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1、上海市養老服務合同示范文本(2013年版)附件編號上海市養老服務合同示范文本（2012機構版）上海市工商行政管理局上海市民政局 制定上海市社會福利行業協會合同編號：上海市養老服務合同示范文本（2012機構版）甲方（服務機構）： 乙方（服務對象）： 丙方（擔 保 人）：根據中華人民共和國合同法及其他有關法律、法規的規定，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經協商一致，簽訂本合同。第一條 服務內容與要求1根據老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級，甲方為乙方提供約定服務，見首次服務項目確認表（附件1）。2服務要求：各方同意養老服務標準按照以下第（1）上海市養老機構設施與服務要求。（2）第2、二條 服務期限1服務期限自年日至日。第三條 服務費用1乙方支付甲方服務費用：人民幣其中床位（托管）費：人民幣 護理費：人民幣 元/ 。2第四條 支付方式1服務費用支付方式選擇以下第項執行。（1）按月支付（每月日前支付當月費用）。（2）其它 。2結算方式選擇以下第項執行。（1）現金結算 （2）支票轉賬第五條 保證金1乙方支付甲方入院保證金：人民幣訂之日起本合同終止時根據實際使用情況結清。第六條 甲方權利義務1取得上海市養老機構執業證書和法人資格證書。2在乙方入住期間對其身體狀況進行持續評估，如需變更照護等級的，應經乙方或丙方同意，并調整相應的服務內容和服務費用，見變更事項確認表（1-3）（附件33、）。3按約定對乙方進行照護，如有下列情形之一的，甲方應做出相應處臵：（1）乙方需要外出就醫的，甲方應及時告知丙方，并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，可送急診處臵，由此產生的費用由乙方承擔。（2）乙方外出就診后所配藥品，甲方按衛生行政部門的相關規定及醫囑執行。如乙方為中度、重度照護者，甲方還應提供外配藥品管理服務，并辦理相關藥物交接手續。（3）乙方出現下列情況之一的，甲方應告知丙方攜乙方外出就醫。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保護措施。否則，甲方可按本合同第十條執行。a）乙方因機能進行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全的；b）乙方因認知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全的；c）4、乙方因疾病或其他原因出現精神異常，危及自身或他人安全的。第七條 乙方權利義務1如實告知健康狀況和藥品使用情況，并填寫首次入住健康狀況介紹（附件2）。2配合甲方做好持續評估，確認照護等級。3入住期間配合甲方管理，并遵守下列規定：（1）貴重物品不宜帶入院內，如有帶入自行保管。（2）未經甲方許可，不得使用自帶家用電器。（3）吸煙者應在指定地點吸煙。（4）照護等級評估為中度、重度的，外出就醫所配藥品應委托甲方管理，并與甲方明確約定（約定內容見本合同第十二條）。（5）出院時，應及時清理物品，結清相關費用。第八條 丙方權利義務1有權了解乙方的生活情況，并可對甲方的照護工作提出意見和建議。2當乙方無法履行告5、知義務時，應向甲方如實告知乙方的健康狀況和用藥情況，并填寫首次入住健康狀況介紹（附件2）。3對乙方入住期間的費用及造成的經濟損失等承擔連帶保證責任。4在乙方入住期間配合甲方管理：（1）對甲方反映的有關乙方事宜，應配合甲方共同處理。（2）乙方需外出就醫的，應及時攜乙方到醫院就診，根據醫囑執行，并向甲方如實告知乙方的就醫情況。（3）聯系方式如有變動，應及時以書面方式告知甲方。（4）當乙方不能自行處理時，辦理乙方相應的費用結算，物品清理等事宜。第九條 保險1甲、乙、丙三方可協商一致辦理相關保險事宜。2甲方打無效）投保“養老機構責任險”。3乙方打無效）投保“入住老人意外險”。第十條 合同的解除1有下列6、情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同：（1）乙方出現精神障礙，已經危及自身或他人人身、財產安全的。（2）乙方患有必須隔離治療的傳染病。（3）逾期 月未支付費用（不得少于2個月）。（4）乙方連續請假外出超過天（不得少于30天）。2有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同：（1）甲方喪失養老機構執業資格的。（2）不符合消防安全、衛生防疫、食藥監等相關行政主管部門的規定要求，受到行政處罰的。（3）因甲方原因造成乙方人身傷害的。第十一條 違約責任1甲方未按合同約定提供服務，給乙方造成損失的，應予以賠償。2乙方逾期支付服務費用的，每逾期一天應按逾期支付部分費用的%向甲方支付違約金。3其他7、違約責任： 。第十二條 其他約定123 第十三條 爭議解決方式合同各方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解；也可提請上海仲裁委員會仲裁（不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的，請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去）。 第十四條 附則1本合同未盡事宜，可另行協商簽訂補充協議。2本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。3本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。本合同附件：1首次服務項目確認表2首次入住健康狀況介紹 3變更事項確認表（1-3）附件1首次服務項目確認表附件2首次入住健康狀況介紹附件3 變更事項確認表（1-3）變更事項確認表（1）變更事項確認表（2）變更事項確認表（3）