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1、感 統 發 展 核 對 表編號：兒童姓名：性別：年齡：學校：電話：老師或家長姓名：地址：兒童的生理發展與學習、情緒有密切關系，要提升學習能力和使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發展，因此我們設計了下面的問卷，請您根據平時對幼兒的觀察填寫。請家長簡述兒童在學習和情緒方面的困難的問題：1.2.3.4.5.6.P目前情況B以往曾有過PB從小至今繼續出現所述情況請與指導老師作客觀勾選兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題題中情況若只呈部分現象而非全部不，請評勾該部分情況，并劃線標出沒很偶常總有少爾常是（一）前庭平衡和大腦雙側分化：1.兒童特別愛玩旋轉圓凳，玩公園中旋轉地球或飛轉設施，不覺暈。 B2、P2.兒童看來正常、健康，有正常智慧，但學習閱讀或做算術特難。 BP3.在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距離感差。 BP4.手舞足蹈，吃飯，寫字，打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。 BP5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP6.大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己；拉他時顯得笨重。 BP7.語音不清晰，組合句子或編組故事困難。 BP8.看書眼睛會累，卻可以長時間看電視。 BP9.俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀）。 BP10.喜歡聽故事，不喜歡看書，聽的容易記住，看的卻容易忘記。 BP（二）腦神經生理抑制困難： 113、.走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難。 BP12.注意力分散，不專心，小動作多，或上課左顧右盼。 BP13.偏食或挑食，不吃水果，軟皮的食物，肉類，蛋類，只吃白飯，奶等。 BP14.害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。 BP15.看電視電影，很容易激動；高興時又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP16.嚴重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。 BP17.換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眼空間擔心。 BP18.別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服。 BP19.喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，像被寵壞或被溺愛的孩子。 B4、P20.睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現不安或睡不好。 BP（三）觸覺防御過多及反應不足：21.脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發脾氣，遇事會強詞奪理。 BP22.到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。 BP23.輕微病后多次向人表示不喜歡去幼兒園沒原因或為小事對幼兒園產生恐懼 BP24.常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。 BP25.不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發為最痛苦的事。 BP26.成人幫他拉袖口和襪子，或協助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。 BP27.游戲中或玩玩具時，擔心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。 BP28.到處碰，觸摸不5、停，但又避免碰觸毛毯和編織玩具的表面。 BP29.常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。 BP30.愛談天或做無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。 BP31.對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。 BP32.對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結果改變時不能容忍。 BP33.對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。 BP34.頑固偏執不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。 BP（四）發育期運用障礙：35.三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股。 BP36.三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆。 BP37.四、五歲不6、會玩騎上，爬下或鉆進去等的大玩具。 BP38.五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網或爬竹竿。 BP39.穿脫襪子，衣服，扣紐扣，系鞋帶等動作，向來非常慢，或做不來。 BP40.入學后尚不會自己洗澡，單腳跳，跳繩等都做不好也學不好。 BP41.入學后對拿筆寫字，剪貼作業，著色等做得不好或非常慢。 BP42.飯桌上經常弄得很臟，成人要求他收拾好書桌或玩具很困難。 BP43.做手工，做家務事很笨拙，使用工具抓握動作很不順手。 BP44.動作懶散，行動遲緩不積極；做事非常沒效率。 BP45.常惹事，如弄翻碗盤，弄灑牛奶，從車上跌落等，需家長特別保護。 BP（五）視覺空間、形態：46.在年幼時，玩積7、木總比別人差。 BP47.外出或遠行時常達不到目的地，很容易迷失，不喜歡到陌生的地方。 BP48.蠟筆著色和鉛筆寫字都不好，比別人慢，常超出輪廓或方格之外。 BP49.拼圖總比別人差，對模型或圖樣的異同辨別常有困難。 BP50.混淆背景中的特定圖形，不易看出或認出。 BP（六）本體覺（重力不安癥）：51.內向，不喜歡出去玩，朋友少，沉默寡言，喜歡獨處或幫家里做事。 BP52.上下階梯或過馬路多遲疑；登高會覺的頭重腳輕不敢向別處看或走動。 BP53.被抱起舉高時，很焦慮的要把腳著地，經可信賴人的幫助會安心配合。 BP54.避免從高處跳到低處，對高地或有跌落危險時，表現非常害怕。 BP55.不喜歡8、把頭腳倒置；如避免翻筋斗，打滾，或參加室內打斗游戲活動。 BP56.對游樂設施不感興趣，不喜歡移動性玩具。 BP57.對不尋常移動（如上下車，前座移到后座，走不平地面）動作緩慢。 BP58.上下樓梯很慢，緊緊的抓住欄桿；雙手可抓緊的簡單攀登，都盡量避免。 BP59.旋轉時，很容易感到失去平衡。車行進中，轉彎太快也會嚇壞自己。 BP60.不喜歡在凸起的地面上走，總會抱怨或心中感到太高。 BP（七）工作壓力情緒反應： 61.成績暴落，神態恍惚，讀書很容易分心，常有情緒行為問題。 BP62.脾氣暴躁，自制能力差，打架罵人等惡劣行為加劇。 BP63.對師長的要求或學習，環境等壓力，常承受不了，易產生挫9、折感。 BP64.對自己的形象感覺不良，認為自己很差勁，產生情緒和行為問題。 BP感統評量表的使用說明感覺統合量表用來判斷兒童感覺統合能力發展程度及失常的嚴重程度一、兒童發展核對表共64題，分為8個方面1、 1-11題是前庭平衡和大腦雙側分化部分2、 12-20題是腦神經生理抑制部分3、21-34是觸覺防御部分（脾氣敏感4、35-45發育期運用障礙部分5、46-50視覺空間和形態感覺失常部分6、51-60重力不安癥部分7、61-62心緒自我形象不良部分8、63-34近期頭痛或頭暈，學習成績下降部分二、如何填寫兒童發展核對表1、填表人應是了解兒童情況的父母，2、參考b/p值 b值沒有發生，依p值10、填寫3、填寫時要求不漏項4、學齡前兒童遇到學齡期問題可不答（61-64不填）5、1-8項可單獨核計分數，不受總分影響，專業教師可作交叉分析6、b是以往成有過，p是目前情況；b+p是從小至今繼續出現所述情況三、兒童發展核對表的結果評定有賴于長摸的應用1、常摸適用于0-12歲兒童，學前兒童可以參考應用2、計分時按八個部分分別計1-5分；3、每題都分為沒有計1分、很少計2分；偶爾計三分；常常計4分；總是計5分將每一題的分數累計加起來，總分數為該部分的原始分，再將原始分轉換為t分（1）t分小于30分為重度失常（2）t分30-40分為中度失常（3）t分40-50分為輕度失常（4） t分為50+5分為正常11、值（5）感統t分轉換表-1表一1-11表二12-20表三21-34表四35-45前庭和雙腦分化失常腦神經生理抑制困難觸覺防御和脾氣敏感發育期運動障礙原始分數T分數原始分數T分數原始分數T分數原始分數T分數11709731470116512641069156512591360116716631357145712641761145515541362185915531652146019571651174915582055174718471655215318471945175322511945204318512350204421411949244821422239204825472240233721412、62645233924362244274424382534234228422536263224402941263527312539304027342829263731382833292827363237293230272834333630313126293234343129322530303533322833253128363233283423322637313426352033253829352536163423392836243716352240237233815362041263822391437164225392140123812432440204112391144224316421213、40847214311512044105216感統t分轉換表-2表5 46-50表6 51-60表7 61-62表8 63-64空間形態視覺失常重力不安全失常心緒自我形象不良最近頭暈和行為成績變壞原始分數T分表原始分數T分表原始分數T分表原始分數T分表56110642572576541159349348750125644444384813545385389451456633633104115527297281138165182582512351749922920133218481020101614301946152720451625214317232242182223401920243820114、6253726352734283329323130322933263425352336224016感統計劃安排表姓名： 年齡： 總評定： 卡號：前庭評定： 本位評定： 觸覺評定：時間記錄項目第一階段第二階段第三階段第四階段時間記錄時間記錄時間記錄時間記錄一大滑板/滑行小滑板/滑行小滑板/推球、接球搖擺二吊攬吊袋圓筒橫抱桶三跳床跳袋羊角球四平衡踩踏搖滾翹翹圓形轉轉臺/陀螺五大龍球海洋球池/小按摩球六動作計劃（萬象組合）注意力訓練（太極版、88軌道）小結專家建議兒童語言發育過程新生兒能哭叫2個月發出和諧的喉音3個月咿呀發音4個月笑出聲5個月能喃喃的發出單調音節6個月能發出輔音7個月能爸爸、媽媽等復15、音，但無意識8個月重復大人所發簡單音節9個月能動幾個較復雜的詞句，如再見10-11個月開始簡單單詞，一個單詞表示很多意義12個月能叫出物品名字，如登、碗指出自己的手眼15個月能說出幾個詞和自己的名字18個月能認出和指出自己身體個部分2歲會說2-3子構成的句子3歲能說短歌謠，數幾個數4歲能唱歌5歲開始識字6-7歲能講故事開始寫字小兒適應能力與行為發育過程新生兒鈴聲使全身活動減少2個月能微笑，有面部表情，眼隨物轉動3個月頭可看到的物品或聽到的聲音轉動180度，注意自己的手4個月抓前面物體，自己弄手玩，見食物表示喜悅，較有意識的哭和笑5個月伸手取物，能辨別人聲，望鏡中人笑6個月能認識熟人和陌生人，自16、拉衣服，自握足玩7個月能聽懂自己的名字，自握餅干吃8個月注意觀察大人行動，開始認識物體，兩手會傳遞玩具9個月看見熟人會伸出來要人抱，或與人合作游戲10-11個月能模仿成人動作，招手再見，包奶瓶自食12個月對人和食物有喜憎之分，穿衣能合作，用杯喝水15個月能表示同意不同意18個月會表示大小便，東命令、會自己進食2歲能完成簡單動作，如拾起地上物品，能表達喜、怒、怕3歲能認識畫上的東西，人是男女，自稱我，表現自尊心，同情心、怕羞4歲能畫人像。初步思考問題，記憶力強，好發問5歲能分辨顏色，數十個數知物品用途及性能6-7歲能數十幾個數，可簡單加減，系獨立自主，形成性格小兒動作發育過程新生兒無規律，不協調17、動作，緊握拳2個月自立位及俯臥位時能抬頭3個月仰臥位變為側臥位，用手摸東西4個月扶著髖部能坐，可以在俯臥位時用兩手支持抬起胸部，手能握持玩具5個月扶腋下能站直，兩手各握一玩具6個月能獨坐一會，用手搖玩具7個月會翻身，自己獨坐很久，將玩具從一手換另一手8個月會爬，會自己做起來，躺下去，會扶欄桿站起來，會拍手9個月試獨占，會從抽屜中去玩具10-11個月能獨站片刻，扶椅或推車能走幾步，拇指對指拿東西12個月獨走，彎腰撿東西，會將圈圈套在木棍上15個月走得好，能蹲著玩，能疊一塊方木18個月能爬臺階，有目標的仍皮球2歲能雙腳跳，手的動作更準確，會用勺子吃飯3歲能跑會騎三輪車，回洗手、洗臉、拖穿簡單衣服418、歲能爬梯子。會穿鞋5歲能簡單腿跳，會系鞋帶6*7歲能參加簡單勞動，如掃地，察桌子、剪紙、泥塑、結繩感 統 測 評 核 對 結 果 表姓名： 性別： 年齡： 卡號：感覺統合發展各種綜合狀況起止題號分數評估描述1“前庭平衡和大腦雙側分化情況”部分1112“腦神經生理抑制困難”部分12203“觸覺防御”部分21344“發育期運動障礙”部分35455“視覺空間和形態感覺狀況”部分46506本體覺“重力（地心引力姿勢）不安全癥”部分51607“頭暈、頭痛，成績暴落，心緒不佳”部分（7歲以上）61628“對壓力挫折第三自我形象不良”部分（7歲以上）63649感覺統合整體評估1 64診斷 測評老師： 年 月 日 兒童感覺統合測評表姓名性別出生年月家長姓名家庭電話移動電話家庭地址觸覺評定本位評定前庭評定其它總評定愛嬰建議家庭練習