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1、人民醫院醫療質量管理制度（技術、溝通）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄一、首診負責制度二、三級醫師查房制度三、分級護理制度四、術前討論制度五、疑難危重病例討論制度六、死亡病例討論制度七、危重病人搶救制度八、手術分級分類管理審批制度九、醫療查對制度十、病歷書寫制度與管理制度十一、值班、交接班制度十二、臨床用血管理制度十三、會診制度十四、醫療技術準入制度十五、醫患溝通制度十六、轉院、轉科制度一、首診負責制度為切實履行醫院救死扶傷的職責，規范醫護人員對重危病人搶救的醫療行為，防止不安全醫療責任事件發生，特制定本制度:2、（一）因各種原因或疾病導致病人生命體征出現嚴重病態，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現意外和并發癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。（二）危重病人就診實行首診負責，首診醫師和醫療部門必須負責病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫療部門和醫師進行診療為止。（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫師指揮，迅速將病人轉入急救室和ICU進行救治，特別緊急設法轉運的應就地搶救，召集急救車和醫院急救小組趕赴搶救。（四）在醫院內發生意外和嚴重并發癥導致病人危重狀態或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫務處直至院長。（五）危重病人的轉送必須有主管醫護人員或主持診療操作3、的醫護人員陪同，根據病情由主管醫師決定護送人員的醫療等級，請護士陪同需以口頭或書面形式醫囑。無醫囑視為主管（治）親自陪同。護士站必須做好協調工作。（六）各醫療部門必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區要建立定期檢查急救設備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時應急并建立制度。（七）急診科和ICU是醫院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設備的應急使用和人員的緊急調用。科室要建立相應的定期檢查醫療制度。（八）危重病人急救中全體醫護人員應以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負責人有權4、力簽署“特急急救”意見，先救治后付費，但此權限僅限首次。行使后應立即報告醫療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫療行政審批。（九）如違反以上條例視為責任事件，醫院將進行嚴厲處罰，因此所引起的后果，當事人將承擔法律責任。二、三級醫師查房制度（一）科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周不少于12次，主治醫師查房每周23次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。（二）對重危病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病員。（三）查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片子、各項有關檢5、查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。（五）查房內容：1、科主任、主任醫師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。副主任醫師對新入院的一般病人在首次查房時應提及包括疾病的診斷依據、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應6、注意的問題等四方面的內容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發出“病危”通知的病人，應自當天起連續三天，每天進行查房，查房需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。2、主治醫師查房：要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出院、轉科問題。3、住院醫師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員；檢查化驗7、報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療的意見，檢查當天醫囑執行的情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫療、護理生活等方面的意見。（六）院領導及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。三、分級護理制度1特別護理(1)適應對象病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。(2)護理內容設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。備齊急救藥品和器材，以便8、隨時急用。認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。2一級護理(1)適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。(2)護理內容每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。按需準備搶救藥品和器材。認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。3二級護理(1)適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。(2)護理內容每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。按護理常規護理。生活上給予必9、要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。4三級護理(1)適應對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。(2)護理內容每日兩次巡視病人，觀察病情。按護理常規護理。給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。四、術前討論制度（一）對重大、疑難（四、特類手術）及新開展的手術、科研項目手術，較大的毀損性手術，年齡75歲以上的病人手術，必須進行術前討論。（二）術前討論要作詳細記錄，必須明確手術指征，制定手術方案、并發癥的防范措施、術后觀察事項、護理要求等。（三）術前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認。五、疑難危10、重病例討論制度（一）入院后五日內不能確診的，需進行科室內討論；入院后八日內未能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內完成科室內討論；仍不能控制的，八日內完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關科室進行討論。（四）醫技病例討論：凡疑難病例，或發現結果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由副主任醫（技）師審核簽發。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內完成科室內討論；病情不能控制的要求提請醫務處組織全院會診，醫務處組織在24小時內完成院級討論。六、死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內11、討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結果后進行討論，但不應遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經過、治療經過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內上報院防保科、醫務處，一類傳染病還要上報院部領導。七、危重病人搶救制度（一）重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務處、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。（二）12、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關部門。（三）參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。（四）參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。（五）嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥13、品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。（六）安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，并及時辦理各種簽字手續，以期取得家屬或單位的配合。（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務處或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。（八）不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。（九）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。14、八、手術分級分類管理審批制度（一）一、二類手術由分管的主治醫師審批（主治醫師不在時，由指定高年資住院醫師審批）決定安排手術人員。 （二）三、四類手術由科主任或正副主任醫師審批并安排參加手術人員。（三）使用植入介入醫療器械需所在科室主任審批簽字。（四）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意見，報醫務處登記、審查，業務院長批準。九、醫療查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等），必15、須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。（一）手術病人查對制度1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。3、有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前16、由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內。（二）有關科室查對制度1、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發報告，查對科別、病房。1、血庫查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試17、驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。（3）發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。3、病理科查對制度（1）收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。4、放射線科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。（2）發報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。5、理療科及針灸室查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療18、時，檢查體表體內有無金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數和質量，取針時查對針數和有無斷針。6、特檢科室查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。7、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發藥時，實行“四查、一交代”：查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質。安19、瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交待用法及注意事項。十、病歷書寫制度（一）新入院的病員必須在24小時內完成一份完整的病歷，一般由住院醫師書寫簽字。如病歷由實習進修醫師書寫，應經本院注冊執業醫師審查簽字。（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經治醫師負責記錄、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修正意見并簽名。（三）科內或全院性會診及疑難病例討論應做詳細記錄，請他科會診由會診醫師填寫記錄并簽名。（四）手術病員術前準備、術前討論，均應詳細地填入病程記錄內，另附手20、術記錄單。各種告知書、診療通知書、術后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應由患者或患者家屬簽名。（五）凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。（六）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫轉為詳細的轉診、轉科或轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字。（七）各科檢查報告單應按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應附于病歷上。（八）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結包括病歷摘要及各種檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫囑應包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，（有條件時應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查21、簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽名。做病理解剖的應有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄。（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫師應簽全名。十一、值班、交接班制度（一）醫師值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。2、值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師的交班，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。3、醫師下班前，應將新病人及危重病員22、情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經住院總醫師或科主任批準并交待工作后方可調換。7、值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。8、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其23、他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。9、每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。（二）有關科室值班交接班制度1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅 離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。十二、臨床用血管理制度為了加強臨床用血管理，杜24、絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理地用血，根據湖南省衛發2008188號文件精神，特制訂本制度：1、Hb100g/L，HCt30且無其他明顯輸血指征，不得輸血。2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。4、急診病人輸血前，臨床醫師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結果，或通知血庫。5、按衛生部規定，禁止直系親屬在醫院內進行獻血。6、經治醫師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書。以上規定請各臨床科室予以執行，若違反本25、規定，將扣科室月量化考核分5-10分。十三、會診制度（一）凡遇到需會診的疑難病例，應及時申請會診。（二）科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，主管醫師陪同會診醫師檢診病人，并做簡要病史介紹。應邀醫師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可讓病員到專科檢查。（三）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時到達會診地點。（四）科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。（五）院內會診：由科主任提出，經醫務處同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科派人參加。（六）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例26、，由科主任提出，經醫務處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發有關單位，進行遠程會診。（七）科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫師要詳細檢查病人，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，會診意見要認真組織實施。 十四、醫療技術準入制度為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據醫療機構管理條例等國家有關法律法規，結合我院實際情況，特制定本醫療技術準入制度。凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。第一、27、認真貫徹落實醫療技術準入管理制度。第二、對新開展的新技術、新項目實行申報制度，申報內容須包括該項目可行性分析、風險預測、防范措施等。第三、建立醫療技術科研審批制度。使用植入介入醫療器械的由主刀醫師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫療器械由科主任簽署意見，醫務科審批。毀損性手術、重大特類手術、新開展手術由科主任簽署意見，報醫務科登記、審查，業務院長批準后方可實施。第四、新開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術；條件成熟重新評估后，符合規定的，方可重新開展。第五、建28、立醫療技術風險預警網絡直報機制。項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環節進行風險預測，一旦意外發生，應通過網絡直報預警系統，積極采取相應措施，將風險降到最低限度。第六、新開展的新技術、新項目，必須符合倫理道德規范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。第七、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。十五、醫患溝通制度1、落實各種告知、談話、簽字、登記制度。2、醫患溝通采取多種形式進行溝通，有床邊溝通、分級溝通、書面溝通29、實物對照溝通等。3、溝通要求做好詳細記錄，記錄內容有溝通時間、地點、參加人員、溝通內容、溝通結果。4、做到熱情接待病人及家屬來電、來人投訴，認真、耐心、仔細地聽取病人及家屬反映的內容，并做好相應的記錄，及時告知在調查后確定時間進行溝通和反饋。5、積極向相關科室及當事醫生調查投訴內容，在此基礎上及時與投訴人進行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當事醫生參加，真正做到通過醫患溝通來化解醫患矛盾。6、一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進行反復溝通解釋。7、如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導通過鑒定，根據鑒定結果進行協商解決。如不滿意，及時引導申請行政調解。8、行政調解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決。十六、轉院、轉科制度1、醫院因限于設備技術條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫務科批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。2、如估計轉院途中可能加重病情或死亡者，應在院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。重病人轉院時應派醫護人員護送，病員轉院時，應將病歷摘要或客觀病歷資料復印件隨病員轉去。3、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師填寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科接收病人后及時寫好轉入記錄，及時開出轉入醫囑，并通知住院處和營養室。