強對患者的健康教育，堅持落實病員座談會制度，每月至少組織1次座談會，與患者及家屈進行集中溝通,并做好記錄。五、醫患溝通的記錄（一）對醫患溝通的情況，醫護人員須在病人的病歷中結合病歷書寫規范的要求按規定記錄 清楚。（二）溝通記錄的內容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的庾護人員、患者及其家屬姓名, 溝通的實際內容，溝通結果。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫護人員簽名。六、醫患溝通的評價（一）院、科兩級對醫患溝通制度的執行情況，定期進行檢查和考評，并納入醫療質量管理。（二）因未按要求進行醫患溝通，或醫患溝通不當引發醫療糾紛的，醫院8、將從經濟或行政方面給 以從重處罰。七、七、溝通屮要求做到一個宗旨、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免；（一）一個宗旨:誠信、尊重、同情、耐心。（二）兩個技巧:多傾聽、多解釋，即多聽患者及家屬的想法和要求;對患者及家屬多說、多介紹、 多解釋。（三）三個掌握:拿握患者的病情、檢查結果和治療情況;常握患者陜療費用情況;拿握患者及家 屬的社會心理狀況。（四）四個留意:留意患者及家屬的情緒狀態;留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受;留意 患者及家屬對疾病的認知程度和對交流的期望值;留意自己的情緒反應，學會自我控制。（五）五個避免:避免強求對方即時接受事實;避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言;避免過9、多 使用病人及家屬不易聽懂的專業語匯;避免刻意改變對方的觀點;避免壓抑對方的情緒。病案借閱制度病案不僅是醫教科研的寶貴資料，又是醫療糾紛、傷殘理賠、保險、復診的重要依據,具有法 律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環節，須高度重視。為保障病案及時、完整、高質量地 提供給每一位所需人員,為此現將合理的病案借閱制度總結如下：一、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫務科相關人員外,其它任何機構和個人不得擅 口借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記管理制度，院內人員借閱病案需把患者姓名、病案號、 借閱人科室、借閱人姓名及FI期、用途、歸還人姓名及FI期填寫在登記本上。二、病案室應建立病案借閱登記，定期10、対病案借閱情況進行匯總。借閱病歷應盡快歸還，借閱 最長時限不超過7天,如需繼續使用，應辦理續借手續。三、借閱者必須親自前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。四、借閱者應愛護病案，要嚴格保存，病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離 院外、復制或復印、不得泄露患者隱私，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情 給予經濟和行政處罰。本院醫師調離或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。病案保密制度一、病案是醫務人員的工作記錄，是具有法律效力的醫療文書。所有參與病案完成的醫護、 醫技、病案管理人員等，都要自覺維護病案資料的安全,都有維護患者信息的義務。二、患者亨有對其病案11、的保密權，包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證 號、電話號碼、疾病起始經過、治療經過、檢查結果、診斷結果、疾病轉歸情況等。三、患者冇權了解疾病情況、診療措施、費用及預后，并享冇對其病情保密權?；颊吒鶕t 療機構管理條例實施細則有權復印有關病丿力資料;醫院受理患者本人或其代理人、死亡患者近 親屬或其代理人、保險機構復印或復制病歷資料的申請。四、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的,應當出具采集證據的 法定證明及執行公務人員的有效身份證明，由醫務科審核后予以協助辦理。五、醫務人員應嚴格遵守醫院借閱制度，診療患者的醫務人員可以借閱該患者相關病歷;對與 該患者無關的12、醫務人員，為維護患者利益,病案管理人員有權拒絕借閱病案。六、住院病歷不外借。七、因科研、教學需要或臨床科室用于死亡討論的町借閱病歷，需經病案管理員同意后方可 借閱。病案復印制度一、病案室全面負責全院病歷的復印、復制工作，其他任何部門及個人不得復印、復制患者 的病案（病歷）資料。二、病案室有專人負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理:患者本人或其代理人;死亡 患者近親屬或其代理人;保險機構等人員和機構復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，申請 人應提供下列有關證明材料：三、申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明。四、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者13、代理 關系的法定證明材料。五、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請 人是死亡患者近親屬的法定證明材料。六、川請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理 人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關 系的法定證明材料。七、巾請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者 其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明， 死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。八、公安、司法機關因辦14、理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出 具采集證據的法定證明及兩名執行公務人員的有效身份證明后予以協助。九、可為申請人復印或考復制的病歷資料包括:門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院 記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術 同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。十、受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后了以提供。 十一、未出院患者需要復印病歷資料者，由病案室對符合復印規定者，通知病區醫務人員，由病 區派專人將需要復印或考復制的病歷資料在規定時間內送至病案室復印。十二、在15、審請人在場的情況F復印或者復制病歷資料。復印或者復制的病歷資料經申請人核 對無誤后，病案室加蓋證明印記。十三、病案室應設立病歷復印登記本，按照規定收取復印或者復制病歷資料費用。十四、病案歸檔制度（一）出院病人的紙質病案必須在病人出院后7個工作H內提交。（二）紙質病案經由質控醫生和質控護士審核無誤并簽字后交病案室。（三）實行病案簽收制度,病案室與各科室接收病案時，均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。（四）病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢,并妥善保管。（五）病案室每口清查未歸檔病案，及時通知各科室未歸檔者按時交回病案，并做好催交記錄。（六）要求臨床科室病案7日歸檔率達到100%,并將病案16、7日歸檔率納入績效考核。（七）任何科室和個人不得截留私藏病案。病案回收制度一、患者出院7天內回收至病案室。二、嚴格執行院內病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登 記本”上簽名。病案室應及時向臨床科室催繳病歷，并登記于催繳登記本上。三、病案室每月統計出院病案歸檔情況，及時向醫務科反饋。四、病案回收情況納入科室考核內容。病案銷毀制度為了加強病丿力檔案管理，有效地保護和利用病丿力檔案，為醫療事業的發展和社會各方面的工作 服務，根據中華人尺共和國檔案法、醫療機構管理條例實施細則等法律法規的要求，對已 達到保存期限的病歷檔案進行科學、合理的銷毀處置。一、對己達到保存期限的病歷檔案由病案室進行清點、核對，填寫病歷檔案銷毀申請表， 上報病案管理委員會。二、病案管理委員會討論通過后，由主管院長提交院領導班子討論。三、經過鑒定,對無需繼續保存的病歷檔案，報請上級衛牛主管部門批準后，通知總務科和病案 室。四、由病案室填寫銷毀賢記、清冊存檔備查，總務科負責銷毀。五、病歷運輸、銷毀過程山病案室和總務科工作人員共同監督完成。六、銷毀過程結束后，總務科和病案室共同在病丿力檔案銷毀申請表上簽字。七、未經鑒定和批準，嚴禁擅自銷毀病歷檔案。