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1、1 含山縣中醫院康 復二科感染管理核心制度核心制度目錄一、醫院感染管理組織建設及管理責任度二、醫院感染暴發及醫院感染突發事件監測制度三、醫院感染病例監測、報告與控制制度四、醫院感染培訓制度五、醫院感染質量控制與考評制度六、醫務人員標準預防及職業衛生防護制度七、醫療廢物、醫院污水管理制度八、醫院感染管理責任追究及獎懲制度九、消毒隔離制度十、消毒管理制度十一、消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具管理制度十二、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量改進制度十三、手衛生管理制度十四、無菌技術操作規范十五、安全注射十六、普通病區感染預防與控制制度 一醫院感染管理組織建設及管理責任制度(一)組織建設1、臨床科室2、醫院感染管理小組：由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、監控護士組成，在科主任領導下開展工作。2、實行科室感染網絡管理：其組成結構及工作運行如下：兼職監控醫師、監控護士住院醫生、臨床護士住院病人、陪護探視人員(二)各級各類組織和人員管理責任制度：1、臨床科室醫院感染管理小組職責：(1)在醫院感染管理委員會的領導和醫院感染管理辦公室的指導下，負責本科室醫院感染管理工作，落實各相關規章制度，定期開展管理小組活動。(2)凡住院患者由床位醫師負責填寫住院病人醫院感染病例調查表，實施前瞻性醫院感染監控，掌握各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。(3)發現醫院感染病例時，需及時進行病原學檢查3、，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24 小時內填寫醫院感染病例報卡上報感染管理科；出現暴發趨勢時應及時報告，并積極協助感染管理科進行調查，妥善救治患者。(4)負責監督本科室合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分級分線使用抗菌藥物。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，正確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。(5)負責監督本科室醫務人員嚴格執行無菌技術操作和手衛生規范，落實消毒隔離和標準預防的各項措施。(6)按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，切實做好病人、陪客、探視人員的衛生學管理。(7)組織和參加醫院感染的學習培訓，不4、斷提高管理水平。(8)積極配合感染管理辦公室完成指定的各項任務。2、科室主任在醫院感染管理工作中職責：(1)全面負責本科室醫院感染的預防與控制工作，督促、檢查各項制度的落實。(2)開展本科室醫院感染質量自查和培訓活動，并對存在問題主動與感染管理科聯系解決，對感染管理辦公室反饋的問題及時整改。(3)督促臨床醫師合理使用抗菌藥物，從預防醫院感染管理角度改進診療技術。(4)掌握本科室醫院感染發病情況。發現醫院感染暴發趨勢，應積極采取有效措施及時控制感染流行，同時立即向分管院長和感染管理辦公室報告。3、科室護士長在醫院感染管理工作中職責：(1)督促、檢查消毒滅菌和隔離措施的落實，消毒滅菌合格率達1005、。(2)督促監控護士搞好本科室的醫院感染監測工作。指導本科室正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導護士抗菌藥物的正確配制。(3)從預防醫院感染角度監督本科室醫務人員做好診療操作和護理操作，加強一次性使用無菌醫療用品的管理、醫療廢物正確處置及職工衛生防護等工作。(4)發現醫院感染暴發趨勢，立即向感染管理辦公室報告；配合科主任采取有效措施及時控制感染流行。4、兼職監控醫師職責：(1)在科主任領導和感染管理專職人員的業務指導下，做好本科室的醫院感染管理工作，全面了解本科室醫院感染動態。(2)對發生的醫院感染病例，應及時了解病情轉歸、有無流行趨勢，并督促床位醫師及時填寫住院病人醫院感染調查表和醫院感染病6、例報告卡，及時完成醫院感染病例的登記。發現醫院感染暴發趨勢應立即向科主任和感染管理辦公室報告，采取有效措施，控制醫院感染。(3)掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，協助科主任管理本科室合理規范使用抗菌藥物。(4)負責組織本科室醫務人員醫院感染相關知識的學習和管理質量的檢查。5、兼職監控護士職責：(1)在護士長領導和醫院感染管理專職人員的業務指導下，做好本科室的醫院感染管理工作。(2)圍繞醫院感染環節開展監測工作如：空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強度監測等。(3)督促檢查本科室工作人員無菌技術操作、消毒滅菌和隔離制度的執行。(4)協助醫師做好醫院感染發病率調查，對7、疑有感染者，督促醫師留取標本作病原學檢查和藥敏試驗；確定醫院感染者，督促醫生及時填寫“醫院感染病例報告卡”，報送感染管理辦公室。(5)負責組織本科室醫務人員醫院感染相關知識的學習和管理質量的檢查，負責對病人、護工醫院感染知識的教育和宣傳工作。6、科室其他醫務人員在醫院感染管理工作中職責：(1)貫徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、手衛生規范、無菌技術操作規程、醫療廢物管理等醫院感染管理的各項規章制度。(2)掌握抗菌藥物臨床應用原則，合理規范使用。(3)掌握醫院感染診斷標準。發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染暴發流行8、趨勢時，及時報告感染管理辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定報告。(4)預防銳器刺傷，發生職業暴露時，應立即采取正確的處理措施，并報告感染管理辦公室，及時診治。(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓，根據要求達到相應學時。(6)協助做好病人、陪客及探視人員預防和控制醫院感染的管理工作。二、醫院感染暴發及醫院感染突發事件監測、報告與控制制度（一）醫院感染暴發及突發事件監測與報告1、臨床科室主任為本科室醫院感染暴發及突發事件的監測與報告第一責任人，每名醫務人員有責任對醫院感染暴發及突發事件及時發現與報告。2、當科室短時間內（一周或十天）連續出現2 例以上同種同源感染病例，經治醫9、生要有預警意識，應立即報告科室主任，并報告醫院感染管理辦公室。3、醫院感染管理專職人員開展前瞻性感染病例監測，當發現醫院感染暴發趨勢或突發事件苗頭時，應立即反饋給所在科室負責人，并報告本科室負責人。（二）醫院感染暴發及突發事件的控制1、臨床科室在感染管理辦公室指導下，全面做好病人的標本采集和消毒隔離工作，并反復監測直至合格，同時正確處理所產生的醫療廢物，做好醫務人員的職業防護。2、總結經驗教訓，制定防范控制措施。三、醫院感染病例監測、報告與控制制度1、病人一旦入院即成為醫院感染監控對象，科室經治醫師應在24 小時內完成含山縣中醫院住院病人醫院感染調查表的填寫，并隨時評估病人的感染發生情況。2、10、當懷疑病人發生醫院感染時，經治醫師應及時留取標本進行病原學檢查，明確感染后，立即向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24 小時內填寫醫院感染病例報告卡報送感染管理辦公室。3、感染管理辦公室專職人員對臨床科室上報的感染病例進行核實，并與臨床監控小組成員共同查找感染原因，采取有效控制措施。4、確診為傳染病的醫院感染，按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的有關規定報告和控制。四、醫院感染培訓制度1、院感專職人員每年至少參加15 學時的省內外醫院感染相關繼續教育學習班或會議。2、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統掌握有關基礎理論和基本11、技能。3、醫務人員參加預防和控制醫院感染相關知識的繼續教育、學術活動等每年不少于6 學時；新員工崗前培訓不少于3 個學時；工勤人員每年不少于3 學時。4、每季度和科室醫院感染小組開會一次，通報監測情況，傳遞管理信息，交流工作經驗。五、醫院感染質量控制與考評制度1、各臨床醫師在病人入院24 小時內填寫住院病人醫院感染調查表，準確、無漏項。醫院感染監控率達100。2、發現醫院感染病人，經治醫生及時填寫醫院感染病例報告卡，于24 小時內上報。遇醫院感染暴發流行趨勢時，應立即報醫院感染管理辦公室。醫院感染漏報率10，醫院感染發病率8。3、4、抗菌藥物臨床應用符合國家、省衛計委及我院制定的抗菌藥物合理使12、用的相關規定，限制性使用抗菌藥物病原學送檢率達50以上，特殊使用級抗菌藥物病原學送檢率達80以上。（預留）5、嚴格執行無菌技術操作規范，消毒滅菌合格率達100，一人一針一管一用一滅菌執行率達100。6、一次性醫療用品由醫院統一采購，質量符合要求。用后進行無害化處理。7、醫療廢物管理按規定嚴格登記交接，不得外流，醫療污水排放達標，定期檢測。六、醫務人員標準預防及職業衛生防護制度1、科室醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好雙向防護，即既要預防疾病從患者傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給患者。2、科室醫務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。3、科室醫13、務人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換，脫去手套后立即洗手或手消。4、診療、護理操作中，有可能發生血液、體液、分泌物等飛濺到醫務人員面部時，應戴防護眼鏡或面罩、外科口罩、隔離衣或圍裙。5、使用后的銳器直接放人耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6、認真執行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。7、正確處理醫療廢物，嚴禁用手直接抓取或用手擠壓、腳踩壓污物，以免被銳器刺傷。8、科室醫務人員發生職業暴露后，立即實施相應的處理措施，并報告科室負責人和感染管理辦公室。處理措施包括：用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用14、生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應當在傷口近心端按壓，阻斷靜脈回流，用流動水進行沖洗2-3 分鐘。傷口沖洗后，應當用碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。七、醫療廢物、醫院污水管理制度1科室院應認真貫徹醫療衛生機構醫療廢物管理辦法，加強對醫療廢物、廢水的管理。2、醫療廢物實行分類袋裝，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。3、盛裝醫療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。4、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的34 時，應當及時封口。容器外表污染時，應增加一層包裝。5、銳器廢物存放于銳器盒內。6、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應用密15、閉的桶裝置定期交廢物處置中心處置。7、感染疾病科門診醫療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝處理。8、禁止轉讓、買賣和隨意傾倒醫療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫療廢物。八、醫院感染管理責任追究及獎懲制度1、臨床科室主任為本科室醫院感染管理第一責任人，護士長協助指導科室監控小組及全科人員做好科室感染管理工作。2、依據醫院感染管理考核辦法及考核標準給予相應的獎懲。九、消毒隔離制度1、針對不同疾病傳播途徑實施相應的隔離預防措施，使用隔離標識，其中空氣傳播的隔離為黃色標識，飛沫傳播的隔離為粉色標識，接觸傳播的隔離為藍色標識。對需隔離的傳染病人應單獨安置，嚴格執行16、探視制度。2、科室人員應確立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據暴露的風險選擇個人防護用品，做到一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。3、科室工作人員工作服須定期更換，統一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫院以外地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。4、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌用水。5、室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規定進行清潔或消毒。拖把頭一室一換、抹布一清潔單元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存。病人出院17、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。6、嚴格執行無菌技術操作原則，凡侵人性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用消毒，不得交叉使用。十、消毒管理制度1、按照批準的診療范圍購置必須的消毒、滅菌設施，并保證正常使用。2、加強對科室工作人員的消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒隔離制度。3、各種注射、穿刺、采血器具應一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。4、治療換藥處置工作前后均應洗手，各種治療護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，并做好感染性醫療廢物的處置。十一、消毒藥18、械、一次性使用醫療器械、器具管理制度1、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。2、科室使用前應檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況，不得重復使用一次性醫療器械、器具。3、懷疑使用產品與醫院感染暴發有關時，應立即停止使用、封存、送檢，并在24 h 內報告所在地衛生行政部門。十二、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量改進制度1、普通病房、感染性疾病科空氣中細菌菌落總數4cfu5min. 直徑9cm 平皿。2、使用中的皮膚粘膜消毒劑每季度監測一次，其含菌量必須10cfuml、其它使用中消毒液染菌量100cfuml.不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每19、日監測，使用中的戊二醛每周監測一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。3、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度監測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。4、應用紫外線燈管消毒，除進行日常監測外，每半年進行一次紫外線強度監測；科室每半年督促器械科對空氣消毒機進行維護保養并做好消毒累計時間及保養登記。5、各種消毒后的內鏡及其消毒物品應每季度進行生物學監測，合格標準為：細菌總數20cfu件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡及附件、活檢鉗等穿破黏膜的滅菌物品，每月進行生物學監測，不得檢出任何微生物。6、臨床科室應按規定每季度對消毒滅菌20、效果進行監測，滅菌合格率必須達到100，不合格物品不得使用。各重點部門每季度進行環境衛生學及消毒滅菌效果監測，發現問題，及時上報感染管理辦公室并進行改進。十三、手衛生管理制度1、科室主任為第一責任人，加強對本科室工作人員的培訓，不斷改善手衛生意識，提高手衛生依從性和正確率。2、科室加強對本科室工作人員的日常督導，嚴格按照手衛生指征進行規范洗手和手消毒。并將執行情況列入科室質控內容。3、每周對洗手液的容器清潔，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中（一次性小包裝除外）。4、每年對科室醫務人員進行手衛生相關知識培訓及宣傳，每季度對手衛生依從性、正確率和知曉率進行調查與考核，并于績效考核掛鉤。十四21、無菌技術操作規范1、進行無菌操作時應注意環境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區域，不得面向無菌區大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器口邊緣及內面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24 小時應重新滅菌處理。物品一經取出后，即使未污染也不可再放回容器內。5、滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不22、得超過24 小時。6、為病人治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內，按規定處置，并做好手衛生。十五、安全注射1、嚴格遵守無菌技術操作規范。2、嚴格執行查對制度，保證注射器、藥品質量，注意配伍禁忌。3、嚴禁在非清潔區進行注射準備等工作，診室環境清潔，操作前半小時停止清掃地面等工作。4、使用的注射器做到“一人一針一管一用”，用后及時處置。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，開啟后不超過2 小時使用，啟封抽吸的的各種溶媒不得超過24 小時。6、一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7 天；非一次性使用23、的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2 次，同時更換滅菌容器。十六、普通病區感染預防與控制制度1、病區內病房、治療室等功能區域布局合理，環境整潔、干燥，無衛生死角。2、每床之間距離大于0.8m，之間設置隔簾，病室床位數單排不超過3 床，雙排不超過6 床。3、在醫院感染管理科的指導下，開展預防醫院感染的各項監測，對住院病人實施監控，監控率達100。發現醫院感染病例及時上報，醫院感染漏報率10，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。4、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。5、病室內應定時通風換氣，地面每日濕式清掃1-2 次，遇污染時及時消毒處理。6、病24、人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換。感染性的織物使用橘紅色帶有“感染性織物”標識的塑料袋包裝；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。7、病床每天濕式清掃一次，一床一巾，床頭柜、桌椅等物體表面每天濕抹一次，一床一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。8、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。9、拖把頭一室一換、抹布一清潔單元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存，不得交叉使用。10、醫護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗或消毒。11、嚴格執行醫療廢物管理條例，認真做好醫療廢物分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。