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1、市人民醫院單病種質量管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄一、 單病種目錄二、 單病種質量管理實施方案三、 臨床科室實施單病種目錄四、 科室實施單病種制度五、 指標統計單病種目錄一、急性心肌梗死AMI （ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）二、急性心力衰竭（ICD-10 I 05- I 09，I 11- I 13，I 20- I 25，伴I 50）三、社區獲得性肺炎CAP-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）四、腦梗死STK（ICD-10 I63）五、髖關節置換術（2、ICD 9-CM-3 81.51-52） 膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）六、冠狀動脈旁路移植術CABG（ICD 9-CM-3 36.1）七、圍手術期預防感染（PIP）適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）單側甲狀腺葉切除術ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除術ICD-9-CM-3：80.6（三）經腹子宮次全切除術ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股溝疝單側/雙側修補術ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-C3、M-3：51.23（九）動脈內膜切除術ICD-9-CM-3：38.1（十一）其他顱骨切開術ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎間盤切除術或破壞術ICD-9-CM-3：80.50八、社區獲得性肺炎-住院、兒童（ICD-10 J 13- J 15, J 18）xx市第二人民醫院單病種質量管理工作實施方案 單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知（衛辦醫政函2009757號）、三級綜合醫院評審細則的相關要求結合醫院實4、際，特制定本實施方案。一、指導思想進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障醫療質量和醫療安全。二、組織領導（一）為加強對單病種質量控制工作的領導，醫院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：組 長：劉云興副組長：李順品 楊四文 范華強成 員：高偉 劉澤輝 王福榮 劉發生 杜先紅 楊曉麗 戴芊 趙菊美 劉剛 何英 曲曉峰 黃顯元 耿啟忠 朱斌 吳炬 邵文生 彭俊 喇江萍 桂曙光 馬信文 孫菊元 余江萍 陳澤 徐正東 華躍蘭 冉景云 王開云領導小組下設辦公室，由醫務科負責單病種質量管理的日常工作。（二）成立“單病種質量管理”專家組單病5、種名稱專家組組長專家組成員急性心肌梗死（AMI）劉澤輝朱斌 曲曉峰 吳炬心力衰竭（HF）劉澤輝朱斌 曲曉峰 吳炬住院社區獲得性肺炎（CAP）-成人劉澤輝王開云 曲曉峰 吳炬住院社區獲得性肺炎（CAP）-兒童劉澤輝劉剛、吳炬腦梗死王福榮喇江平 張淑梅 朱斌髖、膝關節置換術王福榮桂曙光 李德彬 馬信文圍手術期預防感染王福榮 邵文生 桂曙光 孫菊元 喇江平剖宮產王福榮趙菊美、邵文生慢性阻塞性肺部疾病（急性加重期）劉澤輝吳炬、朱斌、曲曉峰圍手術期預防深靜脈血栓王福榮邵文生 桂曙光 孫菊元 喇江平 （三）臨床各專科成立單病種質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫生及護士等。主要負責單病種質量管6、理診療規范的具體執行和落實工作。確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫務科。每月月初按要求按時上報上一月單病種管理工作信息。三、工作職責：“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。專家組：根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。臨床科室職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信7、息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。根據單病種質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫院或本院不同病區間進行數據分析對比），進行定期效果評估。 信息科：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或H8、IS系統獲取單病種上報的相關數據。 護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。藥學部：制定單病種的用藥規范，并負責監督。附件二 單病種質量控制指標一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷) 。（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內實施溶栓治療；2. 到院90分鐘內實施PCI治療；3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。（四）到達醫院后即刻使用受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）9、。（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數與住院費用。二、心力衰竭（ICD-10 I50）（一）實施左心室功能評價。（二）到達醫院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。（三）到達醫院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到達醫院后使用受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮10、受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（六）有證據表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。（七）有證據表明出院時繼續使用利尿劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數與住院費用。三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養；2. 住院24小時以內，采集血、痰培養。（四）入院4小時內接受抗菌11、藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標準及時出院。（十）患者住院天數與住院費用。四、腦梗死（ICD-10 I63）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。1. 實施靜脈t-PA或尿激酶12、應用評估；2. 應用靜脈t-PA或尿激酶治療。（三）到院48小時內抗血小板治療。（四）吞咽困難評價。（五）血脂評價與管理。（六）住院1周內接受血管功能評價。（七）預防深靜脈血栓。（八）康復評價與實施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數與住院費用。五、髖關節置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）（一）實施手術前的評估與術前準備。（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。（三）預防手術后深靜脈血栓形成。（四）單側手術輸13、血量小于400ml。（五）術后康復治療。（六）內科原有疾病治療。（七）手術后并發癥治療。（八）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天內出院。（十一）患者住院天數與住院費用。六、圍手術期預防感染質量控制指標（一）手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求；（二）預防性抗菌藥物在手術前一小時內開始使用；（三）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；（四）擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間；（五）手術野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）單側甲狀腺葉切除術ICD-9-CM-3：06.214、（二）膝半月板切除術ICD-9-CM-3：80.6（三）經腹子宮次全切除術ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股溝疝單側/雙側修補術ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23（九）動脈內膜切除術ICD-9-CM-3：38.1（十一）其他顱骨切開術ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎間盤切除術或破壞術ICD-9-CM-3：80.50七、肺炎（兒童、住院）質量控制指標（一）住院時病情嚴重程度評估；（二）氧合評估；（三）病原學檢測15、；（四）抗菌藥物使用時機；（五）起始抗菌藥物選擇符合規范；（六）住院72小時病情嚴重程度再評估；（七）抗菌藥物療程（天數）；（八）符合出院標準及時出院；（九）療效、住院天數、住院費用（元）。適用病名ICD-10編碼：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎八、剖宮產質量控制指標 （一）剖宮產術前風險評估 （二）剖宮產指征與手術方式選擇 （三）預防性抗菌藥物選擇與應用時限 （四）新生兒Apgar評分 （五）出血量評估 （六）剖宮產并發癥與再次手術 （七）剖宮產相關的新生兒并發癥 （八）提供母乳喂養與產后康復健康教育 （九）切口甲愈合 （十）住院天數與費用、療效 （十16、一）患者對服務質量的評價 （十二）妊娠合并HBV實施母嬰阻斷（可選） 適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼： 子宮下段剖宮產術ICD-9-CM-3：74.1 適用臨床路徑： 剖宮產臨床路徑，衛生部2010年版九、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院質量控制指標（一）病情嚴重程度評估與分級（二）收住院/或ICU符合指征（三）氧療方法應用適當（四）抗菌藥物選擇與應用適當（五）支氣管舒張劑、糖皮質激素全身（系統）應用選擇符合指征（無禁忌癥）（六）合并癥處理適當1.有心功不全時可選用利尿劑、強心劑、血管擴張劑、心律失常藥物（無禁忌癥）2.有肺動脈高壓時可選用血管擴張劑（無禁忌癥）3.有血栓形成高危因素17、時可選用抗凝藥物（無禁忌癥）4.有呼吸功能不全時可選用呼吸興奮劑（無禁忌癥）5.有氣胸時可閉式引流術（七）危重患者（如出現PaCO2明顯升高時）選擇使用無創或有創機械通氣治療符合指征（八）提供戒煙、減少危險因素疾病自我管理健康教育服務（九）住院天數與費用、療效（十）患者對服務質量的評價適用病名ICD-10編碼:（一）ICD-10：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染（二）ICD-10：J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重（三）ICD-10：J44.101慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重適用臨床路徑:慢性阻塞性肺疾病臨床路徑，衛生部2010年版十、圍手術期預防深靜脈血18、栓質量控制指標（一）有冠心病史患者術前使用-阻滯劑（無禁忌癥）（二）有糖尿病史患者術前、術后控制血糖（三）實施預防深靜脈血栓措施（無禁忌癥）（四）術后24小時內拔除留置導尿管（無留置指征）（五）住院天數與費用、療效（六）患者對服務質量的評價適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼:（一）心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合術ICD-9-CM-3:81.35、81.36臨床各科室實施單病種的目錄心內科1、急性心肌梗死AMI （ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）2、急性心力衰竭（ICD-10 I 05- I 09，I 11- I 13，I 20- I19、 25，伴I 50）3、冠狀動脈旁路移植術CABG（ICD 9-CM-3 36.1）4、圍手術期預防感染（PIP）1）、呼吸科1、社區獲得性肺炎CAP-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）兒科1、社區獲得性肺炎-住院、兒童（ICD-10 J 13- J 15, J 18）神經科1、 腦梗死STK（ICD-10 I63）2、 圍手術期預防感染（PIP）1）、其他顱骨切開術ICD-9-CM-3：01.24骨科1、髖關節置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52） 膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）2、圍手術期預防感染（PIP）1）、膝半月板切除術ICD-9-CM20、-3：80.62）、3）、椎間盤切除術或破壞術ICD-9-CM-3：80.50婦產科1、圍手術期預防感染（PIP）1）、經腹子宮次全切除術ICD-9-CM-3：68.32）、剖宮產術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2外科1、圍手術期預防感染（PIP）1）、單側甲狀腺葉切除術ICD-9-CM-3：06.22）、腹股溝疝單側/雙側修補術ICD-9-CM-3：53.0，53.13）、闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.04）、腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23臨床各科室實施單病種實施方案單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善科室質量管理體系，提高醫療服務水平的21、重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知（衛辦醫政函2009757號）、三級綜合醫院評審細則及xx市第二人民醫院單病種質量管理工作實施方案，特制定本實施方案。一、指導思想進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障醫療質量和醫療安全。二、組織領導（一）為加強對單病種質量控制工作的領導，科室成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：組 長： 副組長： 成 員： 小組成員負責單病種質量管理的日常工作。（二）臨床各專科成立單病種質量控制實施小組22、，小組人員包括科主任、護士長、醫生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規范的具體執行和落實工作。確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫務科。每月月初按要求按時上報上一月單病種管理工作信息。三、工作職責：組長：根據實施過程中存在的問題，向醫院“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。小組成員：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的23、相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。 護士長：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。xx市第二人民醫院圍手術期預防感染質量控制指標管理信息月報表 科 室： 年 月 日圍手術期單病種名稱住院天數術前預防性使用抗菌藥物率%預防性抗菌藥物在術前一小時內使用率%手術超3小時或出血大于1500ml,術中第二劑抗生素使用率%超3小時出血大于1500ml擇期手術術后24、48、72小時內停止預防性抗菌藥使用比率24小時內48小時內72小時內72小時后手術野皮膚準備與手術切口愈合率公式一公式二公式三報表人： 科主任審核簽名：注24、：公式一(在手術前選用各類備皮方法的例數/所選范圍內12類手術的例數)。公式二(手術切口I/甲級愈合的例數/所選范圍內12類手術的例數)。公式三(選用各類備皮方法的手術切口I/甲級愈合的例數/在手術前選用各類備皮方法的例數)。（七）圍術期預防感染（）-1手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求。 對象選擇：適用112項手術名稱與-9-3。指標類型：過程指標。指標改善：比值提高。設置理由：按照衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則、普通外科類(清潔)切口手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則和剖宮產手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則的要求，首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在25、病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。分子：首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預防性用藥的病例數。分母：類切口預防性抗菌藥物使用的病例總數。除外病例：（1）在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染者。（2）有記錄明示手術前患者正處在使用非指定的抗菌藥物治療感染的進程之中。（3）臨床醫師認為有使用此類抗菌藥物治療的禁忌證者。-2預防性抗菌藥物在手術前一小時內使用 對象選擇：適用112項手術名稱與-9-3。指標類型：過程指標。指標改善：比值提高。設置理由：按照衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則的要求，預防性抗菌藥物在手術前1小時內開始使用，即是指抗菌藥物進入手術患者體內的時間至手術切皮時間。若將萬古霉素或喹諾26、酮類藥物用于預防，則為手術前2小時。分子：手術前1小時內開始使用的例數。分母：類切口預防性抗菌藥物使用的病例總數。除外病例：（1）在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染者。（2）有記錄明示手術前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進程之中。（3）臨床醫師認為有使用此類抗菌藥物治療的禁忌證者。-3手術超過三小時或失血量大于1500，術中可給予第二劑。 對象選擇：適用112項手術名稱與-9-3。指標類型：過程指標。指標改善：比值提高。設置理由：按照衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則的要求，手術時間超過3小時，或雙側關節同時手術，或術中出血量超過1500毫升者，術中應追加1劑，以維持血藥濃度。公式一：分子：手術27、時間超過3小時追加1劑的例數。分母：所選范圍內手術時間超過3小時的例數。公式二：分子：術中出血量超過1500毫升追加1劑的例數。分母：術中出血量超過1500毫升的例數。-4擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗菌藥物使用的時間。 對象選擇：適用112項手術名稱與-9-3。指標類型：過程指標。指標改善：比值提高。設置理由：按照衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則的要求，外科患者在手術結束后24小時，停止預防性抗菌藥物使用；心臟外科、腦外科、骨關節置換等深部大型手術在手術結束后4872小時，停止預防性抗菌藥物使用；未按要求停止使用，用藥時間超過規定者應在病程記錄中說明理由。公式一：分子：在手28、術結束后24小時內，停止預防性抗菌藥物使用的例數。分母：所選范圍內12類手術的例數。公式二：分子：在手術結束后48小時內，停止預防性抗菌藥物使用的例數。分母：所選范圍內12類手術的例數（明確術前無感染者）。公式三：分子：在手術結束后72小時內，停止預防性抗菌藥物使用的例數。分母：所選范圍內12類手術的例數。公式四：分子：在手術結束后72小時之后，繼續使用預防性抗菌藥物的例數。分母：所選范圍內12類手術的例數。除外病例： （1）在主要或次要診斷中術前有感染或具備潛在高危感染因素者。（2）術前2448小時內接受抗菌藥物治療者。（3）在手術后2天，被確診為感染者并行治療者。（4）臨床醫師認為有繼續使29、用抗菌藥物進行治療的適應證者，在病程記錄中說明。-5手術野皮膚準備與手術切口愈合對象選擇：適用112項手術名稱與-9-3。指標類型：過程指標。指標改善：比值提高。設置理由：選擇適宜的手術野皮膚準備，是預防術后感染的重要措施之一，根據手術的種類選擇適宜的手術野皮膚準備方式甚為重要，但應避免對皮膚造成損害，而增加發生感染的機會。1999 年, 美國疾病控制和預防中心() 發布的預防手術切口感染準則指出: 如果不涉及手術區, 毛發可以不去除。如果要去除毛發,去除的時間距離手術時間越近越好, 最好使用剪毛的去毛方式。目前在臨床上，常用的方法有：傳統的剃刀手工刮毛；電動剃刀剪毛；僅做皮膚清潔；脫毛劑；清30、潔+刮毛+無菌巾包裹；不做手術野皮膚準備；其他方式。信息采集：追溯性調查住院病歷醫囑記錄或護理記錄的信息。對象選擇：適用手術名稱與-9-3范圍同-1。公式一：分子：在手術前選用各類備皮方法的例數。分母：所選范圍內12類手術的例數。公式二：分子：手術切口/甲級愈合的例數。分母：所選范圍內12類手術的例數。公式三：分子：選用各類備皮方法的手術切口/甲級愈合的例數。分母：在手術前選用各類備皮方法的例數。除外病例： （1）在主要或次要診斷中術前有感染或具備潛在高危感染因素者。（2）術前2448小時內接受抗菌藥物治療者。（3）在手術后2天，被確診為感染者并行治療者。適用手術與操作-9-3編碼：1. 單側甲狀腺葉切除術-9-3:062。 2. 膝半月板切除術-9-3: 806。 3. 經腹子宮次全切除術-9-3:683。 4. 剖宮產術-9-3:740，741，742。5. 腹股溝疝單側/雙側修補術-9-3: 530，531。6. 闌尾切除術-9-3: 470。7. 腹腔鏡下膽囊切除術-9-3：5123。8. 閉合性心臟瓣膜切開術-9-3：35003504。9. 動脈內膜切除術-9-3：381。10. 足和踝關節固定術和關節制動術-9-3：81118118。11. 其他顱骨切開術-9-3：0124。椎間盤切除術或破壞術 9-3：8050。