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1、鎮衛生院醫療工作質量管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 首診負責制度1.患者首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對患者進行必要的檢查、做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。 2.診斷為非本科疾患，及時轉至其它科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫師必須及時搶救患者，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉患者。 3.被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。 4.首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師查看患者并同意。被邀科室須由主治醫師以上人員參加會2、診。 5.兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。 6.復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。 7.首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。 8.首診醫師搶救急、危、重癥患者，在病情穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，需由主治3、醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 9.首診醫師應當對患者的去向或轉歸進行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。會 診 制 度為保證醫療服務質量，滿足患者醫療需求，及時使患者得到優質的診療措施，制定本制度。 一、 遇有下列情況，應及時申請會診： 1.疑難病例一周內不能確診者； 2.危重病例，需要相關科室協助治療者； 3.對治療反應不佳，效果不滿意者； 4.應用4、新技術，新療法或擬施行重大手術的患者； 5.出現異常或嚴重并發癥的患者； 6.涉及多科疾病需多科協同診治的患者； 7.發生院內感染的患者； 8.有醫療爭議或醫療糾紛的病例。 二、 會診形式及組織方法： (一) 院內急會診： 1.病人的病情需要緊急會診時，由主治醫師以上的經治醫師提出會診要求，并電話聯系相關科室或所邀會診醫師，同時報告簡要病情及會診目的，填好會診申請單。被邀請醫師(住院總醫師及以上職稱者)必須在10分鐘內到達會診地點，不得拖延或推諉。若患者病情危重，應及時上報醫務部(白天)或院總值班(夜間)，必要時由醫務部或院總值班組織相關科室會診或搶救。 2.節假日及夜班時間需要急會診者，應由5、本科二線值班醫師(必要時請本科三線醫師 ) 看過病人后，再請有關科室的值班醫師 ( 或二線值班醫師 )急會診。值班一線醫師及二線醫師會診時必須在場。 科內會診： 由經治醫師或主治醫師提出會診要求，科主任組織召集有關醫務人員參加。記錄會診意見。 科間普通會診： 由主治醫師提出會診要求，住院醫師開臨時醫囑，并按要求逐項填寫會診申請單，主治醫師簽字后，由護士送交相關科室的相關人員。應邀醫師應于48小時內完成會診，書寫會診意見，注明會診完成時間，會診單入病歷保存。會診時，主管醫師須陪同在場。疑難危重病例討論制度 疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫療質量，確保醫療安全。是提高6、診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養各級醫師診療水平的重要手段。 一、疑難危重病例討論范疇：入院3天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現嚴重并發癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。對診斷有 二、疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯合舉行。科室疑難危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業技術任職資格的醫師主持，有關醫護人員盡可能參加。幾個科室聯合或院內疑難危重病例討論由7、科主任提出，經醫務科同意，由醫務科召集舉行。 三、舉行疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。負責主治的治療組應盡可能全面收集與患者病情相關資料。必要時提前將有關病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由經管醫師簡明介紹病情及診療經過。主治醫師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發表意見和建議，可應用國內外學術理論、專業新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由經管醫師負責記錄和登記。 四、院級疑難危重病例討論由8、主治科室的科主任向醫務科提出申請，并提前將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫務科。由醫務科根據具體情況，確定會診時間，邀請相關科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。 五、疑難危重病例討論記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫師發言的重點內容、結論性意見、主持人簽名。經治組醫師必須將討論內容認真記載在科室疑難病例討論記錄本中。討論記錄的主要內容整理后抄寫在病歷紙上，經主持人簽字后，歸入病9、歷。疑難病例討論記錄本中討論內容要與病歷記錄相符。死亡病例討論制度死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。死亡病例討論由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫教科派人參加。死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。討論記錄應詳細記錄在死亡病例討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。手術前討論制度一、凡二級以10、上手術、外請醫師來院手術、高風險手術及新開展手術，均要進行術前討論。急診手術如時間不允許進行術前討論時，二級手術要由高年資主治醫師以上（含高年資主治醫師）確定手術方案，三級手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案，四級手術由科主任確定手術方案。二、術前討論范圍由科主任根據手術的大小及危險程度決定，參加手術的醫師（術者、助手）必須參加。二級手術術前討論可由副主任醫師或科主任主持，本科室醫務人員參加。醫院規定的高風險手術、新開展手術、三級、四級手術及外請醫師來院手術術前討論要由科主任主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、分管護士、本科室其他醫護人員參加，根據病情可邀請相關科室參加。病情涉及多科11、室的，邀請相關科室副高級職稱以上醫師或科主任參加，必要時需要醫務科、分管院長參加。三、術前討論要在術前72小時內完成。四、術前討論前，主管醫師要做好各項準備工作，討論中負責匯報病歷、提供有關材料、做好討論記錄。術前討論內容包括術前診斷、手術指征、術前準備、麻醉方式、手術方案、術中注意點、可能出現的意外及防范措施、術中分工協作、術后重點注意事項、護理要求等，對于高風險及新開展手術還要進行可行性分析。最后由主持人總結并確定手術方案，必要時準備好備選方案。五、討論內容及時、詳細記錄在病歷中，主持人要對術前討論記錄審閱修改并簽名。手術分級管理制度手術及有創操作分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方12、法（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。手術分級制度醫師級別依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的級別。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。1.住院醫師（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資歷住院醫師：從事住院醫師13、崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。2.主治醫師（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。3.副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。4.主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。手術分級制度手術權限(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術14、。(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。危重病人搶15、救制度一臨床科室危重患者搶救應在科主任或副主任以上醫師統一指揮下有條不紊地進行。科主任或正(副)主任醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師,嚴格執行請示報告制度,做好危重疑難病例、突發公共衛生事件、重大災難事故的請示報告工作二搶救過程中如需請他科會診或協助搶救,相關科室醫務人員應積極配合,全力支持,不得延誤或推諉。必要時搶救科室可指名要求有關科室正(副)主任醫師或主治醫師參加搶救。三參加搶救醫務人員應做到嚴肅認真、服從指揮、分工明確、配合密切、分秒必爭、操作嫻熟、觀察嚴密,嚴格執行無菌操作原則和三査七對制度,注意采取保護性醫療措施,嚴防差錯事故和醫療糾紛16、的發生。四搶救過程中應堅持告知同意原則,如需進行具有危險性或有可能造成意外傷害的檢查或治療時,應向患者或其家屬解釋說明,在征得同意并簽字認可后方可實施。五搶救記錄應詳實、準確、完整,保存完好,避免遺失,搶救過程中來不及記錄的, 搶救結束后應及時補記。六各臨床科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養,及時消毒滅菌,及時整理補充,班班清點交接,確保齊全完備,隨時可用.科主任、護士長應及時組織科內討論,總結經驗,吸七取教訓,搶救工作結束,不斷提高危重病人搶救水平。值班與交接班制度1.各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室大小和床位多少，單獨或聯合值班。17、 2.值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。3.各科醫師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。4.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處理，參加急診手術。5.值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。6.值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯系方式。7.值班醫師在每日病房交接班晨會上，應18、將病人情況重點向主治醫師和病房全體工作人員報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。8.值班醫師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫生交班的所有事項。9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄。查對制度（一）醫囑查對制度。1.處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并記錄處理時間，簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。2.醫囑需每班查對，夜班查對當日醫囑，每周護士長組織大查對一次，并有記錄，查對后簽字。3.搶救19、患者時，下達口頭遺囑后，執行者須復誦讀一遍，由倆人核對后方可執行。（二）服藥、注射、輸液查對制度。1.服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。 三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查（操作前查、操作中查、操作后查） 七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間和用法。2.清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。3.擺藥后必須經過第二人核對方可執行。4.對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對；同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。5.發藥或注射時，如患者提出疑問應及時查清后在執行。（三）輸血查對制度。1.取血時，憑取血單20、與血庫人員共同做好“三查八對”。 三查：查血的有效期、血的質量和輸血裝置是否完好。 八對：對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗結果、血液種類和劑量，查對無誤，在取血登記本上簽字。2.輸血前，必須經過倆人再次核對無誤后方可輸入。3.輸血完畢，應將血袋送血庫保留24小時，以備必要時送檢。 護士交接班制度。1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時的進行。2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，交班前在班護士應完成本班工作，并給下一班作好必需用品的準備。3.病房應建立交班記錄本，交班人必須將病人總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病人的診斷、21、病情、治療、護理、重要醫囑和執行情況；手術和病危病人的病情、搶救、治療情況；以及各種檢驗的留取和特殊檢查等情況均向接班人交待清楚后在下班。4.病房應建立常用物品數量、物品損壞遺失登記本，交接班人將規定的交班物品、常用毒麻藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品以及損壞遺失等情況，詳細想接班人交代清楚后方可下班。5.交接班時，接班護士應詳細閱讀交接班，了解病人動態，然后同交班護士一起對危重、搶救、昏迷、大手術等重點病人進行床頭交接班，了解病情、診斷及專科護理執行情況。病歷書寫基本制度病歷書寫基本規范的基本要求：第一條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括22、門（急）診病歷和住院病歷。第二條：病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條：病歷書寫應當使用蘭黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條：病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。第六條：病歷書寫應當使用醫學術語。要求文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。第七條：上級醫師有審查、修改下級醫師書寫的病歷的責任。第八條：病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫23、務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員（畢業后第一年）書寫的病歷由本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，用24小時制記錄。第十條：對需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導臨床醫師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規則，更是評價病歷質量的基本依據。新規范第三條規定：“病歷書寫應當客觀、很是、準確、及時、完整、規范。”這12個字就是病歷書寫的基本原則。1.客24、觀以病史上來說，應當盡可能地根據病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應該是醫師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結果。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。2.真實“真實”就是醫師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經述歸納、分析、綜合判斷，用醫學術語和醫學理論在病歷上表達出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現病人的疾病的發生、發展、演變的全過程。3.準確“準確”就是要求臨床醫師從病人提供的大量關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對于體格檢查，從準確的角度講，要求技術熟練、手法準確到位。25、再對于疾病的診斷，也要求盡量準確。4.及時指臨床醫師必須在規定的時間內完成相應的病歷內容的書寫。如應當在患者入院24小時內完成入院記錄。5.完整指臨床在詢問病史時要詳細，體格檢查時要周全，不可遺漏。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。6.規范是指臨床醫師重要按照法律、法規、部門規章，行業標準對病歷的規定，要求去書寫病歷。臨床用血管理制度為了我院臨床用血安全，特制定本管理制度。一、各臨床科室應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。二、凡患者血紅蛋白低于100g/l和血球壓伿低于30的屬輸血適應癥。患者情需要輸血治療時，經治醫師應當由相關臨床科室主任核準簽字26、后報檢驗科（血庫）。臨床輸血一次用血，備血量超過2000毫升時，需經檢驗科主任簽字后報醫務科批準（急診用血除外）。三、經主治醫師給患者實行輸血治療前，應當向患者或其家屬告知輸血目的可能發生的輸血反映和經血液途徑感染疾病的可能性，由原患雙方共同鑒署用血支援書或輸血治療同意書。四、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、急診/病室、床號、血型和珍斷，采集血樣。五、由醫護人員或專管人員將受血者血樣與輸血申請單送交檢驗科（血庫），雙方進行項核對。六、臨床科室應有專人持配血單領取臨床用血。領血時要認真核查有關內容，不符合要求的應當拒絕領用。七、輸血前由兩名27、醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。八、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。九、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，好需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。十、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。十一、 輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴28、密觀察受血者有無輸血不良反應，出現異常情況應及時處理：1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2、立即通知值班醫師和血液值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。十二、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：十三、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐填寫患者輸血反應回報單，并返還（血庫）保存。（血庫）每月統計上報醫務科。十四、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送（血庫）至少保存一天。臨床科室專科專治管理規定為了規范住院病種管理，加強學科建設，29、細化專業分工，提高專科診療技術，防范醫療風險，特對住院病人實行專科專治管理作出如下規定：一、門診分診人員（導醫）熟悉門診各專業醫師及專科門診設置，對病員進行合理分診。門診、急診醫師應當嚴格執行首診負責、專科專治、專科會診等醫療制度，應熟知我院各住院病區專業設置范圍和專業人員配備情況，對入院病員做到對口收治。二、所有醫生（包括門、急診及住院部醫生）對就診病人，應詳細詢問病史及體檢，并先做必要的檢查，盡可能明確診斷，收入專科治療。三、住院病區醫師如發現門急診誤收非本專科病人，應立即上報上級醫師并通知相關專業會診，如確系其它專業病種，應在會診后24小時內轉入專科治療。四、法定傳染病病人，填寫中華人民30、共和國傳染病報告卡，并請感染科會診后，收入感染科治療，其他科室不得擅自收治。其他科疾病合并有法定傳染病者，按相關規定執行。五、對患多系統疾病的患者收治，應以患者本次就診的主要病癥歸屬情況，收入相關科室。并按醫學原則需綜合或序貫治療的，應及時無條件的請相關科室會診。主要病癥控制后應及時轉科或轉院。六、對本院職工或經熟人介紹的病人，必須做好解釋工作，嚴格按照專科專治收治病人。七、危重病人來不及弄清病情，為搶救生命，直接送入ICU或手術室緊急處理，經多科聯合會診，病情平穩后轉入專科治療。八、認真執行首診首科負責制，嚴禁以專科專治為由，相互推諉診斷不明的病人。九、因突發公共衛生事件、上級指令性救治任務31、等特殊情況導致暫時不能專科專治的，由醫教部作出相應安排。十、醫院成立由業務副院長牽頭的專科專治督查小組。成員由醫教部主任、護理部主任、感染科主任及各科室主任。其職責為負責醫院專科專治的檢查及考核，每月一次通報全院各病區專科專治執行情況。醫教部每月對檢查中發現違規收治病人的科室及醫生給予相應處罰。十一、各病區科主任是本病區專科專治管理第一責任人，要加強督導，嚴格執行本規定。院方支持并鼓勵在專科內發展業務。十二、如有意不執行專科收治或受某些不正當利益驅動，隱瞞病情，將主要診斷變為次要診斷，用慢性病情掩蓋急性病情，使專科病人收入非專科病區治療，因而引發醫療糾紛或醫療賠償，由出具入院證的醫師和病區經治32、醫師共同承擔責任。所有不符合專科專治的病例，一經發現，其工作量不納入月績效工資考核。分級護理制度分級護理制度，是根據病情的輕重緩急規定的臨床護理要求，在護理工作中達到明確護理重點，分清主次，合理安排人力，保障護理質量的目的。醫生根據病人情況決定護理等級以醫囑形式下達。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記（特級護理為綠色,一級護理為紅色，二級護理為蘭色，三級護理可不設標記）。特級護理：【指征】具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用33、呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。【護理要點】（一）將患者安置在監護室，搶救病人安置于搶救室，備好急救藥品和物品；（二）做好護理評估，制定護理計劃，并嚴格執行；（三）嚴密觀察病情及生命體征變化，及時準確記錄；（四）正確執行醫囑，認真落實各項治療措施；（五）按護理常規落實護理措施，保證各種導管的通暢，保持導管口清潔并定時消毒，詳細記錄各種導管的出入液量；（六）認真做好基礎護理及生活護理：按特級護理要求實施基礎護理服務項目一級護理：【指征】具備以下情況之一的患者，可以確34、定為一級護理（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。【護理要點】（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）按照護理常規，落實護理措施，建立護理記錄（一般護理記錄單或重癥護理記錄單），并做到及時準確填寫；（三）按病情需要，配備急救用物以備必要時應用；（四）按一級護理A、一級護理B實施基礎護理服務項目；（五）認真做好心理護理，提供護理相關的健康指導。二級護理：【指征】具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理（一）病情穩定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。【護理35、要點】（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）按二級護理A、二級護理B實施基礎護理服務項目（五）提供護理相關的健康指導。三級護理：【指征】具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理（一）生活完全自理且病情穩定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。【護理要點】（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關的健康指導。麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度一、麻醉藥品的品種，系指中華人民共和國麻醉藥品管理條例所規定的品種，如36、鴉片類、嗎啡類、可卡因類等和衛生部所核定的其他易成癮癖的毒性藥品及制劑。毒性藥品與精神藥品的品種，系指中國藥典附錄及衛生部和其它有關規定的品種，均應列入。二、麻醉藥品、毒性藥品號精神藥品，必須遵照國家公布的麻醉藥品管理暫行條例及其施行細則和醫療性毒性藥品管理辦法、精神藥品管理辦法的規定進行管理。三、藥劑科必須嚴格監督各醫療科(室)合理使用麻醉藥品，如發現濫用情況有權拒發，并應直接向院長和醫務科報告，以便及時檢查、處理。四、藥劑科和各醫療科(室)，均必須建立健全麻醉藥品、醫療用毒性藥品及精神藥品和管理制度，設置加“五專”(即專人、專柜加鎖、專帳、專冊、專用處方)管理。具有明顯標志的專用瓶簽，指定37、專人負責管理。五、藥劑科對麻醉藥品、醫療用毒性藥品和精神藥品，應定期清點。取用麻醉藥品后應按處方隨時登記注銷(設置專用帳卡)。每日對用量與存量核對一次，統計人員應定期查核。六、處方中的麻醉藥品、醫療用毒性藥品和精神藥品名稱不得簡化。調配人員接方后須嚴格認真審查，配方后須經另一人核對(夜班例外)方準發出。七、大專院校畢業有二年以上臨床經驗、中專畢業有五年以上臨床經驗或相當于同水平的醫師，經醫務科審核，院長批準，將醫師名單送藥劑科備查，方可有麻醉藥品處方權。八、麻醉藥品、醫療性毒藥品與精神藥品處方，一次劑量一般不超過常用量，麻醉藥品、醫療性毒性藥品一次處方總量不得超過一日極量，毒性中藥不得超過二日38、極量。超過常用量時，必須由醫師另行簽字，超過極量時需經醫師所在科(室)的科主任批準，外用藥不在此限。九、醫師所開寫的麻醉藥品注射劑，一律限在本院使用。如有特殊情況必須帶回使用時，應由醫師在處方上注明，并經醫務科審查批準，在市衛生局辦理麻醉藥品應用卡，調劑室方可配發。只限一次用量。十、醫院臨床確診的晚期癌癥患者，確需連續使用麻醉藥品時，經醫務科審查批準，憑醫院疾病診斷書辦理麻醉藥品應用卡。十一、哮喘、神經官能癥、精神及其他慢性病等特殊需要的患者，需連續使用或超量使用醫療性毒性藥品、精神藥品時，要由醫師在處方上簽署意見，可做特殊處理。十二、調劑室的麻醉藥品、精神藥品實行定額管理。在交接班時，應嚴格履行點交手續。保管人員工作調出時，要履行交接手續，藥劑科負責人監交。十三、對少數破損、短少等麻醉藥品的處理，可按季匯總列表，說明理由，經科主任批準，報主管院長備案。醫療科(室)剩余麻醉藥品，應按退藥手續隨時交藥劑科，不得積存。十四、藥劑科應定期到各醫療科(室)檢查麻醉藥品、醫療用毒性藥品與精神藥品的使用和保管情況，并將檢查結果報告院長。十五、藥劑人員應做好宣傳工作，廣泛宣傳麻醉藥品管理的有關規定，發動群眾共同管好，保證麻醉藥品合理使用，杜絕流蔽。十六、麻醉藥品的處方應單獨裝訂成冊，保管三年備查。醫療性毒性藥品和精神藥品的處方應保存兩年備查。普通處方保存一年。