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1、養(yǎng) 老 機(jī) 構(gòu)代養(yǎng)人員入住協(xié)議書湖 北 省 社 會(huì) 福 利 協(xié) 會(huì) 印 制說 明1、即使乙方為無民事行為能力或限制民事行為能力人，本協(xié)議書第一頁(yè)中的“代養(yǎng)人(乙方)：”仍需如實(shí)填寫，但是本協(xié)議最后頁(yè)的乙方簽字則由丙方代簽，且應(yīng)當(dāng)簽代簽人姓名；2、本協(xié)議第四條第四款“（四）其他約定事項(xiàng)：_”是一條開放性條款，甲、乙、丙三方當(dāng)事人約定修訂、補(bǔ)充、刪除本協(xié)議中的其他條款時(shí)，可以將該約定事項(xiàng)如實(shí)填寫在該部分，如“甲、乙、丙三方同意將本協(xié)議的 * * 條修改為 * * *” 等。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)代養(yǎng)人員入住協(xié)議書協(xié)議編號(hào)：接收方（甲方）：地址：郵編： 電話：代養(yǎng)人（乙方）： 身份證號(hào)碼：出生年月： 性別：地址：2、郵編： 電話：代養(yǎng)人親屬或監(jiān)護(hù)人（丙方）： 身份證號(hào)碼：地址：郵編： 電話：與乙方關(guān)系：依據(jù)中華人民共和國(guó)合同法、老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范及湖北省養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量規(guī)范（試行）等法律法規(guī)和規(guī)章之規(guī)定，甲、乙、丙三方經(jīng)自愿協(xié)商，根據(jù)平等、誠(chéng)信原則達(dá)成如下協(xié)議。一、 各方的權(quán)力與義務(wù)（一） 甲方的權(quán)力和義務(wù)1. 乙方入院時(shí)甲方有權(quán)根據(jù)乙方身體狀況、生活自理能力及政府有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確定乙方護(hù)理等級(jí)，并按約定收取相應(yīng)的床位、護(hù)理、伙食等費(fèi)用；2. 乙方在院期間，甲方有權(quán)根據(jù)乙方的生理和心理變化需要進(jìn)行房間、床位和護(hù)理等級(jí)調(diào)整，但變更后應(yīng)及時(shí)告知乙方或丙方。乙方、丙方有異議，與甲方協(xié)商不成時(shí)可解除本協(xié)議3、，并按規(guī)定辦理離院手續(xù)；3. 乙方、丙方未按約定交費(fèi)且逾期超過一個(gè)月時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，所欠費(fèi)用從乙方“履約保證金”中扣除；4. 乙方患病需去醫(yī)院治療時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方，由丙方負(fù)責(zé)安排乙方治療；病情危急時(shí)，經(jīng)丙方同意后甲方有權(quán)就近實(shí)施醫(yī)療處置，由此所發(fā)生的全部費(fèi)用均由乙方、丙方承擔(dān)（包括治療期間的醫(yī)療、護(hù)理和運(yùn)送等費(fèi)用），若甲方與丙方聯(lián)系不上或丙方不能及時(shí)回復(fù)時(shí)，甲方有權(quán)直接處置，所需費(fèi)用按以上約定由乙方、丙方承擔(dān)；5. 乙方外出或因其他個(gè)人原因暫時(shí)中斷住養(yǎng)，其外出或中斷住養(yǎng)超過兩個(gè)月的，甲方視乙方為自動(dòng)出院并有權(quán)收取中斷住養(yǎng)期間的有關(guān)費(fèi)用；6. 乙方住養(yǎng)期間，經(jīng)發(fā)現(xiàn)有以下所列（1）、4、（2）、（3）（4）情形之一時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并通知丙方立即接納乙方出院；乙方若有以下所列（5）、（6）、（7）情形之一時(shí)，丙方在接到甲方通知后應(yīng)于一周內(nèi)接納乙方出院。若丙方不能按以上約定接納乙方出院時(shí)，甲方有權(quán)將乙方直接送至乙方或丙方住所。（1） 患有傳染性疾病的；（2） 患有精神病且病情不穩(wěn)的；（3） 隱瞞病史的；（4） 嚴(yán)重妨礙其他代養(yǎng)人員正常生活的；（5） 不按時(shí)繳納入住費(fèi)用的；（6） 無視甲方規(guī)章制度，嚴(yán)重妨礙甲方正常管理秩序的；（7） 其他原因不宜繼續(xù)在院住養(yǎng)的。7. 甲方實(shí)行開放式管理，除另有約定外不限制乙方外出，甲方對(duì)乙方外出期間發(fā)生的一切損害不承擔(dān)責(zé)任；8. 甲方鄭重聲5、明，對(duì)下述任一情形的發(fā)生及產(chǎn)生的乙方人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失均不承擔(dān)任何法律責(zé)任：（1） 自然災(zāi)害等不可抗力因素引起的不能履行本協(xié)議及造成的損害；（2） 第三人的犯罪、違法及其它不當(dāng)行為造成的損害；（3） 因乙方年齡、智力、疾病等非甲方原因產(chǎn)生的損害。（二） 乙方的權(quán)力和義務(wù)1. 有權(quán)接受甲方提供的住宿、膳食及按所定護(hù)理等級(jí)提供的相應(yīng)護(hù)理服務(wù)；2. 有權(quán)對(duì)甲方人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度提出意見和建議；3. 自覺遵守甲方各項(xiàng)規(guī)章制度，與其他代養(yǎng)人員和睦相處；4. 乙方外出須向所在代養(yǎng)區(qū)域管理人員告知真實(shí)去向，必要時(shí)由丙方接送，并按時(shí)歸院；5. 乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知本人的健康狀況，不得隱瞞病史；6. 乙方6、身體不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)向甲方提出，甲方按照本協(xié)議第一條第一款第四項(xiàng)執(zhí)行；7. 甲方按規(guī)定終止協(xié)議后，乙方應(yīng)按時(shí)出院。（三） 丙方的權(quán)力和義務(wù)1. 乙方住養(yǎng)期間，丙方有權(quán)要求甲方提供住養(yǎng)、膳食及日常護(hù)理等服務(wù) ；2. 丙方在不違反本協(xié)議并取得乙方同意后，可申請(qǐng)為乙方變更住養(yǎng)場(chǎng)所，但必須提前十五日通知甲方；3. 丙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知乙方健康狀況，不得隱瞞乙方病史；4. 丙方在收到甲方變更護(hù)理等級(jí)的通知后，如有異議，應(yīng)在收到通知之日起一周內(nèi)書面提出，否則視為同意，乙方、丙方應(yīng)按變更后的護(hù)理等級(jí)支付相應(yīng)費(fèi)用；5. 甲方認(rèn)為乙方應(yīng)院外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)通知乙方并與丙方聯(lián)系，丙方有義務(wù)按甲方要求將乙方送往醫(yī)院治療；67、. 乙方在住養(yǎng)期間去世時(shí)，丙方應(yīng)按甲方規(guī)定及時(shí)處理善后事宜；如果丙方不能及時(shí)處理，甲方有權(quán)直接處理，所需費(fèi)用仍由丙方承擔(dān)；7. 乙方出現(xiàn)本協(xié)議第一條第一款第六項(xiàng)約定情形之一，甲方解除本協(xié)議時(shí)，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院；8. 丙方應(yīng)關(guān)愛乙方，定期或不定期來院探望，并及時(shí)提供乙方所需的日常生活用品等；9. 在乙方住養(yǎng)期間，丙方收到甲方發(fā)出的有關(guān)處理乙方事宜的電話、傳真、信函等通知時(shí)，應(yīng)與甲方配合，及時(shí)答復(fù)、處理；否則，丙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任；10.丙方自愿與乙方共同承擔(dān)乙方在甲方住養(yǎng)期間的各項(xiàng)費(fèi)用。二、 費(fèi)用結(jié)算及支付方式（一） 乙方被確定為_級(jí)護(hù)理，乙、丙方按規(guī)定應(yīng)每月支付代養(yǎng)費(fèi)合計(jì)_元整8、（大寫：_），其中含床位費(fèi)_元、護(hù)理費(fèi)_元、伙食費(fèi)_元、其它費(fèi)用_元（出/入/離院時(shí)，不足15天的按半月付費(fèi)，超過15天按全月付費(fèi)）。（二） 入院時(shí)，需預(yù)付“履約保證金”_元整（大寫：_）（不計(jì)息）；預(yù)付“醫(yī)療備用金”_元整（大寫：_）（不計(jì)息），用于轉(zhuǎn)院急診時(shí)所需費(fèi)用的墊付；乙方離院時(shí)，甲方與乙方或丙方據(jù)實(shí)結(jié)清，無扣款事由時(shí)，“履約保證金”和“醫(yī)療備用金”應(yīng)全額退回。（三） 乙、丙方可以自愿選擇付費(fèi)方式，履行交費(fèi)義務(wù)，但每月30日前必須足額交付下月的全部代養(yǎng)費(fèi)。（四） 本協(xié)議履行期內(nèi)，甲方因物價(jià)及勞動(dòng)力成本上漲等需調(diào)增全部或部分代養(yǎng)費(fèi)時(shí)，應(yīng)事先與乙方、丙方溝通，說明調(diào)整收費(fèi)的原因及調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，9、經(jīng)協(xié)商一致后，甲方可從達(dá)成協(xié)議次日起辦理代養(yǎng)費(fèi)調(diào)整事宜，雙方不能協(xié)商一致時(shí)，可解除本協(xié)議。（五） 若乙方享受國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，乙方在甲方住養(yǎng)期間通過醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)生的費(fèi)用按醫(yī)保政策辦理。三、 違約責(zé)任（一） 乙方有本協(xié)議第一條第一款第六項(xiàng)所列情況之一，造成甲方或其他代養(yǎng)人人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二） 乙方或丙方未按約履行床位費(fèi)、伙食費(fèi)及護(hù)理費(fèi)交付義務(wù)，每遲延一日按應(yīng)交費(fèi)用的1承擔(dān)滯納金，遲延期限超過雙方約定繳費(fèi)期限30日時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。（三） 乙方在代養(yǎng)期間，不遵守甲方相關(guān)制度且不服從甲方工作人員的管理，損壞甲方設(shè)施、設(shè)備和其它財(cái)物時(shí)，應(yīng)照價(jià)賠償；情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有10、權(quán)解除本協(xié)議。（四） 因甲方房屋等設(shè)施設(shè)備未能及時(shí)修繕、修理，造成乙方人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（五） 因甲方工作人員的疏忽，致使乙方在代養(yǎng)期間產(chǎn)生食物中毒或其它身體健康損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、 其他（一） 如乙方無親屬作為丙方，須出示個(gè)人具有正常月支付能力的證明，并以公證機(jī)構(gòu)公證后的個(gè)人私有財(cái)產(chǎn)作入院擔(dān)保；乙方在甲方住養(yǎng)期間，不能正常支付費(fèi)用時(shí)，甲方有權(quán)依法處置乙方的擔(dān)保財(cái)產(chǎn)清償相關(guān)費(fèi)用。（二） 如丙方喪失履約能力，乙方應(yīng)另行選立丙方，并經(jīng)甲方同意后另行簽訂協(xié)議。（三） 本協(xié)議確定乙方住養(yǎng)期自_年_月_日起至_年_月_日止；期滿后，經(jīng)甲、乙、丙三方同意，可11、續(xù)簽本協(xié)議。（四） 其他約定事項(xiàng)：_（五） 本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙三方簽字（或蓋章），并在支付第一期費(fèi)用后生效。（六） 乙方、丙方已充分注意并同意本協(xié)議第一條第一款第八項(xiàng)免責(zé)聲明的全部?jī)?nèi)容。若本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的按有關(guān)規(guī)定處理。（七） 本協(xié)議一式三份，簽約方各執(zhí)一份。（八） 本協(xié)議未盡事宜，可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章） 乙方（代養(yǎng)人）： 丙方（代養(yǎng)人代表簽字： 簽字： 親屬或監(jiān)護(hù)人）： 簽字：年 月 日 年 月 日 年 月 日協(xié)議書續(xù)簽記錄經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商，同意延長(zhǎng)代養(yǎng)人員入住協(xié)議書（編號(hào)：_）有效期，有效期延長(zhǎng)至_年_月_日止。各方12、權(quán)利和義務(wù)不變。期滿后，可再續(xù)簽本協(xié)議。甲方（蓋章） 乙方（代養(yǎng)人）： 丙方（代養(yǎng)人代表簽字： 簽字： 親屬或監(jiān)護(hù)人）： 簽字：年 月 日 年 月 日 年 月 日協(xié)議書續(xù)簽記錄經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商，同意延長(zhǎng)代養(yǎng)人員入住協(xié)議書（編號(hào)：_）有效期，有效期延長(zhǎng)至_年_月_日止。各方權(quán)利和義務(wù)不變。期滿后，可再續(xù)簽本協(xié)議。甲方（蓋章） 乙方（代養(yǎng)人）： 丙方（代養(yǎng)人代表簽字： 簽字： 親屬或監(jiān)護(hù)人）： 簽字：年 月 日 年 月 日 年 月 日協(xié)議書續(xù)簽記錄經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商，同意延長(zhǎng)代養(yǎng)人員入住協(xié)議書（編號(hào)：_）有效期，有效期延長(zhǎng)至_年_月_日止。各方權(quán)利和義務(wù)不變。期滿后，可再續(xù)簽本協(xié)議。甲方（蓋章） 乙方（代養(yǎng)人）： 丙方（代養(yǎng)人代表簽字： 簽字： 親屬或監(jiān)護(hù)人）： 簽字：年 月 日 年 月 日 年 月 日協(xié)議書續(xù)簽記錄經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商，同意延長(zhǎng)代養(yǎng)人員入住協(xié)議書（編號(hào)：_）有效期，有效期延長(zhǎng)至_年_月_日止。各方權(quán)利和義務(wù)不變。期滿后，可再續(xù)簽本協(xié)議。甲方（蓋章） 乙方（代養(yǎng)人）： 丙方（代養(yǎng)人代表簽字： 簽字： 親屬或監(jiān)護(hù)人）： 簽字：年 月 日 年 月 日 年 月 日- 14 -