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1、編 號： 號棗莊市嶧城區康泰養老院入住托養 合 同 書照片粘貼處甲 方 名 稱： 嶧城區康泰養老院 （以下簡稱甲方），乙方（托養人）： （以下簡稱乙方），丙方（親屬/監護人）： （以下簡稱丙方），丁方（擔保人）： （以下簡稱丁方），托 養 期 限： 自 年 月 日 起 丁方身份證復印件粘貼處丙方身份證復印件粘貼處 至 年 月 日 止甲、乙、丙、丁四方根據中華人民共和國合同法和老年人權益法、社會福利機構基本（規范法）的有關規定，經友好協商，就 乙方入住棗莊市嶧城區康泰養老院托養的有關事宜達成如下協議：一、基本規范（1）、乙、丙雙方了解甲方提供托養服務的基本情況后，自愿向甲方提出并要求將乙方送甲方2、入住托養。（2）、乙方入住甲方 棟 房號 床號，有權使用甲方提供 的床位及有關設施，有權享受甲方提供的住宿、善食、娛樂、護理和現有康復、保健等服務（限乙方本人使用）到合同解除或壽終止（3）、本合同托養期限最低不少于三個月，自 年 月 日，至 年 月 日（或乙方壽終）止。（4）、丙方于合同簽定之日起向甲方支付房間、康復娛樂等設施使用和床單（2條）、被褥（冬夏各1床）、餐具、臉盆等生活用品費 元；乙方可使用甲方提供的設施設備直到合同終止，該費不作退回。（5）、丙方于每月 號前交付下月的伙食費 元，護理費 元，特護費 元，物品管理費 元，冬季取暖費 元，合計 元。中途回家小住各種費用照付，各種費用按3、月計算，不滿一個月按一個月計算二、甲方的權利和義務；1甲方權利：（1）根據有關規定制定適合本公寓的實際規章制度。（2）、按照有關收費標準，甲方根據乙方的日常生活行為、及自理能力來確定護理級別，制定收費標準、且可根據乙方自身體狀況的變化和護理難度及時調整護理等級，及收費標準。（3）、在乙方末按約定日期支付各項費用（丙方也未代其交付）的情況下，甲方有權單方解除本合同的權利，所收費用一律不退，并行使追付乙方己欠費用的權利。（4）甲方發現乙方出現病情，經醫療機構確認患有傳染病、精神病等不適宜繼續入住托養時，甲方有權要求乙方自行出院，或由丙方接出到專科醫療機構治療。否則，造成后果由丙方負全部責任。2、甲4、方義務：（1）、甲方應竭誠向乙方提供住宿、膳食、娛樂、護理和康復保健服務。（2）、乙方在托養期內，因身體健康狀況或生活行為、情緒等各方面有重要的變化導致出現的各種病況，（如血壓升高、心臟病發作、碰撞受傷、跌碰出現骨折、進食過程中出現的意外及其他意外），甲方不承擔經濟責任，需要立即槍救處理時，甲方應及時將乙方送到醫院冶療，并通知丙方。（3）、乙方在托養期間要求外出就診或留醫時，甲方應予必要的協助。（4）、乙方于托養期內死亡（壽終、病故、突發性死亡），甲方應按規定通知丙方，如丙方不能如約而到，甲方應通知殯儀館，費用由丙方自負。（5）乙方入住甲方時因使用藥物而引起的各種后果，甲方不承擔一切責任。（65、）乙方于托養期內出現自傷、自殘、自殺或患有急病，甲方不承擔責任，重病需送醫院急救時，甲方應立即將乙方送到醫院急救，費用由乙方或丙方負責。三、乙方的義務：（1）、乙方須保證無傳染病、嚴重精神病，能適應集體生活，自愿且家屬同意并按甲方的規定辦理好有關出入手續入住本養老院； （3）、遵守甲方制定的管理規章制度、遵紀守法；（4）、乙方外出應事先書面告知甲方，外出期間發生事故由乙方自負。（5）、乙方在托養期內，應將貴重物品交丙方保存，或拍照登記后，交甲方代管，否則，出現遺失，由乙方自行負責。（6）、乙方在托養期間因自身各方面等原因出現意外事故，如乙方出現自傷、自殘、自殺、碰撞損傷、跌碰骨折、或患有各種急6、病出現的意外事故，甲方不承擔任和責任。( 7 ) 、乙方不得自帶危險物品入住托養機構，攜帶寵物的，應提供寵物健康和防疫證明并對寵物負監管責任。四、丙方的責任：（1）、丙方是乙方入住在甲方托養的親屬或監護人，承擔乙方的監護責任。應按時按約向甲方支付乙方自合同簽定后產生的各種費用，及時償還甲方為乙方墊付的各項醫療費用以及為其處理其他有關事務發生的費用。（2）、乙方在入住托養期內經醫療機構確認患有傳染病、精神病等不適宜繼續入住托養時，丙方應負責將乙方接到專科醫療機構治療，待乙方痊愈后再送回費用由乙方或丙方負責。（3）、丙方接到甲方發出的有關于乙方死亡通知時，應立即到甲方辦理有關善后事宜，并負擔必要的7、費用。（4）、乙方因病或其他原因死亡后，丙方簽約人代表全家來甲方辦理善后事宜的有關人員不得超過6人，更不得帶眾多家屬來甲方，以免造成其他入住托養者的恐慌，如造成其他托養人突發急病或人身受害傷害者，由丙方負責精神或經濟賠償。（5）、丙方留有聯系電話，地址或其他聯系方或，如有改變，應及時書面通知甲方，如不及時通知甲方，因聯系不上丙方而造成的后果由丙方負責。（6）、乙方如非正常走失，丙方不得追究甲方任何責任。五、丁方的責任：（1）、丁方是丙方因乙方入住在甲方托養的經濟擔保人，承擔丙方的經濟擔保責任，對丙方自合同簽定后該支付的所有費用負連帶保證償付責任。六、凡有下列情況之一的人員不能入院，已經入院的則8、勸其離院。協議書即日起自行終止。 1、患有傳染性疾病者； 2、患有嚴重精神病； 3、隱瞞病史者； 4、嚴重妨礙其他老人正常生活者； 5、不按時繳納入住費用者； 6、無視養老院正常工作和規章制度者； 7、不適應集體生活者，因其它原因不宜入院者。七、乙方住養期間護理級別及調整： 1、本院護理服務分為四個等級，三級為自理、二為介助、一級為行動不便需要他人參扶護理、四級為特殊護理，本院護理級別是根據老人實際情況和家屬要求自選護理級別。2、老人因病或其他原因（如年齡增大、行動不便、特殊需要）調理等級的，由本院護理部主管及時按老人的實際情況通知家屬調整有關護理級別；3、護理級別調整后，養老院向老人及家屬或9、單位發出調整護理級別及收費的通知書； 4、老人及家屬或單位在接到調整護理級別收費的通知書后，應按規定及時繳納有關費用； 八、本合同對甲乙丙丁四方有同等效力，各方應切實履行，如有爭議，應友好協商解決，協商不成可以向嶧城區人民法院提起訴訟。本合同一式三份，甲、丙、丁各執一份，由甲、丙、丁雙方簽字或蓋章后生效。甲方名稱：棗莊市嶧城區康泰養老院 代表人： 資質證號： 地 址：棗莊市嶧城區峨山鎮倪堂村東首 聯系電話： 0632-7811320簽 定 日 期 ： 年 月 日乙方姓 名： 年齡： 性別： 身份證號： 疾病史： 丙方姓 名： 與乙方關系 身份證號： 居住地址： 聯系電話： 簽 定 日 期 ： 10、年 月 日丁方姓 名： 與丙方關系 身份證號： 聯系電話： 簽 定 日 期 ： 年 月 日棗莊市嶧城區康泰養老院入院須知請您在入住時攜帶： 1、老人的身份證、戶口簿原件，本人及擔保人的身份證復印件（如有單位的需加蓋經辦單位公章和經辦人有效身份證原件）；2、老人1寸免冠照片3張； 3、老人生活用品、洗漱用品、洗滌用品、換洗衣物等； 4、老人近期病歷、必需藥品； 5、入院老人及親屬或監護人共同選擇床位，根據入院老人生活自理程度簽訂協議并按標準繳納各項費用； 6、全部手續辦妥后，老人即可享受一切生活護理及醫療護理服務。護理收費標準：三級護理二級護理一級護理特級護理600一800元800一1000元111、000一1200元100元/天起護理等級劃分：三級護理自理老人1、一般慢性病，病情較輕日常生活完全自理，不依賴他人幫助，意識清楚。每天清掃房間一次,室內無異味。每天送餐、開水、必要物品到房間。2、督促老人漱口、洗臉、洗手、洗腳、洗頭、洗澡、修剪指（趾）甲、理發剃須、如廁等。3、協助老人整理床鋪、翻曬被褥，老人床上用品（床單、被套、枕套、枕巾）每月清洗1-2次（必要時隨時換洗）。4、組織老人參加院內的各種康復娛樂活動。5、服務人員24小時值班，呼叫求助隨叫隨到。二級護理介助老人1、日常生活部分能夠自理，需要他人給予相應的幫助，意識清楚。2、包括所有三級護理在內，夏季每月擦洗1次。3、協助老人洗頭12、，清洗換洗衣物，幫助老人定期剪指（趾）甲，理發剃須。4、毛巾、洗臉盆、便器每周清洗、消毒1次。5、重病期已過，病情好轉、穩定，部分生活需護理人員幫助（給老人打餐、清洗餐具等） 6、身體較弱或肢體有殘障、不能自己洗頭、洗澡，但可以自己洗臉、漱口；可以自己吃飯（不需要喂餐）。 7、可以自己解決大小便，但需要幫助清倒便盆。 一級護理特護老人1、包括所有三級、二級護理內容。2、早晨幫助老人漱口、洗臉、洗手、梳頭，晚上幫助老人洗臉、洗手、洗腳、洗會陰部。3、幫助老人洗澡或擦身，每周1-2次。4、送飯到房間，喂飯、喂水、喂藥。5、整理床鋪。行動不便者、需要重點照顧的癡呆老人。 6、因身體殘弱，大小便不能自13、理，需護理二便。6、協助老人穿、脫衣物。7、征得老人同意，視天氣情況，每天帶老人到戶外活動1小時。8、符合上述條件者評定為一級護理，提供一級護理服務。特級護理1、包括所有三級、二級、一級護理內容。2、跟據老人或家屬的要求提供如下服務：o 雜志訂閱。名稱： 費用： o 讀書讀報。時間： 費用： o 時事聊天。時間： 費用： o 視頻通話。時間： 費用： o 體檢。 項目： 費用： o 翻身。 頻次：日：次/2-3小時； 夜：次/3-4小時， 元/天o 伙食增加。海鮮 人參排骨、牛羊肉 o 臨終關懷。誦經 祈禱臨終遺言錄像 o 其它： o 養老院入院協議甲方：峨山鎮康泰養老院乙方（院民）：丙方（院14、民親友代表或監護人）：根據中華人民共和國國務院農村五保供養工作條例的規定，結合我院自身實際情況，現與乙方、丙方簽訂如下協議：一、甲方的權利和義務：1、甲方為入住敬老院院民提供相應的居住生活起居、文化娛樂、醫療保健等服務設施和場所，保障乙方生活環境舒適、潔凈。2、建立完善的管理規章和服務流程，為乙方提供相應的服務。3、甲方有權拒絕接受有精神病史、傳染性疾病患者以及不適應集體生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原則上甲方不予接收，但確因情況特殊必須由甲方和丙方共同協商，由丙方出錢雇人在敬老院內照顧，方可入院。5、甲方無法確保入院老人在院內外不會發生15、意外事故。6、為保證院民享有獨自購買日用品的能力，甲方每人每月發給乙方零用錢三十元整。7、乙方病危期間由丙方安排其主要親戚輪流陪護，費用自理。乙方去世后由甲方及時上報政府由政府通知所在村（居）組及丙方運回居住地（火化）入葬。二、乙方的權利和義務：1、辦理入住手續、簽訂入住協議。2、服從甲方管理，積極參加甲方組織的各項活動，外出須向管理人員請假，行動不便的確實需要外出的必須由丙方接送，否則擅自外出造成嚴重后果，均與甲方無關。3、遵守公共道德，講文明禮貌，不打罵人，愛護公物，視院如家，遵守各項制度，內部矛盾內部解決，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。4、講究衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜16、物、煙頭等，不亂倒污水，不隨地大小便，不說粗話、臟話。5、危險物品及閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發生丟失責任自負。6、乙方在外欠款均由乙方自行承擔與甲方無關。7、乙方入住前在所在村（居）組的耕地、經濟林等由所在村（居）組出租、出售，所得款統一存入乙方名下，用以彌補平時零用和去世后火化入葬費用，不便動的貴重資產由村（居）組妥善安排保管。三、丙方的權利和義務：1、丙方有探視乙方的權利和義務。尤其是乙方生病期間，丙方必須派人輪流護理，一切費用自理。2、辦理入住擔保時，丙方須提供詳細的住址、通訊電話及村（居）組證明等材料。3、凡不能適應新的生活環境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方規章制度約束自己，嚴重影響甲方的正常工作秩序的入住者，一旦接到甲方通知丙方應及時接回供養。4、乙方去世后丙方一旦接到通知，應及時按照乙方遺囑，會同村（居）組予以處理后事，逾期不到者，由此所造成的開銷、責任均由丙方全部承擔。四、附則：本協議未盡事宜由各方協商，另訂補充條款。本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份，自簽訂之日起生效。 監證方：峨山鎮民政辦公室 甲方（簽字蓋章）：乙方（簽字或手印）： 丙方（簽字或手印）:年 月 日9