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1、醫院單病種質量管理制度及獎罰改進措施編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 為加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，按照衛生部辦公廳關于印發第一批單病種質量控制指標的通知和關于印發第二批單病種質量控制指標的通知的要求，特制定單病種質量管理制度。一、嚴格按照衛生部發布的單病種質量控制的通知要求，對公布的單病種質量控制指標開展單病種質量監控。二、醫院成立單病種質量管理領導小組，組長由業務副院長擔任，成員由醫務管理、護理管理、藥事管理、信息統計、臨床醫技、病案管理等人員組成。主要負責定期檢查全院單病種質量控制的實施情況，并進行效果2、評價和考評獎懲。三、單病種質量管理工作在醫院單病種質量管理領導小組指導下，由科室單病種質量管理實施小組具體實施，科室單病種質量管理實施小組由科主任、護士長任組長，組員包括科內醫療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關責任人。四、單病種質量管理實施小組要組織科室相關人員學習單病種質量管理相關知識，并進行考核，考核合格后上崗。五、各實施小組設定專人負責網上信息上報，使用衛生部統一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質量管理控制系統”上報相應病種信息，并由本小組副高以上的專職人員最后對網上直報的信息進行審核確認。六、臨床科室的單病種質量管理實施小組每月對本科室單病種質量控制指標進行評價，醫院單病種質量管理領3、導小組每季度進行評估分析，并將結果及時反饋給各單病種質量管理實施小組，督促整改落實，保證質量持續改進。七、單病種質量控制指標：（一）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指標：平均住院日、術前平均住院日；（四）經濟指標：平均住院費用、手術費用、藥品費用、耗材費用。八、實施單病種質量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關信息。九、單病種質量管理實施小組對每個納入單病種管理的患者進行滿意度調查，每季度匯總分析，上報單病種質量管理領導小組；單病種質量管理4、領導小組每季度對實施單病種管理的相關衛生工作人員進行滿意度調查，結合實施小組上報的患者滿意度調查結果，綜合分析，提出改進措施并督促科室落實。十、單病種質量管理實施小組定期對患者進行單病種管理依從性檢查，單病種質量管理領導小組定期對衛生工作人員進行實施單病種管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結果，提出改進措施并督促落實。一、獎罰醫院將單病種質量考評結果納入醫療質量檢查考評體系，并與相關責任人的職稱晉升、評優選先、績效考核等掛鉤。單病種質量管理標準 示例：（一）急性心肌梗死1到達醫院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應給予氯吡格雷）。2實施左心室功能評價。3再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心5、肌梗死）：（1）到院30分鐘內實施溶栓治療；（2）到院90分鐘內實施PCI治療；（3）需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。4到達醫院后即刻使用受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。5有證據表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。6有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。7血脂評價與管理。8為患者提供急性心肌梗死的健康教育。9患者住院天數與住院費用。（二）心力衰竭1實施左心室功能評價。2到達醫院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證6、，無禁忌證者）。3到達醫院后即刻使用ACEI或ARB。4到達醫院后使用受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。5重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。6有證據表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。7有證據表明出院時繼續使用利尿劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。8非藥物治療臨床應用符合適應證。9為患者提供心力衰竭的健康教育。0患者住院天數與住院費用。（三）肺炎1符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。2氧合評估。3病原學診斷：（1）在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養；（2）住院7、24小時以內，采集血、痰培養。4入院4小時內接受抗菌藥物治療。5起始抗菌藥物選擇：（1）重癥患者起始抗菌藥物選擇；（2）非重癥患者起始抗菌藥物選擇；（3）目標抗感染藥物的治療選擇。6初始治療后評價與處理。7抗菌藥物療程（用藥天數）。8為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。9符合出院標準及時出院。0患者住院天數與住院費用。（四）腦梗死1接診流程：（1）按照腦卒中接診流程；（2）神經功能缺損評估；（3）完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。2靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估：（1）實施靜脈t-PA或尿激酶應8、用評估；（2）應用靜脈t-PA或尿激酶治療。3到院48小時內抗血小板治療。4吞咽困難評價。5血脂評價與管理。6住院1周內接受血管功能評價。7預防深靜脈血栓。8康復評價與實施。9為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。0出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。1出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。2患者住院天數與住院費用。（五）髖關節置換術和膝關節置換術1實施手術前的評估與術前準備。2預防性抗菌藥物選擇與應用時機。3預防手術后深靜脈血栓形成。4單側手術輸血量小于400ml。5術后康復治療。6內科原有疾病治療。7手術后并發癥治療。8為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。9切口/甲愈合。0住9、院21天內出院。1患者住院天數與住院費用。（六）冠狀動脈旁路移植術1實施手術前的評估與術前準備。2手術適應證與急診手術指征。3使用乳房內動脈（胸廓內動脈）。4預防性抗菌藥物選擇與應用時機。5術后活動性出血或血腫的再手術。6手術后并發癥治療。7為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。8切口/甲愈合。9住院21天內出院。0患者住院天數與住院費用。（七）圍手術期預防感染質量控制指標1手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求；2預防性抗菌藥物在手術前一小時內開始使用；3手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；4擇期手術在術4、8、72小時內停止使用預防性抗生素；5術野皮膚準備與手術切口愈合；6適用手術與操作包括：單側甲狀腺葉切除術、膝半月板切除術、經腹子宮次全切除術、剖宮產術、腹股溝疝單側/雙側修補術、闌尾切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、閉合性心臟瓣膜切開術、動脈內膜切除術、足和踝關節固定術和關節制動術、顱骨切開術、椎間盤切除術或破壞術。（八）肺炎（兒童、住院）質量控制指標1住院時病情嚴重程度評估；2氧合評估；3病原學檢測；4抗菌藥物使用時機；5起始抗菌藥物選擇符合規范；6住院72小時病情嚴重程度再評估；7抗菌藥物療程（天數）；8符合出院標準及時出院；9療效、住院天數、住院費用（元）。