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1、重慶市萬州區城鎮社會福利機構養老服務協議書甲方： 乙方： 丙方： 丁方： 重慶市萬州區民政局 監制重慶市萬州區養老服務聯合會 承制重慶市萬州區城鎮社會福利機構養老服務協議書甲方（城鎮社會福利機構）：重慶市萬州區 ， 法定代表人： ，地址： ， 聯系電話： ；乙方（休養老人）：姓名： ，性別： ，年齡： ，出生年月 家庭住址： ， 聯系電話： ；丙方（乙方法定贍養人或送養人）：姓名： ， 性別： ，年齡： ，與乙方關系： ， 家庭住址： ，工作單位 ，聯系電話： ；丁方（擔保方）：姓名： ，性別： ；與乙方或丙方關系： ，家庭住址： ， 工作單位： ，聯系電話： 。 根據中華人民共和國民法通則、2、中華人民共和國合同法等法律法規的相關規定，本著權利和義務平等的原則，甲、乙、丙、丁四方就乙方入住甲方養老的相關事宜，特簽定本協議。第一條：各方關系1、甲方系民政部門批準設立的城鎮社會福利機構，為休養老人提供養老服務項目，不承擔贍養人的法定義務。2、丙方系乙方法定贍養人或送養人，依法承擔乙方的監護責任。3、丁方作為乙方（或丙訪）的擔保人，對乙方（或丙訪）履行本協議承擔擔保責任。4、甲、乙、丙三方是一種合同購買服務關系。第二條 入住休養事項1、服務程序協議簽訂時，乙方（或丙方）需提供乙方近三個月內由本轄區縣級以上醫療機構出具的體檢報告，乙方（或丙方）有義務如實地將乙方下列情況告知甲方：1、是否有褥3、瘡；2吞咽是否有問題；3、骨密度檢測證明；4、乙方生活習性。丙方（或乙方）保證乙方無傳染病、精神病等不適合過群體生活的疾病。乙方（或丙方）應如實填寫入住申請表、入住告知書、入住登記表、入住守則、健康狀況陳述書。以上要件連同縣級以上醫療機構出具的體檢報告作為本協議附件，裝入甲方為乙方設立的個人信息檔案永久保存。甲方根據乙方健康狀況陳述書、體檢報告，對其身體健康狀況、生活自理能力等方面進行綜合測評后，與乙方（丙方）共同確定乙方的服務類別 和服務項目 。2、服務項目自理老人（指日常生活行為完全自理，不依賴他人護理的老人）。本社會福利機構為自理老人提供以下服務項目： 。介助老人（指日常生活行為依賴扶手4、拐杖、輪椅和升降等設施幫助的老年人）。本社會福利機構為介助老人提供以下服務項目： 。介護老人（指日常生活行為依賴他人護理的老年人）。本社會福利機構為介護老人提供以下服務項目： 。3、服務收費 乙方（或丙方）根據甲方提供的服務項目、收費標準以及確定老人休養的類別，選住甲方 樓 戶型（單人間、雙人間、多人房間），承擔設施費（以每張床位為單位計算） 元/月、 服務費 元/月、生活費 元/月（包餐方式），共計 元/月。 乙方入住甲方時，須繳納押金2000元（用于損壞物品賠償或應急備用）。合同終止，乙方結清甲方所有費用后，憑發票退還押金。如乙方人為損壞甲方服務設施，乙方應按市場價格予以賠償。 乙方在簽5、訂本協議時，應一次性繳納押金。繳納 月設施費（以每張床位為單位計算）、服務費、生活費（供餐方式除外），以后應在每月20日至月底前預交乙方下月費用。乙方入住甲方未滿半月按半月計費，已滿半月未滿1個月的按1個月計費。乙（丙）方如需增加其他服務項目，在甲方條件許可的情況下，按雙方約定增加的服務項目收費。4、飲食方式乙方選擇下列第 項包餐方式，每月 元，計入休養老人生活費；供餐方式，按甲方提供的菜品，自費購買。第三條：甲方的權利和義務（1）甲方按約定的購買服務項目向乙方提供服務，但不承擔監護人法定義務。（2）按照本協議約定，甲方提前一個月收取設施費（以每張床位為單位計算）、服務費、生活費（供餐方式除外6、）等；（3）甲方根據乙方身體狀況和自理能力，有權確定和變更服務類別并按規定收取相應費用。甲方應提前一周通知乙方、丙方，并重新簽訂養老服務協議；（4）甲方應按約定項目向乙方提供服務，確保服務質量。對出現下列情形之一的，甲方不承擔責任： 在甲方外發生，與甲方提供的服務項目無關的； 協議期滿或終止后，乙方自行滯留或丙方未及時接乙方回家，致使乙方滯留期間發生的； 乙方突發疾病，甲方及時采取救護措施的； 乙方自殺、自傷的； 因乙方自身生理心理和特異體質等原因或乙方與其他休養老人之間造成傷害或死亡的； 乙方屬于完全行為能力人違反甲方明文規定的。（5）甲方有權根據市場或政府對資源使用收費價格調整等情況調整收7、費標準，但應在新的收費標準實施15日前通知乙方。如乙方不接受，則本協議自動解除。（6）乙方因自身因素出現的突發事件，甲方應及時通知丙方，并采取呼叫120急救車等應急措施，一切費用由乙方承擔。乙方住院期間支出的醫療費、護理費等由乙方承擔。（7）乙方在休養期間自然死亡，甲方及時通知丙方 ，由丙方負責處理喪葬事宜；（8）乙方違反甲方的規章制度，在經教育、勸阻無效的情況下，甲方有權解除協議。第四條 乙方的權利和義務 （1）有權了解本人養老服務項目的具體內容及收費標準，并按照約定的服務項目獲得甲方提供的服務。 （2）乙方對甲方服務設施和功能、管理制度有知情權，并對雙方約定的服務項目及服務規范予以認可。（8、3）對甲方的服務質量提出合理化的建議或批評；（4）乙方的設施費（以每張床位為單位計算）、服務費、生活費均按月收取。乙方或丙方須在每月20日至月底前預交乙方次月費用。逾期1個月未交費者，甲方有權對乙方做出退院處理，已發生的費用從押金中扣除。（5）乙方應妥善保管錢幣、存折、金銀珠寶等貴重物品，嚴禁攜帶易燃易爆物品和管制刀具、槍支等；若有需甲方保管的財物，應與甲方辦理存放、保管手續。（6）由于乙方年老體弱，各種生理功能有不同程度的老化或衰退，思想情緒不穩定，無法避免日常生活中突發事件的發生，乙方對此承諾不向甲方提出索賠要求。（7）乙方原患有褥瘡、骨質疏松、吞咽困難的，在服務期間內，如情況仍沒有改觀或9、病情有所發展，乙方應小心并配合治療，并保證不追究甲方賠償責任。乙方自帶藥品，需向甲方醫護人員申明，由甲方每天發放。（8）乙方外住須經甲方同意，由丙方陪同填寫請假條；外住期間，甲方不承擔任何責任。超過7天的，按實際天數退回生活費。（9）乙方應保護甲方提供的設施、物品的使用性，因乙方的原因造成甲方及他人的物品損害、人身傷害的，乙方負賠償責任。（10）乙方如需自帶護理人員入住，應向甲方申請，同時提供聘用協議、陪護人員身份證明、體檢證明，經甲方同意后，方可入住。陪護人員必須嚴格遵守甲方的規章制度，按照甲方的服務規范照顧乙方。陪護人員不得亂竄房間，不能影響甲方人員的正常工作，若有上述行為，甲方有勸阻權。10、不聽勸阻的，甲方有權要求乙方或丙方辭退該陪護人員，情節嚴重的，甲方有權解除協議。乙方更換陪護人員，除應按上述規定提供有關證件外，還應提前10天告知甲方。在陪護期間，陪護人員的工資、吃、住、意外傷害等所產生的所有費用由乙方及丙方承擔，陪護人員損壞甲方的設施、物品或造成他人傷害甚至傷亡的，由乙方或丙方承擔賠償責任。如陪護人員不辭而別，致使乙方無人照顧，由此產生的后果與甲方無關。第五條 丙方的權利、義務（1）入住前，丙方應向甲方如實陳述乙方的家庭成員、身體狀況、聯系方式、既往病史等基本情況；經常與乙方溝通，滿足乙方的精神需求，并協助甲方做好對乙方的服務工作；（2）丙方對甲方的服務設施、服務條件、服務11、項目有知情權，對甲方提供的服務設施、服務條件、服務項目予以認可，并承諾非甲方過錯造成乙方損害的，不得對甲方無理取鬧。（3）有權對甲方的管理和服務提出批評或建議。（4）丙方在乙方因故不能足額交納服務費用時，保證依本協議約定交納費用。（5）承擔乙方的監護人責任。當乙方不能正確表達自己意見，屬限制（或無）民事行為能力人時，丙方是乙方的監護人，履行本協議中乙方的權利、義務。（6）當家庭及單位地址、聯系方式發生變更時，丙方應及時通知甲方；如丙方未及時通知，造成聯系中斷，其相應的責任由丙方承擔。（7）丙方在探視乙方時，應自覺遵守甲方的規章制度。如帶給乙方的食品、藥品、日用品等應主動詢問甲方是否適用于乙方。12、否則，由此造成的傷害或損失由丙方承擔。（8）丙方應每年安排乙方到醫院進行一次常規體檢，并將體檢報告（或復印件）提交甲方。第六條 丁方擔保責任丁方作為擔保人，其連帶責任擔保范圍包括：1、乙方入住期間發生的各項費用及違約金；2、承擔因乙方侵害他人行為出現的賠償責任；3、承擔甲方在緊急情況下為乙方采取積極措施產生的費用。第七條 協議的變更和解除1、甲方根據市場物價變化、人工工資增加、運行成本提高等因素需提高收費標準時，乙、丙不同意新的收費標準，甲方有權解除協議。自接到甲方解除協議通知后，3天內乙方自行（或由丙方領回）回到原住處。逾期的，乙方不僅應支付相應的費用，而且由此產生的一切后果和責任均與甲方無13、關；逾期滿15天時，甲方將乙方送回乙方或丙方處，乙方出現任何后果，與甲方無關。2、乙方因年齡增長、身體變化，需提高服務類別時，乙方、丙方不同意甲方的變更要求，就增加的服務費用又達不成協議時 ，甲方有權解除本協議。解除協議后的處理方式與第七條第一款約定的處理方式相同。3、乙方患有傳染病、精神病，或一個月內有不適宜在甲方居住或不遵守甲方規章制度，甲方有權解除本協議。解除協議后的處理方式與第七條第一款約定的處理方式相同。4、乙方無故拖欠甲方各項費用超過1個月，甲方有權解除本協議，并按違約條款追償違約責任。5、乙方入院后，如發現不符合入住條件之一，甲方有權解除本協議。如丙、丁方共同要求留住的，經甲方同14、意后，三方需另簽補充協議。以上1-5款的協議解除，采用書面、電話、短信、信函、傳真、現場協商等方式進行。第八條 免責條款屬于下列情形之一的，甲方不承擔責任：1、乙方自傷、自殘、自殺（撞墻、跳樓、服毒、不遵醫囑服藥、翻越欄桿、割腕、上吊等）的；2、因乙方生理機能衰退、骨質疏松、老年性癡呆以及心理、情緒失調等各種自身原因引起突發性疾病、摔傷、猝死等各種事件的；2、乙方隱瞞病情的；3、乙方私自外出、或在丙（丁）方以及乙方的其他親屬帶離甲方期間所發生的傷害及各類安全事故等；4、協議解除后，乙方滯留甲方期間發生的疾病、傷害及各類安全事故；5、乙方有違法犯罪情形的。第十條 違約責任1、如甲、乙雙方中一方違15、約，應由違約方按當月費用總額的200支付另一方的違約金，并承擔律師費、訴訟費。3、甲、乙雙方在解除本協議后24小時內，丙方未到甲方處理善后事宜或接乙方離開的，除承擔臨時產生的相關費用外，向甲方支付1000元日的違約金。第十一條 生效 本協議一式四份，由甲、乙、丙三方簽字、蓋章并在甲方收取第一個月費用、押金后生效。本協議甲、乙、丙各執一份，具有同等法律效力，第十二條 未盡事宜 本協議未盡事宜，可另行協商，簽訂如下補充條款：1、 2、 3、 第十三條 爭議的解決 協議各方發生爭議，應本著互諒互讓的原則，通過協商解決。如果達不成協商，可選擇以下 種方式解決。 1、通過民政部門調解。 2、通過行業協會16、調解。 3、甲方所在地人民調解委員會調解4、申請重慶市仲裁委員會渝東仲裁院仲裁。 5、向人民法院提起訴訟。甲方：法定代表人或代理人（簽字、蓋公章）：簽字日期：乙方：（簽字、按手印）： 簽字日期：丙方：我已認真閱讀本協議條款，自愿承擔協議中的相關責任并積極履行義務。（簽字、按手印）： 簽字日期：丁方：我已認真閱讀本協議條款，自愿承擔本協議的擔保責任。 （簽字、按手印）： 簽字日期：附件：1、入住告知書2、入住申請表3、入住登記表4、入住守則5、健康狀況陳述書入 住 告 知 書尊敬的休養老人及家屬：首先，向休養老人及家屬表示熱烈的歡迎，希望在未來的日子里，在大家的支持和配合下，我們的服務能夠讓休養17、老人及家屬滿意！休養老人入住本機構后，隨著年齡的增長，各個臟器組織及各項生理功能逐漸減退，對疾病的易感性增強。常會引發各種疾病。同時，老年疾病具有突發性、多變性、不典型性等特點。因此，本機構將按照合同約定的服務項目為每位休養老人加強提供優質服務。但是，入住期間，休養老人因身體原因，出現疾病變化、突發疾病或意外事故等，敬請家屬及時轉院診治并積極處理相關事宜：1、突發心、腦血管疾病，或致“猝死”；2、由于身體內在因素，肢體乏力容易跌倒，造成“骨折”或其它意外情況；3、本機構對體弱多病，長期臥床的休養老人將精心護理，但難免出現一些并發癥（如肺部感染、褥瘡、尿路感染等）；4、本機構特別提示：由于身心疾18、病，休養老人行為不能自控，出現自傷、自殘、自殺或傷害他人等行為，本機構不承擔責任。如因本機構服務不當，造成休養老人損失時，本機構承擔相應賠償責任。5、入住期間，當休養老人出現病情變化以及發生突發病、意外事故時，院方將立即通知家屬，家屬應及時趕到，送往醫院進行治療。在特別緊急的情況下，本機構將求助120救護中心送往醫院救治，家屬接到通知后應及時趕往醫院負責辦理醫療或住院手續并承擔費用，本機構不派人員護理。鑒于入住本機構后可能出現的狀況，請休養老人及家屬慎重考慮，仔細閱讀重慶市萬州區城鎮社會福利機構養老服務協議書，認真領會協議條款的含義及法律責任，確認無異議后，再簽定入住協議。本機構入住告知書一式19、兩份，家屬與院方各執一份。休養老人及家屬知曉以上內容后，請在下方簽字。休養老人簽字： 年 月 日家屬簽字： 年 月 日擔保人簽字： 年 月 日入 住 申 請 表入院（寓）時間： 年 月 日入住人基本情況姓 名性別出生時間工作單位家庭住址參加工作時間離退休時間退休金額身體狀況護理等級入住人子女情況姓 名性別年齡電 話工 作 單 位申請人情況姓名與入住人關系電話入住人經費概由申請人負責。申請人簽字： 年 月 日住址擔保人情況姓名家庭住址聯系電話離院（寓）時間： 年 月 日健康狀況陳述書姓名： 性別： 家庭住址： 既往病史情況藥物過敏史:有無 具體藥物 手術史:有 無 具體手術 外傷史:有 無 具體20、外傷 各系統疾病史如：肝炎肺結核高血壓心臟病肺氣腫矽肺肺心病糖尿病腦出血腦梗塞痛風甲狀腺功能亢進老年癡呆精神疾病等。其它需要補充說明的所患疾病：目前是否患有疾病各系統疾病如：肝炎肺結核高血壓心臟病肺氣腫矽肺肺心病糖尿病腦出血腦梗塞痛風甲狀腺功能亢進老年癡呆精神疾病等。其它需要補充說明的所患疾病。 心理情況消極 孤僻 有自殺傾向 性格內向是否同意老人獨自外出同意 不同意 神志清楚程度清楚 有時清楚 不清楚是否有干擾他人的現象有 偶爾有 經常有 沒有自理能力自理 半自理 不能自理 全護理備注：此表必須如實填寫，否則發生一切后果責任自負。乙方簽字： 丙方簽字: 丁方簽字： 年 月 日 年 月 日 年21、 月 日 入 住 守 則1、樹立良好的思想道德風尚，做到自尊、自立、自強，抵制損害休養老人形象的行為，維護休養老人的尊嚴。不參加任何邪教組織。2、服從管理，理解、配合工作人員所提供的服務。不準隨意打罵服務人員，尊重服務人員的人格。3、遵紀守法，不參與賭博及其它違法活動。遵守院內各項規章制度，按時交納費用。遵守作息時間，不打擾別人休息。外出或探親及時請、銷假，自覺維護集體生活秩序。4、維護良好的人際關系，助人為樂，團結友愛，和睦共處。講文明禮貌，不說臟話，不打架斗毆，不酗酒鬧事。5、關心集體，維護福利機構的榮譽，維護休養老人的整體利益。愛護福利機構內公共設施，損壞公物，照價賠償。6、講究衛生，注22、重儀表，衣著整潔。維護機構內外衛生，室內整潔有序，不亂仍亂倒污物，不隨地吐痰。7、養成勤儉節約的良好習慣，就餐時不浪費各種食品，節約用水、用電，做到隨手關燈、關水。8、注意安全用電，不準隨意接拉電源，不準亂動用電設施。嚴禁使用電褥子、電爐子及本機構禁止使用的其它電器。9、做好消防安全工作，不準亂動機構內消防設施，不準隨意移動滅火器具。不準在臥室內吸煙，嚴禁臥床吸煙。10、嚴禁攜帶易燃易爆等危險品及寵物到城鎮社會福利機構。11、不得隨意留宿外人，親屬來機構住宿需按規定辦理有關手續。12、積極參加機構組織的學習、講座及健康有益的文化娛樂活動，保持良好心態，促進身心健康，不斷提高和改善健康狀況，共同營造團結友愛，和睦共處、安度晚年的良好氛圍。乙方簽名： 丙方簽名： 丁方簽名： 15