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1、 到訪咨詢表 編號：兒童姓名： 性別 出生 年 月 日家庭住址： 填表人：父親( ) 母親( ) 其他人 填表日期 年 月 日 一、家 庭 情 況請你仔細閱讀各項目，然后填空或在符合項目后的括弧內(nèi)打“”。(一)家庭成員：同住人數(shù)( )1父親情況姓名： 年齡 工作單位 (1)文化：高中及以下( ) 大專( ) 本科( ) 研究生及以上( )(2)個性特點：外向( ) 中間( ) 內(nèi)向( )每天陪孩子的時間 2母親情況姓名： 年齡： 工作單位： (1)文化：高中及以下( ) 大專( ) 本科( ) 研究生及以上( )(2)個性特點：外向( ) 中間( ) 內(nèi)向( )每天陪孩子的時間 二、嬰幼兒發(fā)育2、情況（一）生長發(fā)育1出生時體重( )克2喂養(yǎng)方法： 母乳( ) 持續(xù)（ ）月，說明 人工( ) 混合（ ）3發(fā)育情況：( )月能抬頭 ( )月能認(rèn)人 ( )月能坐 ( )月能走( )月能出牙 ( )月會喊爸媽 ( )月會說完整的一句話 三、教育養(yǎng)育及生活情況(一)教育形式1、是否上過早教： ； 什么品牌： (二)自理能力1自己能控制大小便( ) 2知道溫暖饑飽( )3自己吃飯( ) 4自己會洗臉?biāo)⒀? ) 5自己穿脫衣服( ) (三)家長對嬰幼兒的養(yǎng)育1、主要帶養(yǎng)人父親( ) 母親( ) 父母親( )其他( )誰 2、您每月投入在寶寶身上的花費大概是多少？（人民幣）5001000 （ ） 103、002000（ ）20003000（ ） 3000以上 （ ）3、過去一年里，您為寶寶在以下方面的消費金額，從高到低的順續(xù)是？食品飲料 服裝玩具 教育培訓(xùn) 親子娛樂 醫(yī)療保健請按照高低順續(xù)填寫4、 您認(rèn)為每月為寶貝在教育上面的投入，多少金額比較合理？5001000 （ ） 10002000（ ）20003000（ ） 3000以上 （ ）5、 您主要從哪里獲得育兒知識？專業(yè)機構(gòu)（ ） 書本（ ） 網(wǎng)絡(luò)（ ） 老人教（ ）其他（請說明）6、 如果有機構(gòu)為寶寶父母組織活動，您希望是什么活動？請排序：育兒咨詢、講座 寶貝集體活動 寶貝比賽 父母交流 育兒產(chǎn)品推薦 請按照喜愛的順續(xù)排列7、 您關(guān)注孩子哪些方面的發(fā)展?人際交往 語言 自理能力 數(shù)理邏輯 感覺統(tǒng)合 觀察能力 想象創(chuàng)造 行為習(xí)慣其他8、 您通過什么渠道了解到我們的？網(wǎng)絡(luò) 店招 朋友介紹 寶寶活動 其他商家 其他9、 您是使用什么交通工具過來的？步行 自行車/電頻車 公共汽車 私家車 出租車 接待教師： 填表時間：