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1、醫院病案質量管理規定附優秀評審標準編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院病案質量管理規定為了進一步加強醫院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫務人員的業務水平，結合我院現狀就病案管理作出如下規定：一、病案質量管理實施全程監控（一）、醫院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業務院長的領導下，醫務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。業務院長醫院病案管理委員會醫務辦 護理部 病案室 病案質量評審小組科室質控小組醫師、護士（二）、病案質量評審小組、質控小組1、院病案管理委員會下設2、院病案質量評審小組。 2、各專科質控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫師組成。（三）、實行“病案質量三級管理制度”一級管理：各臨床科室質控醫師（主治醫師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫師審簽。經科主任或高級職稱醫師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。二級管理：醫務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師及科主任,在規定的時間及范圍內予以完善。三級管理：醫務辦負責定3、期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監督實施。二、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。（一）住院病歷質量要求1、病歷書寫應入院后24小時內完成。2、由實習醫師書寫的病歷，住院醫師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。住院醫師書寫的病歷，主治醫師應審查修正并簽字。3、進修、實習、試用期醫師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記4、錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。6、首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。7、上級醫師查房記錄：主治醫師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫師（或業務副院長）查房每周1-2次。內容要有對病史和體征的補充、診斷依據與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改5、診治計劃等。8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字。10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。116、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療 (包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期7、間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經治醫師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。（二）門診病歷質量要求1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。2、初診病歷（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；（2）病史：現病史重點突出（包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史）;（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）8、其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；（6）處理：應正確及時。（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。3、復診病歷 （1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發現；（9、3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；（4）三次不能確診應請上級醫師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。4、醫師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質量評審及獎懲細則（一）、評審標準1、嚴格執行評分標準。2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。（二）、門診病歷檢查及獎懲規定1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。2、在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規范、及時、字跡清晰、內容完整、10、無漏項、涂改、刀刮現象，獎勵門診醫師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。（三）、醫技科室報告單檢查及獎懲規定輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。（四）、住院病歷檢查及獎懲規定醫務辦及醫療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。住院期間有11、轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規范的要求完成病歷。（五）、終末病案評審規定每月抽查各專科終末病歷比例為20，終末病歷40份以下的科室抽510 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎12、勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規范全面、醫患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經醫療質量評審小組檢查發現的丙級病歷，每份扣相關科室300元，乙級病歷每份扣相關科室100元。當月病歷質量檢查所發現的問題及獎懲情況見醫院簡報。六、優秀病案評展規定每年進行一次全院優秀病案展評。1、評選程序：每月病案質量評審小組評出前5名優秀病案，一年共累計60份，再經院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。2、優秀病案評審標準（見附件二）。3、獎勵：展評優秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規定1、按照病歷書寫規范要求住院病案原則上永久13、保存。2、根據本院實際情況出院病歷一周內上交醫務辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。3、醫務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發現缺頁及未質量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質檢護士2元。5、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入14、院病人數-現住院人數=出院人數 若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。八、關于病歷首頁填寫的相關規定1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發現代簽按有關規定處罰。2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫師等沒有的、要畫“-”來表示。注：從即日起病案質量管理按此規定執行。附件一 病案質量單項否決內容1、首頁醫療信息未填寫。2、缺入院記錄(實習醫生所書寫病歷無上級醫生審簽視無住院病歷)。3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺15、病例特點、初步診斷、診斷依據或鑒別診斷和診療計劃。5、缺三級查房記錄。6、缺手術記錄（為丙級病歷）。7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討論記錄）及科主任或授權的上級醫師簽名確認。8、危重病例24小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。9、疑難或診斷未確定的病例72小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。10、缺死亡病例討論。11、缺危重、死亡前的搶救記錄。12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。13、缺麻醉記錄單。14、產科無新生兒記錄。15、缺出院記錄或死亡記錄。16、規定傳染病漏報的(臨時醫囑內無記錄)。17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。1816、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。19、缺有創檢查（治療）協議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽名。20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內容前后矛盾。23、病歷中摹仿或代替他人簽字。24、低資歷的醫師、試用、實習、進修醫務人員未按規定的內容書寫病歷。25、缺手術協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。26、缺麻醉協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協議簽字書。附件二 優秀病案評審標準1、病歷書寫字跡工整，簽名規范。2、病歷首頁填寫完整、正確。3、入院記錄(1)主訴簡明完整可17、導致第一診斷。(2)現病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。(4)體格檢查全面系統，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，專科檢查記錄完整。（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。（6）入院3日內明確診斷，主要診斷無遺漏。4、首次病程記錄有診斷依據和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。5、三級醫師查房制度完善，查房內容能反映各級醫師水平，副主任醫師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。6、教學查房記錄規范、內容新穎，具有國內外新進展。7、醫患溝通記錄完善。8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規范。918、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。附件三 住院病歷書寫特別說明1、實習醫師、試用期醫師、進修醫師不能模仿或代替本醫療機構合法執業醫師簽字。其所開醫囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫師簽字。2、上級醫師審查修改下級醫務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在72小時內完成。3、表格式病歷中沒有的項目用“”表示，不能空項。4、所有“知情同意書”、“委托書”、 醫患溝通記錄等醫患雙方應及時簽字。并應在治療或手術實施前完成。5、疾病診斷名稱應按ICD-10國際疾病分類第十版書寫；手術、各種治療操作的名稱應按ICD-9-CM-3中的名稱規范要求書寫。6、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后6小時內補記有關病歷，但要寫明補記時間。7、轉出記錄：應包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，提請接收科室注意事項等。轉出記錄書寫完畢后所留空行處應劃斜線標示，不得再加其他文字內容。轉入記錄另起一頁書寫。8、住院病人門診病歷中應有本次住院相關記錄。9、表格病歷填寫不能有空項，應逐項填寫詳細，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。