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1、兒童心理發育的評估 心理發育評估狹義上亦稱為心理測驗，是一種使心理現象數量化的心理學技術，即行為樣本的客觀的標準化的測量。一般采用心理測驗的量表，以分數或等級對人的。心理行為變化進行定量分析和描述。心理測驗主要用于能力評價、人才選用、教育評價、臨床心理診斷、行為評定、干預效果評估等方面。心理測驗按測驗目的、測驗性質、測驗方法、測試組織形式等不同，大致分為以下幾類： a. 測驗目的 智力測驗。以測定人的智力為目的。如比奈西蒙量表、韋克斯勒量表、瑞文測驗聯合型（CRT）。繪人測驗等。 人格測驗，如艾森克人格問卷（ EPQ）、 14項人格特性量表（14PF）等。 神經心理測驗：用于研究腦與行為的關系2、，臨床上測量病人在腦病損時所引起心理變化的特點。如HR 成套神經心理測驗、視覺保持測驗、利腦測驗、觸覺辨別測驗等。 特種技能測驗用于檢測人的特殊才能。如音樂、機械技巧、繪畫、文書等多種特殊能力測驗。 適應性行為評定：旨在評定被測人智力以及社會適應能力。如社會成就量表、智殘評定量表、兒童行為量表等。 b測驗性質 言語測驗：以言語來提出刺激，被測人用言語作出反應。大部分心理測驗屬于此類。 非言語測驗：也叫操作測驗，主試者用操作或語言提出刺激，被測人則用操作來作出反應。 語言與操作混合測驗：結合了上述兩方面的測試內容，如韋氏兒童智力量表（WPPSI、WISCR）屬此類測驗。 c. 測驗方法 問卷：文3、字測驗中采取問答形式的測試方法，用于行為和態度的測量。 作業測驗：多以圖形或其他類符號形式，讓被測人作出特定反應。 投射測驗用于沒有結構性的或沒有固定意義的測題月I起被測人的反應，借以考察其所投射的人格特征和品質的一種測驗。如羅夏墨跡測驗、主題統覺測驗等。 d測驗組織形式 個體測驗：即主試人與被測人面對面進行的測試。診斷性測驗多屬此類。 團體測驗：一個主試人同時對多個被測人進行的測試。教育心理測量多以班級團體進行。 實施測驗的原則： 根據目的選擇測驗； 與被試兒童建立友好、信任的關系。 正確解釋測驗結果； 遵守測驗道德； 保密。 嬰幼兒測驗：嬰兒的言語能力是有限的，運用言語應答形式來測評嬰兒心4、理發展是行不通的。在嬰幼兒期心理發育的水平更多是通過動作反映出來的，即可根據嬰幼兒動作發展推斷心理發育。因此，較著名的嬰幼兒發育量表大都以動作測評內容為主。 國內較常用的發育評價（篩查）量表包括： 格塞爾（Gese11）發育量表：適用于4個月至 3歲的嬰兒。量表由8個分量表的63個項目構成，涵蓋動作。）順應、言語及社會應答四個方面。施測時根據兒童的所謂關鍵年齡期，以成熟年齡比實際年齡再乘以100來換算出發育商數。 丹佛發育篩查量表（DM）：主要用于06歲兒童，內容包括 105個項目，亦分布于動作、順應、言語及社會應答四個范疇。它的目的是智能篩查，而非診斷，即篩選出智力落后的大致范圍，再對篩出的5、可疑者做進一步的診斷性檢查。一般施測于一個兒童約需時 20min。 貝利嬰兒發展量表：適用于230個月的兒童。包括三個分量表：一是智能量表，有知覺、記憶、學習、問題解決、發育、初步的語言交流、初步的抽象活動等；二是運動量表，主要測量坐、站促、爬等粗運動以及雙手手指操作技能；三是行為記錄，包括情緒、社會行為、注意廣度以及目標定向等。 新生兒行為評定量表：是B前應用于年齡最小的量表，有27個行為項目，分別列于習慣化、朝向反應、運動控制成熟度、易變性、自我安靜能力、社會行為六個類型中。27個項目均按9級評定，中間狀態為正常，兩端為偏異。 我國03歲小兒精神發育檢查表：由中科院心理所和首都兒科研究所共6、同研制，其內容主要來自格塞爾發育量表、貝利量表和丹佛量表。目前臨床上對小兒神經心理的檢測理論和操作規范及其意義不甚了解，在此闡述一下我個人觀點。兒童神經心理特征及其檢測意義：神經心理學是研究腦與心理或腦與行為之間相互關系的科學，神經心理測驗是其眾多研究方法中的一種，旨在通過測驗來間接了解大腦不同區域功能和測量病人在腦損傷時所引起的心理變化特點。兒科臨床應用神經心理學測驗，主要采用操作行為或視覺空間方面的項目來定量分析兒童的認知水平、智力。感覺一運動能力、記憶、言語、反應速度、思維能力等，旨在為診斷和制定針對性矯治措施提供依據。臨床兒童神經心理檢測的主要目的是：認知水平評價；鑒別診斷；判斷預后；7、制定治療教育方案。傳統神經心理學理論基本來自對成人腦損傷的研究。但兒童的神經心理機制及其特征與成人有所不同。因兒童大腦功能的分化和其所涉及的神經網絡的串聯與并聯機制，更突出體現在當神經系統受損時，可通過建立旁側通路來補償受損功能。如兒童語言中樞受損時，可依靠很強的代償功能建立旁例通路，或可建立新的中樞域以恢復語言功能。同樣，兒童期各感知覺系統的相互影響與作用，也比成人明顯，一個系統受損時容易罹及另一系統的功能。另外，）L童大腦各系統的發展是交替出現的，低級中樞的髓鞘化完成早于像額葉類的高級中樞，感覺系統和運動系統的髓鞘化完成早于整合系統。說明，此期大腦各系統發生某種功能障礙時，較難確定是發育遲8、緩所致還是器質性病變的結果。兒童期的神經心理功能較之成人更具代償性和可塑性，矯治后較少形成類似成人腦損傷者所見特定持久性障礙。須強調的是，兒童神經心理學檢測及其結果和解釋也與成人有所不同，測試結果往往有較大的不確定性和局限性。當然，有些腦損傷兒童存在特定的神經心理反應和有相應的神經病灶，如語言損害嚴重的孤獨癥兒童可表現相對特定的神經心理反應，影像技術也發現其特定區域的病變，而且常規語言矯治方法收效甚微。另一特點是，兒童神經心理特征較少獨立表現，往往伴隨復合癥狀出現。這種情況還較多見于廣泛性發育障礙、學習障礙、發育性語言障礙、精神發育遲滯等。說明兒童神經心理學診斷更需要其他輔助方法提供依據。從此9、意義上講，廣義的神經心理學檢測除傳統測驗外，也還包括神經電生理、影像學、神經系統軟體征等的檢查。 常用神經心理學測驗： a. 認知測驗：兒科臨床常用于檢測整體智力的測驗有比奈西蒙量表和韋氏兒童智力量表。比奈量表為年齡量表，施測沒有時間限制，高年齡（15歲以上）主要測驗語詞流暢性和語詞推理，忽視空間能力；低年齡（37歲）主要測驗詞語、視覺運動、圖形、形象化、控制沖動、認知能力等。因子分析研究表明，其負荷因子特征沒有韋氏兒童智力量表明顯，所謂一般智力因素（G因素）可負荷于各年齡的測驗。目前國外使用的主要是該量表的第4版，此版的內容和形式已與原版有很大不同。韋氏兒童智力測驗為離差量表，下分言語和操作10、兩個分量表及12個分測驗，施測有時間規定。故此，比奈測驗所得IQ值往往高手韋氏量表IQ值。韋氏量表一般包含語詞理解因素和知覺組織因素兩大因素，其中言語量表主要負荷理解因素，而操作量表主要負荷組織因素，負荷一般智力因素的各分測驗權重值各有不同。臨床應用發現，言語量表和某些操作部分用于言語理解困難兒童或孤獨癥兒童比較困難，但對聾童用手勢來做指示，被認為是一種有效的變換處理。韋氏兒童智力量表除用于智測外，還用于神經心理測驗，甚至近年來有人將其中的某些分測驗用于人格評估。須說明，單靠韋氏兒童智力量表所得IQ值來評價兒童的認知水平還不夠全面。因其各分測驗反映的是智力結構的不同側面，用于障礙兒童時，還須根11、據其剖面圖作特征與結構分析。一般矯治對策也是根據此確定。測驗原則要求，兒童對測驗的態度、對測驗環境的反應方式也應作詳細觀察記錄。瑞文測驗聯合型（CRT）屬于非文字測驗，為標準型漸進矩陣圖形。它側重于測定抽象推理能力-類比推理，適用于575歲范圍。因子分析表明，它的各單元測題相當集中于一個獨立的因子-一般智力。臨床研究顯示，該量表除推理能力外，還能較好地反映兒童觀結構分析、空間認知等能力。加之可以做團體測試，施測省時省力，符合兒童興趣，還適合于跨文化測試和聾啞兒童測試，是應用效價最好的測試工具之一。較經典的神經心理測驗是HR成套神經心理測驗和LUri。成套神經心理測驗。HR測驗已有國內修訂版，臨12、床上可用于成人和兒童。Luri。成套神經心理測驗一般是根據各分測驗的原始積分換算成T分，并畫出全測驗的剖面圖，根據；臨界水平和剖面圖判別有無腦病損和確定病例。但臨床應用發現，該量表的某些條目不大適用于兒童，尤其是障礙兒童較難完成。為改進傳統智力測驗的某些局限，最近國外研制了該量表的兒童版-考夫曼兒童評價量表（KABC測驗），內容上進行了重大改變，藉此探索和定位障礙兒童腦功能損害。它適用于212歲的兒童，其非言語分測驗要求模仿性反應或要求被試注意主試人的非言語提示。有時孤獨癥和注意缺陷多動性障礙兒童較難進行。由于目前還在進行該量表的標準化工作，其信度和效度有待確定；還因為該量表施測較費時間，加之13、近年來影像學技術長足發展，使這類測驗的應用受到挑戰。國內引進和修訂的HR測驗的兒童版，主要用于測查兒童感知覺、運動、注意力、記憶力、抽象思維能力和言語功能。若與韋氏兒童智力量表協同使用，評估會更全面和準確。臨床應用熟練者很少使用全式，而是根據臨床目的靈活應用，突出重多點。須說明的是，這些測驗工具是根據神經，心理學研究進展及其理論為基礎而研制的，在臨床上有著其它檢測工具無法替代的作用。 b言語能力測驗：較權威的語言測驗有伊利諾斯言語能力測驗（ITPA）。該測驗是依據語言神經心理機制，為語言矯治而設計研制的。理論認為，該測驗能夠判別語言功能的障礙及其類型。但有臨床研究提出該測驗用于兒童的局限性，認14、為：測題中高難度測試范圍偏窄；用ITPA判別的障礙類型，在其他測驗或臨床觀察中也能夠判斷；有些條目的內容不大適用于現代生活環境的兒童。較著名的Peathey圖片詞匯測驗（PPVT則屬于言語能力篩查量表，它適用于218歲范圍。國內有39歲兒童用的修訂版。 c. 其它類神經心理測驗：具代表性的單項神經心理測驗還有本德爾格式塔測驗、本頓視覺保持測驗（VRT）。Forstig視覺功能測驗等。這類測驗雖能為臨床診斷提供有效的信息，但單一神經心理測驗結果提供的信息畢竟有限，解釋結果須慎重。因為兒童期神經心理功能損害的病質和原因有時完全不同于成人。如成年患者在測試中表現的鏡像符號或圖形特征，與學習障礙兒童的15、類似表現相比，可能屬不同背景所致，前者一般出自特定的神經損害，后者則多為發育遲緩的結果。另外，最近國外研制的威斯康星卡片分類測驗（WCST）被認為是用來測定大腦額葉高級功能的測驗。它包括色、形徽三大要素，根據搭配規則進行類比推理，以測定被測兒童的判斷思維能力，最近關于WCST測驗的執行功能研究備受注目，它主要用于探索解釋諸如注意缺陷多動障礙、學習障礙兒童，甚至是精神分裂癥患者的某些認知特征，所謂注意缺陷多動障礙兒童額葉定向控制分析能力缺陷的神經心理模式理論即出自此類研究。此外，記憶測驗、優勢視野測定、觸覺辨別實驗、利腦實驗腐單反應時和選擇反應時測定等方法也用來做兒童神經心理功能的測定。有人甚至16、通過這類實驗提出了某些腦障礙的神經心理模式。當今一些研究提示，將單項神經心理測驗與影像技術結合，來探索兒童腦功能機制成為新的研究趨勢，如果進行動態檢測，則有可能揭示腦功能障礙的某些機制。神經系統軟體征檢測：神經系統軟性體征（neUrologi。lfortsign，簡稱軟體征）一詞最初由Ben。提出。近年來常作為神經系統輕微損害的一種體征或指標，用于諸如多動性障礙、學習障礙、注意缺陷、協調性障礙、臨界智力狀態等的檢測診斷。其陽性表現甚至成為這類綜合征必不可少的診斷指標之一。它不同于經典神經學檢測體征，因為很難通過這種體征來確定相應神經基礎。而后者通過檢測可以發現與麻痹、錐體系癥狀、錐體外系癥狀、17、小腦癥狀等相應的神經學基礎或定位。陽性軟體征一般表示笨拙類兒童存在運動機能輕微損害，廣義上也涉及腦高級功能的神經心理障礙。神經系統輕微損害的兒童常伴有明顯的陽性軟體征，并伴有協調運動困難、閱讀書寫障礙、計算能力障礙，它的表現預示著神經系統可能存在客觀的損害。目前神經系統軟體征的檢測內容和分類較多，可大致歸納為以下三個范疇：協調運動能力判斷，如用輪替動作或屈指實驗來進行；用負荷運動來檢測有無額外動作或連帶動作出現，如閉眼始舉手臂檢測時有無舞蹈樣動作；用觸覺辨別實驗來檢測認知辨別能力，如兒童閉眼情況下觸及其身體某兩點，要求被試者辨別。這種檢測可以發現手指辨別障礙、左右辨認困難巨序知覺障礙以及Get18、man綜合征等。一般而言，低年齡兒童也可以出現陽性軟體征。隨著生長發育，其精細動作能力、運動統合能力、觸覺辨別能力、視覺運動協調性會逐漸提高，神經系統軟體征會隨之消失。所以，神經系統軟體征檢查應考慮兒童的年齡特征，而且檢測內容因年齡而有所不同。神經系統軟體征較多見于注意缺陷多動性障礙、孤獨癥、學習障礙類兒童。近年的研究還發現，那些轉歸不良的成人精神分裂癥也會表現陽性體征。盡管神經系統軟體征的誘發原因及其機制還不清楚，但它對判斷腦功能發育是否異常，有較重要的參考價值。在測查兒童神經心理功能上最主要的測驗是智力測驗。智力測驗分為嬰幼）L時期使用的發展測驗和大年齡階段使用的智力測驗兩類。嬰幼兒的大腦與神經心理功能處于快速發展過程中，在不同年齡階段，心理功能不僅在量上不同，也表現在質上的不同。例如半歲左右的嬰兒主要是通過利用感知運動技巧和操作物體來探索環境，1歲時的嬰兒對動作和語言的模仿更為感興趣，2歲幼兒則花大量的時間來學習說話。因此發展量表的功能是測驗嬰幼兒在某一年齡階段的神經心理功能發展水平，對于預示以后能力的高低的價值不大，除非是在明顯發展落后的兒童存在這種預示性。智力測驗所測查的是兒童的某種成正態分布的能力，這種能力與年齡之間可能存在直線函數關系。因此，早期的智力測驗成績可以預示以后測驗成績的高低。