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1、藥業(yè)公司質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況檢查考核記錄表附表編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況檢查考核記錄表編號(hào)：序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果與問(wèn)題序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果與問(wèn)題1質(zhì)量管理體系文件管理制度24店堂廣告管理制度2質(zhì)量管理體系文件檢查考核制度25計(jì)算機(jī)管理制度3質(zhì)量記錄管理制度26設(shè)施設(shè)備維護(hù)管理制度4藥品購(gòu)進(jìn)管理制度275藥品驗(yàn)收管理制度286藥品陳列管理制度297藥品養(yǎng)護(hù)管理制度308首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種審核制度319藥品銷售管理制度3210藥品處方調(diào)配管理制度3311藥品拆零管理制度3412中藥經(jīng)營(yíng)管理制度2、3513效期藥品管理制度3614不合格藥品管理制度3715藥品質(zhì)量事故處理及報(bào)告制度3816藥品信息質(zhì)量管理制度3917藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度4018衛(wèi)生管理制度4119人員健康管理制度4220人員教育培訓(xùn)制度4321服務(wù)質(zhì)量管理制度4422處方藥與非處方藥分類管理制度4523退貨藥品管理制度46檢查人： 檢查時(shí)間：質(zhì)量信息處理記錄 編號(hào)：信息來(lái)源報(bào)告人聯(lián)系電話分類宏觀質(zhì)量信息 商品質(zhì)量不合格信息質(zhì)量監(jiān)督信息 其它（ ）級(jí)別重大 重要 一般信息主要內(nèi)容 記錄人： 時(shí)間：受理人員企業(yè)負(fù)責(zé)人 質(zhì)量管理員 驗(yàn)收員 養(yǎng)護(hù)員 營(yíng)業(yè)員 購(gòu)進(jìn)人員處理時(shí)限24小時(shí) 48小時(shí) 其它（ ）處理結(jié)果 負(fù)責(zé)人簽字： 日3、期：反饋時(shí)間接收人信息分析利用 質(zhì)量管理人員： 時(shí)間：質(zhì)量事故報(bào)告表編號(hào)：投訴（報(bào)告）者投訴日期報(bào)告人報(bào)告時(shí)間投訴（調(diào)查）方式口頭： 電話： 信函： 其他：投訴（調(diào)查）問(wèn)題、事故原因 記錄者： 日期：處理意見(jiàn)質(zhì)量質(zhì)管員： 日期：處理結(jié)果質(zhì)量質(zhì)管員： 日期：備注 安全衛(wèi)生檢查表 編號(hào)： 日期水、電、門窗、藥品安全檢查情況營(yíng)業(yè)場(chǎng)所衛(wèi)生檢查情況責(zé)任人檢查員藥師簽到表姓名日期姓名日期1上班17上班下班下班2上班18上班下班下班3上班19上班下班下班4上班20上班下班下班5上班21上班下班下班6上班22上班下班下班7上班23上班下班下班8上班24上班下班下班9上班25上班下班下班10上班26上班下班下班4、11上班27上班下班下班12上班28上班下班下班13上班29上班下班下班14上班30上班下班下班15上班31上班下班下班16上班下班備注： 編號(hào)：企業(yè)員工健康檢查匯總表編號(hào)：序號(hào)姓名性別年齡現(xiàn)崗位檢查時(shí)間檢查機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施12345678910111213141516171819202122工個(gè)人健康檔案編號(hào)：姓名性別出生年月入職時(shí)間部門崗位員工號(hào)建檔時(shí)間檢查日期檢查機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃編號(hào)：培訓(xùn)目的培訓(xùn)內(nèi)容計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)方式培訓(xùn)者培訓(xùn)對(duì)象考核方式培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)記錄編號(hào)：日期：部門：培訓(xùn)者：培訓(xùn)題目：開(kāi)始時(shí)間：結(jié)束時(shí)間：被培訓(xùn)人簽名：培訓(xùn)主要內(nèi)容：?jiǎn)T工個(gè)人培訓(xùn)5、教育檔案編號(hào)：姓名性別出生年月入職時(shí)間部門職位工號(hào)職稱培訓(xùn)編號(hào)培訓(xùn)日期培訓(xùn)題目課時(shí)授課方式考核方式考核成績(jī)地點(diǎn)備注企業(yè)從業(yè)人員花名冊(cè)編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)碼職務(wù)職稱學(xué)歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格體檢情況是否具有上崗證GSP培訓(xùn)情況是否確立勞動(dòng)關(guān)系是否取得培訓(xùn)證書(shū)證書(shū)號(hào)碼設(shè)施設(shè)備一覽表編號(hào)：序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購(gòu)置價(jià)格購(gòu)置日期用途使用與維護(hù)人護(hù)養(yǎng)設(shè)備使用記錄 編號(hào)：設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)設(shè)備編號(hào)日期工作起止時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)情況操作人備注護(hù)養(yǎng)設(shè)備檢修維護(hù)記錄表 編號(hào)：編碼設(shè)備名稱檢修時(shí)間維護(hù)內(nèi)容更換部件調(diào)試結(jié)果檢修負(fù)責(zé)人備注強(qiáng)制檢定計(jì)量器具檢定記錄卡 編號(hào)：器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名器號(hào)型號(hào)6、測(cè)量范圍分度值準(zhǔn)確度等級(jí)檢定周期政府計(jì)量行政部門監(jiān)督檢定結(jié)論制定日期結(jié)論檢定員簽章周期維護(hù)記錄檢定日期原始記錄編號(hào)維護(hù)內(nèi)容結(jié)論維護(hù)人藥品供貨企業(yè)一覽表 編號(hào)：序號(hào)供貨企業(yè)名稱許可證號(hào)電話傳真供貨品種首次購(gòu)貨日期供方檔案編號(hào)合格供貨方檔案編號(hào)：企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)系電話郵編營(yíng)業(yè)執(zhí)照許可證 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得主要榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品狀況質(zhì)量保證質(zhì)量認(rèn)證情況質(zhì)量管理與制度情況(按GMP或GSP管理)質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別職務(wù)技術(shù)職稱 綜合評(píng)價(jià)質(zhì)量負(fù)責(zé)人: 年 月 日備注首營(yíng)企業(yè)審批表編號(hào)：企業(yè)名稱類 別藥品生產(chǎn)企業(yè) 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè) 擬供品種詳細(xì)地址郵政編碼聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳 真許可7、證許可證名稱許可證號(hào)許可范圍法定代表人有效期至年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期 年 月 日營(yíng)業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱注冊(cè)號(hào)許可范圍法定代表人有效期至年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期 年 月 日質(zhì)量認(rèn)證證書(shū)及編號(hào)有效期限需索取企業(yè)相關(guān)資料1、供貨單位合法證件：藥品生產(chǎn)許可證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）。 （ ）2、供貨單位的GMP或GSP認(rèn)證書(shū)。 （ ）3、供貨單位簽訂的藥品質(zhì)量保證協(xié)議。 （） 4、銷售人員的法人委托書(shū)、身份證。 （）5、銷售人員的藥品從業(yè)資格證書(shū)。 （ ）6、銷售人員的畢業(yè)證書(shū)、法律法規(guī)培訓(xùn)證、無(wú)不良品行記錄證明。 （ ）7、其他證件 （）申請(qǐng)理由采購(gòu)人員： 年 月 日 實(shí)地考察結(jié)8、 論考察人： 年 月 日其 他核實(shí)情況核實(shí)人： 年 月 日審核意見(jiàn)審核合格，請(qǐng)企業(yè)負(fù)責(zé)人審批 審核不合格，不得購(gòu)進(jìn) 質(zhì)量管理員： 年 月 日審批意見(jiàn)同意作為合格供貨方 不同意作為合格供貨方 企業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日首營(yíng)品種審批表編號(hào)：通用名稱規(guī)格商品名稱單位生產(chǎn)企業(yè)成分、主治儲(chǔ)存條件質(zhì)量信譽(yù)批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批發(fā)價(jià)裝箱規(guī)格有效期零售價(jià)GMP證書(shū)號(hào)認(rèn)證時(shí)間采購(gòu)價(jià)索取產(chǎn)品資料1、供貨單位合法證件：藥品生產(chǎn)許可證、GMP證書(shū) 、營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件加蓋公章）。 ( )2、藥品銷售人員的法人委托書(shū)（原件）、身份證。 ( )3、藥品銷售人員的藥品從業(yè)資格證書(shū) ( ) 4、銷售人員的畢業(yè)證書(shū)、法律法規(guī)培訓(xùn)證、無(wú)9、不良品行記錄證明。 ( )5、藥品批準(zhǔn)文號(hào) （ ） 6、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) （ ）7、藥品檢驗(yàn)報(bào)告 （） 8、藥品包裝標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)等 （）9、物價(jià)部門核準(zhǔn)價(jià)格（） 10、其他相關(guān)資料 （）申請(qǐng)理由采購(gòu)員： 年 月 日質(zhì)量員意見(jiàn)審核合格，請(qǐng)企業(yè)負(fù)責(zé)人審批 審核不合格，不得購(gòu)進(jìn) 質(zhì)量管理員： 年 月 日審批意見(jiàn)同意進(jìn)貨 不同意進(jìn)貨 企業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日備 注購(gòu)進(jìn)藥品驗(yàn)收記錄編號(hào)：到貨日期品名規(guī)格劑型生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)有效期至數(shù)量單位外觀檢查質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收日期供貨企業(yè)： 驗(yàn)收人: 購(gòu)進(jìn)藥品驗(yàn)收記錄編號(hào)：到貨日期品名規(guī)格劑型生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)有效期至數(shù)量單位外觀檢查質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收日期供貨10、企業(yè)： 驗(yàn)收人: 進(jìn)口藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄編號(hào)：到貨日期品名生產(chǎn)企業(yè)劑型規(guī)格單位產(chǎn)品批號(hào)有效期至數(shù)量進(jìn)口藥品注冊(cè)證進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)進(jìn)口藥品通關(guān)單合格證外觀檢查包裝質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收日期供貨單位： 驗(yàn)收員：藥品質(zhì)量復(fù)查通知單編號(hào)：通用名稱劑 型單 位商品名稱規(guī) 格數(shù) 量生產(chǎn)企業(yè)批 號(hào)有效期至供貨企業(yè)存放地點(diǎn)購(gòu)進(jìn)日期復(fù)查情況驗(yàn)收員(養(yǎng)護(hù)員)： 日期：質(zhì)量復(fù)查結(jié)論質(zhì)量管理員： 日期：備注藥品送檢記錄表編號(hào)：通用名稱劑 型規(guī) 格商品名稱產(chǎn)品批號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)出廠檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)號(hào)供貨企業(yè)購(gòu)進(jìn)日期購(gòu)進(jìn)數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期質(zhì)量負(fù)責(zé)人意 見(jiàn)簽名： 日期： 送檢數(shù)量樣 品包裝情況送檢經(jīng)辦人送檢日期藥檢所名稱藥11、 檢 所收樣人員收檢日期藥 檢 所檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)報(bào)告日期及編號(hào)備注藥品拒收?qǐng)?bào)告單 編號(hào)：通用名稱商品名稱檢查驗(yàn)收人劑型單位數(shù)量規(guī)格批號(hào)有效期至生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)驗(yàn)收時(shí)間質(zhì)量問(wèn)題 驗(yàn)收員意見(jiàn)驗(yàn)收員： 日期：質(zhì)量管理員意見(jiàn) 質(zhì)量管理員： 日期： 采購(gòu)員意見(jiàn) 采購(gòu)員： 日期：備注購(gòu)進(jìn)藥品退出通知單編號(hào)：退貨單位退貨提出方式要求退貨期限購(gòu)進(jìn)日期通用名稱商品名稱規(guī) 格劑 型數(shù) 量生產(chǎn)企業(yè)批 號(hào)有效期至退貨原因驗(yàn)收員意 見(jiàn)驗(yàn)收員： 日期：質(zhì)量管理員意見(jiàn)質(zhì)量管理員： 日期：企業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 日期：備注：購(gòu)進(jìn)藥品退出記錄編號(hào)：序號(hào)通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)有效期至供貨企業(yè)退貨日期退貨數(shù)12、量退貨單號(hào)運(yùn)輸單位運(yùn)輸單號(hào)經(jīng)辦人電話合同記錄編號(hào)：日 期電話號(hào)碼通話單位通 話 人通話時(shí)間談話內(nèi)容訂貨品種交貨期限備注記錄人溫濕度記錄表 編號(hào)： 適宜溫度范圍： 適宜相對(duì)濕度：4575%日期上午 下午 備注記錄員溫度相對(duì)濕度%如超標(biāo)采取何種養(yǎng)護(hù)措施采取措施后溫度相對(duì)濕度%如超標(biāo)采取何種養(yǎng)護(hù)措施采取措施后溫度相對(duì)濕度%溫度相對(duì)濕度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031注：建議上午在9:00-10:00,下午在15:00-16:00記錄陳列藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)記錄 編號(hào)：檢查日期檢查人檢查結(jié)果檢查藥品 個(gè)品種主要包括：其中：1、質(zhì)量合格13、 個(gè)品種2、質(zhì)量不合格 個(gè)品種不合格品種記錄品名規(guī)格單位數(shù)量批號(hào)有效期至生產(chǎn)企業(yè)不合格原因處理結(jié)果質(zhì)管員意見(jiàn)藥品質(zhì)量檔案表藥品編碼：建檔日期：藥品通用名稱商品名稱品種類別劑型規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號(hào)儲(chǔ)存條件生產(chǎn)企業(yè)GMP證書(shū)供貨聯(lián)系人電話傳真E-mail質(zhì)量情況綜合評(píng)價(jià)質(zhì)量管理員： 年月日備注 編號(hào)：藥品質(zhì)量問(wèn)題查詢表編號(hào)：藥品名稱商品名供應(yīng)商批號(hào)規(guī)格有效期廠家購(gòu)進(jìn)數(shù)量查詢內(nèi)容查詢者： 日期： 年 月 日查詢方式電話：對(duì)方號(hào)碼： 受話者： 信函：（函件復(fù)印件附后）電子郵件：回復(fù)結(jié)果質(zhì)量管理員： 日期：處理意見(jiàn)質(zhì)量管理員： 日期：處理結(jié)果質(zhì)量管理員： 日期：備注重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種確定表編號(hào)：序號(hào)通用名稱生產(chǎn)14、企業(yè)規(guī)格批號(hào)有效期至確定時(shí)間確定理由養(yǎng)護(hù)重點(diǎn)備注養(yǎng)護(hù)員： 日期： 年 月 日重點(diǎn)品種養(yǎng)護(hù)檔案表編號(hào)：通用名稱劑型規(guī)格商品名稱產(chǎn)品批號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)有效期至質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包裝情況內(nèi)：性 狀中：儲(chǔ)存條件外： 質(zhì)量問(wèn)題摘要發(fā)生時(shí)間質(zhì)量問(wèn)題處理結(jié)果養(yǎng)護(hù)人員養(yǎng)護(hù)記錄時(shí)間質(zhì)量情況數(shù)量養(yǎng)護(hù)措施處理結(jié)果養(yǎng)護(hù)人員近效期藥品催銷表 編號(hào)：品名 規(guī)格 批號(hào) 生產(chǎn)企業(yè) 單位 庫(kù)存數(shù) 有效期至 護(hù)養(yǎng)員： 填報(bào)日期： 年 月 日近效期藥品催銷表 編號(hào)：品名 規(guī)格 批號(hào) 生產(chǎn)企業(yè) 單位 庫(kù)存數(shù) 有效期至 護(hù)養(yǎng)員： 填報(bào)日期： 年 月 日處方藥銷售登記表 編號(hào)：日期患者姓名年齡性別聯(lián)系方式病情主述品名規(guī)格批號(hào)數(shù)量單位駐店藥師調(diào)配15、員復(fù)核人處方調(diào)配銷售登記表 編號(hào)：品名： 規(guī)格： 生產(chǎn)廠家：日期患者姓名年齡性別聯(lián)系方式批號(hào)數(shù)量單位處方來(lái)源駐店藥師調(diào)配人復(fù)核人備注藥品拆零登記表編號(hào)：品 名規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)日 期批 號(hào)有效期至銷售數(shù)量剩余數(shù)量拆零人備注不合格藥品報(bào)告表 編號(hào)：通用名稱商品名稱劑型英文名（漢語(yǔ)拼音）規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)有效期至質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號(hào)產(chǎn)品批號(hào) 出廠檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)號(hào)生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購(gòu)進(jìn)日期 進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格數(shù)量不合格情況發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格項(xiàng)目驗(yàn)收員： 日期：質(zhì)量管理人員意見(jiàn) 質(zhì)量管理員： 日期： 備注不合格藥品報(bào)損審批表 編號(hào)：品名劑 型單 位批準(zhǔn)文號(hào)規(guī) 格數(shù) 量生產(chǎn)企業(yè)批 號(hào)有效期至供貨企業(yè)16、單 價(jià)金 額不合格原因：驗(yàn)收員： 日期：質(zhì)量管理員意見(jiàn) 質(zhì)量管理員： 日期：企業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 日期：執(zhí)行結(jié)果質(zhì)量管理員：執(zhí)行人：日期： 備注：報(bào)損藥品銷毀記錄編號(hào)：日期品名規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)數(shù)量批準(zhǔn)人： 監(jiān)督人： 銷毀人： 銷毀方式： 銷毀地點(diǎn)：不合格藥品臺(tái)帳編號(hào)：日期商品名稱生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期至規(guī)格單位數(shù)量不合格原因處理情況處理人采購(gòu)人藥品停售通知單 編號(hào)：年 第 號(hào)藥品通用名稱： 規(guī) 格：產(chǎn)品批號(hào)： 有效期：生產(chǎn)日期： 生產(chǎn)企業(yè)：停售原因： 質(zhì)量管理員： 年 月 日藥品停售通知單 編號(hào)：年 第 號(hào)藥品通用名稱： 規(guī) 格：產(chǎn)品批號(hào)： 有效期：生產(chǎn)日期： 生產(chǎn)企業(yè)：停售原因： 質(zhì)量管17、理員： 年 月 日解除藥品停售通知單 編號(hào)：如下藥品質(zhì)量復(fù)查結(jié)果合格，撤消 年第 號(hào)“藥品停獸通知單”，請(qǐng)恢復(fù)正常銷售使用，特此告知。藥品通用名稱： 規(guī) 格：產(chǎn)品批號(hào)： 有效期：生產(chǎn)日期： 生產(chǎn)企業(yè)： 質(zhì)量管理員： 年 月 日解除藥品停售通知單 編號(hào)：如下藥品質(zhì)量復(fù)查結(jié)果合格，撤消 年第 號(hào)“藥品停獸通知單”，請(qǐng)恢復(fù)正常銷售使用，特此告知。藥品通用名稱： 規(guī) 格：產(chǎn)品批號(hào)： 有效期：生產(chǎn)日期： 生產(chǎn)企業(yè)： 質(zhì)量管理員： 年 月 日藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告表 編號(hào)：企業(yè)名稱： 電話： 報(bào)告日期： 年 月 日患者姓名性別：男女 出生日期： 年 月 日民族：體重：家族藥品不良反應(yīng)： 有無(wú)不詳病歷號(hào)/門診18、號(hào)工作單位或住址既往藥品不良反應(yīng)情況電話有無(wú)不詳原患疾病：不良反應(yīng)名稱： 不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：不良反應(yīng)的表現(xiàn)：不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥 表現(xiàn)：死亡 直接死因： 死亡時(shí)間： 年 月 日對(duì)原患疾病的影響： 不明顯 病程延 病情加重 表現(xiàn)： 導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)省級(jí)ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)：肯定 很可能 可能 不太可能 未評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 簽名：國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心：肯定 很可能 可能 不太可能 未評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 簽名：商品名國(guó)際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)劑型進(jìn)貨渠道生產(chǎn)日期懷疑引起不良反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國(guó)內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況）國(guó)內(nèi)：國(guó)外其他：報(bào)告單位： 職務(wù)： 19、報(bào)告人簽名：缺貨登記表 編號(hào)：藥品名稱通用名稱規(guī)格劑型數(shù)量生產(chǎn)廠家姓名電話號(hào)碼顧客意見(jiàn)及投訴受理卡 編號(hào)：投訴者姓名性別年齡聯(lián)系電話工作單位或家庭住址：意見(jiàn)及投訴內(nèi)容：投訴受理人： 受理日期： 年 月 日處理情況投訴核實(shí) 核實(shí)人簽名： 年 月 日質(zhì)量管理員意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日備注：零售藥品與服務(wù)質(zhì)量滿意度征詢表 編號(hào)：項(xiàng)目滿意度環(huán)境面貌品種齊全藥品質(zhì)量藥品價(jià)格服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量說(shuō)明：本征詢表共有六項(xiàng)內(nèi)容，您可以根據(jù)自己的感受，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)（在相應(yīng)的空格中打即可）。滿意較滿意一般不滿意具體事例及建議：被征詢?nèi)耍?年 月 日處理情況： 處理人簽名： 年 月 日備注：店堂廣告審查登記表 編號(hào)：序號(hào)品名生產(chǎn)企業(yè)藥品批準(zhǔn)文號(hào)廣告批準(zhǔn)文號(hào)及有效期資料是否齊全有無(wú)違規(guī)廣告內(nèi)容審核結(jié)論審核人員顧客咨詢服務(wù)登記表姓名性別年齡聯(lián)系方式病情主述藥師姓名日期備注顧客咨詢服務(wù)記錄姓名性別年齡出生年月職業(yè)體重婚姻狀況藥物過(guò)敏史聯(lián)系方式病情主述用藥記錄 備注：