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1、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度（一）微生物實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控制度1、每位工作人員必須加強(qiáng)質(zhì)控意識(shí)，以質(zhì)量控制工作為核心認(rèn)真做好各項(xiàng)質(zhì)控試驗(yàn)和記錄。2、 加強(qiáng)質(zhì)量控制和專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，規(guī)范操作，正確分析處理結(jié)果。一旦發(fā)現(xiàn)失控，及時(shí)采取相應(yīng)措施，糾正失控結(jié)果。3、 每批自配或購置的培養(yǎng)基、生化鑒定等試劑必須進(jìn)行無菌試驗(yàn)及用已知特性穩(wěn)定的參考菌株進(jìn)行監(jiān)測(cè)。合格方可使用，并作好記錄。4、 每周進(jìn)行藥敏試驗(yàn)質(zhì)量控制。對(duì)每批微量藥敏板、培養(yǎng)基、藥敏紙片必須用ATCC27853、ATCC29213、ATCC25922菌株進(jìn)行質(zhì)控，并做好記錄，出現(xiàn)問題及時(shí)分析，采用相應(yīng)措施。5、 每天觀察培養(yǎng)箱、CO2培養(yǎng)箱、冰箱2、的溫度，并做好記錄。6、 每天操作完成后進(jìn)行紫外線消毒滅菌，并做好記錄。7、 用ATCC27853、ATCC25923、ATCC25922菌株對(duì)全自動(dòng)微生物分析儀購進(jìn)的每一批新試劑進(jìn)行鑒定和藥敏質(zhì)量控制。8、 認(rèn)真討論分析每次參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)結(jié)果。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（二）微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員操作技術(shù)規(guī)范1、負(fù)責(zé)鑒定及簽發(fā)報(bào)告的主管技術(shù)人員應(yīng)通曉診斷細(xì)菌學(xué)的全 面知識(shí)。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)操作按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。2、從事細(xì)菌專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)了解醫(yī)院監(jiān)測(cè)知識(shí)，掌握其檢測(cè)方法， 定期統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院感染細(xì)菌分布，耐藥變遷，并將其結(jié)果反饋臨床。3、細(xì)菌室工作人員均應(yīng)具備細(xì)菌傳染、消毒、滅菌知識(shí)。4、細(xì)菌專3、業(yè)人員不斷更新知識(shí)，了解細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)新進(jìn)展。5、定期或隨時(shí)與臨床聯(lián)系，主動(dòng)參與病例討論，了解病情及治療情 況，達(dá)到細(xì)菌 檢驗(yàn)與臨床的密切聯(lián)系。6、每天發(fā)出的微生物報(bào)告應(yīng)認(rèn)真復(fù)審，分析報(bào)告、評(píng)價(jià)報(bào)告。7、工作人員加強(qiáng)有菌觀念，無菌操作。8、當(dāng)工作環(huán)境被細(xì)菌污染，必須立即消毒處理，報(bào)告主管人員，采取必要安全措施。9、工作人員被細(xì)菌培養(yǎng)物污染應(yīng)消毒處理，必要時(shí)給予藥物治療，并向主管負(fù)責(zé)人報(bào)告，采取特殊措施（三）菌（毒）種管理制度1、菌種保管應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，保存于冰箱中，房門專人加鎖，確保菌種安全。保管人員變動(dòng)時(shí)，必須嚴(yán)格交接手續(xù)。2、菌種應(yīng)有嚴(yán)格的登記，包括形態(tài)，分離日期，鑒定日期， 簽發(fā)者，主要鑒定性4、能（包括形態(tài)、染色、抗原結(jié)構(gòu)、動(dòng)物致病力等），并注明使用、轉(zhuǎn)移、銷毀情況及原因。3、各種菌種應(yīng)按規(guī)定時(shí)間接種，一般在接種三次后作一次全面的鑒定，注意菌種有無污染及變異，如發(fā)現(xiàn)變異時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。4、菌種保存范圍及向外單位轉(zhuǎn)移，按國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定執(zhí)行。5、所有存在菌種應(yīng)具備清單。（四）微生物實(shí)驗(yàn)室儀器維護(hù)保養(yǎng)及質(zhì)控制度為了使儀器能夠高質(zhì)量的運(yùn)行，使儀器報(bào)告的結(jié)果準(zhǔn)確可靠，特制定以下儀器維護(hù)、保養(yǎng)和質(zhì)控制度。一、BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀的維護(hù)、保養(yǎng)和質(zhì)控措施1、每天上班開始工作前和下班離開前檢查儀器的工作狀態(tài)是否正常儀器培養(yǎng)箱溫度的報(bào)告里外是否一致。2、每天用中性的清潔液將儀器表面擦拭干凈5、3、儀器每一個(gè)月做一次徹底的清潔保養(yǎng)，包括清潔外殼、瓶孔、濾網(wǎng)等4、儀器每年請(qǐng)工程師做一次檢定工作。二、SENSITITRE ARIS全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀的維護(hù)、保養(yǎng) 和質(zhì)控措施1、每天上班開始工作前和下班離開前要檢查儀器的工作狀態(tài)是否正常。2、每天用中性的清潔液將儀器表面擦拭干凈3、購買新批號(hào)的試劑都必須先做質(zhì)控，質(zhì)控合格后才能用于臨床檢測(cè)。4、儀器檢測(cè)數(shù)據(jù)每周星期六做備份。5、儀器每一個(gè)月做一次徹底的清潔保養(yǎng)，包括清潔外殼、卡片架、濾塵網(wǎng)等6、儀器每年請(qǐng)工程師做一次檢定工作。（五）微生物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)菌株保存及使用制度概述：標(biāo)準(zhǔn)菌株是細(xì)菌室室內(nèi)質(zhì)控工作必不可少的、重要的生物資源，我室的標(biāo)6、準(zhǔn)菌株主要來自省臨檢中心的發(fā)放和從衛(wèi)生部臨檢中心以及國(guó)家菌種保存中心購買所得，為了讓標(biāo)準(zhǔn)菌株能夠得到合理的應(yīng)用，特制定以下規(guī)定：1、 對(duì)每批購買的標(biāo)準(zhǔn)菌株要做好登記，包括菌種的菌名、編號(hào)、購買時(shí)間、保存地點(diǎn)、記錄人等2、 每次使用標(biāo)準(zhǔn)品都應(yīng)作好使用記錄，包括標(biāo)準(zhǔn)品的名稱、 編號(hào)、使用時(shí)間等。3、 購買的標(biāo)準(zhǔn)品初次使用時(shí)，應(yīng)大量增殖，然后分裝在含10%的脫脂奶粉中，-20以下保存。4、 新的標(biāo)準(zhǔn)菌株復(fù)蘇最多不得超過三次，如超過三次將不在視為標(biāo)準(zhǔn)菌株使用。5、 標(biāo)準(zhǔn)菌株保存管一經(jīng)溶化使用后，不得再次凍存。（六）微生物實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定1、細(xì)菌室崗位分工與職責(zé)管理規(guī)定1.1概述鑒于細(xì)菌室工作瑣碎煩雜7、且千頭萬緒，為了使細(xì)菌室的工作能夠保質(zhì)保量地順利完成，特將細(xì)菌室暫定為兩個(gè)崗位，以明確工作范圍、增強(qiáng)責(zé)任心、便于日常工作的完成。當(dāng)然由于細(xì)菌室不同崗位工作量的隨機(jī)性較大，故我室要求大家發(fā)揚(yáng)既分工，又協(xié)作的精神，共同完成細(xì)菌室工作。1.2崗位職責(zé)各崗位工作人員要求嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行操作，高質(zhì)量的完成本崗位工作，如遇到問題須提出經(jīng)討論解決。1.3崗位分工崗位：完成細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本（號(hào)菌培養(yǎng)除外）的結(jié)果觀察處理及報(bào)告發(fā)放。崗位：完成儀器的維護(hù)、保養(yǎng)和質(zhì)控工作等。2、細(xì)菌室記錄內(nèi)容明細(xì)2.1環(huán)境條件：室內(nèi)溫度、濕度，每天一次，上午8點(diǎn)記錄。2.2恒溫設(shè)備：孵箱、普通冰箱，每天兩次，上午8點(diǎn)、下午5點(diǎn)記錄8、。2.3分析儀器常規(guī)每日保養(yǎng)一次，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)詳細(xì)記錄；質(zhì)控按要求測(cè)試完畢后，及時(shí)手工記錄，2.4標(biāo)本與結(jié)果:不合格標(biāo)本記錄、危急值報(bào)告記錄、結(jié)果記錄。2.6 生物安全柜使用記錄2.7 紫外線燈使用記錄3.細(xì)菌室室內(nèi)環(huán)境條件控制范圍溫度1828，濕度2080。（七） 微生物實(shí)驗(yàn)室安全與防護(hù)制度1、 工作區(qū)內(nèi)禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。個(gè)人便裝與實(shí)驗(yàn)室工作服分開放置；實(shí)驗(yàn)工作區(qū)禁止無關(guān)人員出入，尤其要嚴(yán)禁兒童進(jìn)入。2、 實(shí)驗(yàn)室里應(yīng)保持整潔，不存放與工作無關(guān)的雜物。3、 工作臺(tái)每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗；4、 實(shí)驗(yàn)室附近配置高壓蒸汽滅菌器，定期檢查，以保證符9、合要求。5、 規(guī)范實(shí)驗(yàn)人員操作過程，避免操作錯(cuò)誤，試驗(yàn)操作進(jìn)程中應(yīng)盡量避免或減少飛濺、氣溶膠產(chǎn)生。6、 有涉及感染性材料的操作應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，如結(jié)核桿菌培養(yǎng)、感染性組織等。結(jié)核桿菌的培養(yǎng)及標(biāo)本涂片務(wù)必在生物安全柜里操作。臺(tái)面要鋪好浸泡消毒溢的紗布?jí)|，工作完畢將紗布?jí)|浸泡在消毒液中，并消毒洗手。 7、 當(dāng)微生物的操作不可能在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行而必須采取外部操作時(shí)，為防止感染性材料濺出或霧化危害，必須使用面部保護(hù)裝置(護(hù)目鏡、面罩、個(gè)體呼吸保護(hù)用品或其他防濺出保護(hù)設(shè)備)。8、 凡發(fā)生溢漏事故或接觸傳染性物質(zhì)后，均應(yīng)立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室主任，并做好書面記錄及時(shí)采取相應(yīng)措施。9、 工作人員在處理傳染性物10、質(zhì)或動(dòng)物之后，以及在離開實(shí)驗(yàn)室時(shí)要洗手。10、 工作人員在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)前，必須穿工作服、戴口罩、帽子。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開實(shí)驗(yàn)室?？稍俅问褂玫墓ぷ鞣仨毾认竞笄逑?。11、工作時(shí)必須戴手套、帽子、口罩。一次性手套必須先消毒后丟棄。一次性手套不得清洗和再次使用。當(dāng)手可能接觸感染材料、污染的表面或設(shè)備時(shí)應(yīng)戴手套。如可能發(fā)生感染性材料的溢出或?yàn)R出，宜戴兩副手套。不得戴著手套離開實(shí)驗(yàn)室。工作完全結(jié)束后方可除去手套。12、在實(shí)驗(yàn)室中必須配備有效的消毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取用。可配備應(yīng)急藥品。13、 每周對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備進(jìn)行消毒，每日用紫外線燈對(duì)室內(nèi)消毒，紫外線消毒時(shí)應(yīng)無11、人。14、 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有專人管理實(shí)驗(yàn)室安全事項(xiàng)。有實(shí)驗(yàn)室安全規(guī)劃對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全進(jìn)行定期的審核，評(píng)審。定期對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員和相關(guān)人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)。15、 有實(shí)驗(yàn)室安全記錄和發(fā)生事件的記錄（八）微生物實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度 1、 設(shè)培養(yǎng)基制作室、洗滌消毒室、微生物檢查室、細(xì)菌儀器室等。 2、 室內(nèi)光線要充足，空氣流通，溫、濕度適宜，安靜清潔，無蚊、無蠅。 3、 進(jìn)入室內(nèi)必須穿白大衣，戴白帽，換拖鞋，作好自身防護(hù)。 4、 遵守各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，操作危險(xiǎn)活菌應(yīng)在固定地方進(jìn)行，臺(tái)5、 面要鋪好浸泡消毒溢的紗布?jí)|，工作完畢將紗布?jí)|浸泡在消毒6、 液中，并消毒洗手。 7、 吸取標(biāo)本必須用有橡皮吸頭、塞有棉花的無菌吸管，12、用過的吸管放在消毒液中。 8、 用過的染菌器材和污物經(jīng)滅菌處理后，方可遺棄。 9、 打破染菌器材時(shí)，應(yīng)迅速采取適當(dāng)消毒措施，對(duì)污染點(diǎn)進(jìn)行消毒，并向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 10、 需要保留的菌種，應(yīng)按菌種保管要求妥善保存。不得隨意送出。 （九）微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員崗位職責(zé)1、 負(fù)責(zé)樣本接收、核對(duì)、登記、接種等工作。（1） 上班后先搞好室內(nèi)衛(wèi)生、核查各個(gè)培養(yǎng)箱、冰箱的工作溫度是否在設(shè)定的范圍內(nèi)，并做好記錄。（2） 從冰箱內(nèi)取出當(dāng)天所需的各種平板，同時(shí)檢查各種培養(yǎng)基及試劑的庫存量，做好需配制培養(yǎng)基或購買試劑的交班工作。（3） 接收樣本：標(biāo)本收到后嚴(yán)格“三查三對(duì)”，即病人姓名、標(biāo)本類型、標(biāo)本編號(hào)如不一致馬上與病房13、聯(lián)系以便作出相應(yīng)的處理，如退單或重送樣本等，并做好聯(lián)系情況的記錄。核查各送檢樣本是否符合要求。 痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下見白細(xì)胞25個(gè)，10上皮細(xì)胞1h）；拭子標(biāo)本未置合適的轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基。6、容易干燥的樣本：一些容易干燥的樣本如大便、咽拭子、膿液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已經(jīng)干燥。7、對(duì)做厭氧菌培養(yǎng)的樣本，其送檢環(huán)境是否滿足等等。8、不合適的標(biāo)本：24小時(shí)內(nèi)因同樣的問題，送檢同樣的標(biāo)本（血標(biāo)本除外）9、痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下見白細(xì)胞25個(gè)，10上皮細(xì)胞25個(gè)/每個(gè)視野，為合格痰液。對(duì)不符合要求的樣本必須與臨床及時(shí)聯(lián)系，以便作出相應(yīng)處理重新送檢。除非不14、能再采集地標(biāo)本，否則不予檢測(cè)。如果不符合標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本必須做培養(yǎng)，結(jié)果要向臨床醫(yī)師說明。并認(rèn)真做好記錄。對(duì)符合的樣本進(jìn)行原始單的登記。（十六）微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告審核制度為保證實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的準(zhǔn)確性，確保檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確規(guī)范的到達(dá)臨床醫(yī)生和病人手中。建立嚴(yán)格的審核制度1、 規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告的管理，落實(shí)檢驗(yàn)報(bào)告既有檢驗(yàn)者簽名，又要有審核者簽名的制度（雙簽名核對(duì)制度）。2、檢驗(yàn)者應(yīng)認(rèn)真做好每一步試驗(yàn)，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確 性。記錄每一步所做試驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果，并同時(shí)簽名，以便審核者詢問。3、審核者應(yīng)為本室主管技師以上職稱，負(fù)責(zé)當(dāng)天檢驗(yàn)結(jié)果的審核。4、審核者的職責(zé)：應(yīng)認(rèn)真檢查申請(qǐng)單項(xiàng)目及檢驗(yàn)?zāi)康氖欠裾_；（1） 復(fù)查病人15、原始平板，檢查是否漏檢菌株；（2） 檢查檢驗(yàn)者所做每步試驗(yàn)結(jié)果是否正確；是否做質(zhì)控；（3） 鑒定菌株結(jié)果是否準(zhǔn)確；（4） 認(rèn)真審核藥敏結(jié)果。對(duì)某些罕見、不可能結(jié)果的報(bào)告要重新鑒定、做藥敏；對(duì)產(chǎn)酶菌株如MRSA、MRSE、MRSCON、VRE、ESBLs、PRSP等結(jié)果，要認(rèn)真審查，及時(shí)修正藥敏結(jié)果;（十七）微生物實(shí)驗(yàn)室危急結(jié)果報(bào)告制度為了為搶救病人爭(zhēng)取時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)確的向臨床醫(yī)師提供診斷及治療依據(jù)，微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)危重感染病人的結(jié)果實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。1、接到標(biāo)本后及時(shí)接種相應(yīng)的培養(yǎng)基，每天觀察結(jié)果；2、對(duì)血液、腦脊液、骨髓等引起危重感染的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)接種血液增菌培養(yǎng)瓶。腦脊液標(biāo)本同時(shí)涂片染色，報(bào)告16、染色結(jié)果；3、應(yīng)每天觀察血培養(yǎng)瓶的變化，如機(jī)器報(bào)警提示，懷疑有細(xì)菌生長(zhǎng)應(yīng)做到三級(jí)報(bào)告制 無菌操作挑取培養(yǎng)物涂片、染色，報(bào)告臨床染色結(jié)果（一級(jí)報(bào)告）； 涂片的同時(shí)立即接種血平板或其它相應(yīng)的培養(yǎng)基，并根據(jù)染色結(jié)果同時(shí)做初步藥敏，藥敏試驗(yàn)結(jié)果爭(zhēng)取在4小時(shí)6小時(shí)有初步結(jié)果報(bào)告臨床（二級(jí)報(bào)告）； 血平板37繼續(xù)培養(yǎng)18小時(shí)24小時(shí)，復(fù)核已報(bào)告的初步結(jié)果，根據(jù)菌落特點(diǎn)作進(jìn)一步的生化鑒定、藥敏試驗(yàn)。如果分離出兩種細(xì)菌應(yīng)分別作藥敏試驗(yàn)，最后向臨床發(fā)正式報(bào)告（三級(jí)報(bào)告）。4、在報(bào)告后，要同時(shí)做好詳細(xì)報(bào)告記錄（十八）登記統(tǒng)計(jì)制度1、樣本進(jìn)入本室應(yīng)三核三對(duì)，注意標(biāo)本的量，質(zhì)以及標(biāo)本申請(qǐng)項(xiàng)目的復(fù)合性，病房?jī)蓡我恢隆?17、進(jìn)室后統(tǒng)一編號(hào)并進(jìn)行登記，姓名，科別甚至住院號(hào)、送檢時(shí)間、接受時(shí)間等。3、作完后結(jié)果及時(shí)登記，以試驗(yàn)備結(jié)果查對(duì)。 （十九）差錯(cuò)事故登記制度1、建立差錯(cuò)事故登記本，并由專人負(fù)責(zé)。2、差錯(cuò)事故及時(shí)登記，并檢討差錯(cuò)事故的整個(gè)過程，明確原因。 3、事故差錯(cuò)處理應(yīng)登記，從病人角度考慮，妥善解決。4、對(duì)本次事故差錯(cuò)，提出解決方案，以備后患。5、定期討論總結(jié)檢討,作為年終考核內(nèi)容,提高工作人員的責(zé)任心. （二十）質(zhì)量管理制度1、嚴(yán)格核查標(biāo)本，做到三查（標(biāo)本與化驗(yàn)單項(xiàng)目相符， 化驗(yàn)項(xiàng)目是否填寫清楚，標(biāo)本是否符合要求）、三對(duì)（姓名、床號(hào)、標(biāo)本號(hào)），不清楚者一律退回。2、選擇購買三證試劑，經(jīng)測(cè)定合格方可使用。318、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不可隨意更改。4、報(bào)告單填寫字跡工整，認(rèn)真填寫，不能涂改，嚴(yán)格遵照科內(nèi)有關(guān)化驗(yàn)單發(fā)放及復(fù)查制度。5、接受標(biāo)本后，應(yīng)及時(shí)接種標(biāo)本。6、定量實(shí)驗(yàn)，所用量具、器材、儀器，必須符合質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)，并定期核對(duì)。7、對(duì)有疑問標(biāo)本，要進(jìn)行復(fù)查及時(shí)與臨床聯(lián)系。8、作好室內(nèi)質(zhì)控，定期參加省臨檢中心組織的質(zhì)評(píng)活動(dòng)。 （二十一） 本室進(jìn)修生實(shí)習(xí)生管理制度1、按醫(yī)務(wù)處管理接受進(jìn)修生及實(shí)習(xí)生，進(jìn)修實(shí)習(xí)時(shí)間及內(nèi)容由醫(yī)務(wù)處決定。2、室內(nèi)設(shè)一名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)兩生的管理。3、嚴(yán)格遵守科室安排的專業(yè)進(jìn)修及專業(yè)工作的時(shí)間。4、兩生進(jìn)室后，講明各方面注意問題，科室開展各項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)修生實(shí)習(xí)生應(yīng)能熟悉掌握。在室期間，嚴(yán)格工作制度19、，嚴(yán)格考勤，監(jiān)督兩生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)出科室時(shí)征求兩生意見。5、 本科進(jìn)修實(shí)習(xí)完畢認(rèn)真做出總結(jié)階評(píng)語，報(bào)科。 （二十二）處理投訴、抱怨的制度為了提高患者及臨床的滿意度，提高實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量，制定處理抱怨、投訴的制度。來自于患者，臨床醫(yī)護(hù)人員和/或?qū)嶒?yàn)室工作人員針對(duì)檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和/或?qū)嶒?yàn)室管理等問題的投訴和/或抱怨，妥善處理工作中病人和臨床醫(yī)師及其 它方面來的意見，記錄并提出解決辦法，以保證對(duì)抱怨的正確處理，提高工作質(zhì)量。本程序適用于室權(quán)限內(nèi)能處理解決的問題。本室不能妥善解決的，移交科；科室不能妥善解決的，移交醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遵循醫(yī)務(wù)處處理程序和辦法。 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)抱怨的處理，必要時(shí)應(yīng)會(huì)同20、科主任采取更進(jìn)一步的措施。對(duì)于外部抱怨，任何一個(gè)工作人員不得推卸，須負(fù)責(zé)將抱怨人領(lǐng)到實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人處或科主任處，對(duì)電話抱怨須作記錄并及時(shí)報(bào)告負(fù)責(zé)人。按照處理投訴、抱怨的程序進(jìn)行解決。（二十三）刷洗消毒室的工作制度1、認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家及衛(wèi)生部頒發(fā)的消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等法律、法規(guī)。2、刷洗消毒室分無菌區(qū)與污染區(qū)；進(jìn)入污染區(qū)要穿防護(hù)服，戴帽子、手套、面罩、護(hù)目鏡，避免交叉感染，空氣每日紫外線燈照射12次，每次1小時(shí)，物面、臺(tái)面、地面每日用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭，使物面細(xì)菌數(shù)15cfu/cm 2。無菌區(qū)每天用紫外線燈消毒2次，每次1小時(shí)，使物體表面細(xì)菌21、總數(shù)5cfu/cm 2 ，空氣中微生物含量200 cfu/cm 3。3、工作人員工作前要認(rèn)真檢查滅菌前的準(zhǔn)備工作。4、熟練掌握高壓鍋的性能要求，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)維修，把好安全關(guān)，防止意外事故的發(fā)生。5、嚴(yán)格按照滅菌要求進(jìn)行操作，物品一次不能擺放太緊，不能超過滅菌容器的百分之九十。6、工作中不得擅自離開工作崗位，要認(rèn)真觀察整個(gè)滅菌過程。7、下班前關(guān)好水源、電源、氣源，認(rèn)真做好滅菌后的安全檢查工作。8、每天工作后做好高壓鍋的清潔、保養(yǎng)工作。9、高壓鍋每日要認(rèn)真執(zhí)行物理、生物等監(jiān)測(cè)。臨床試驗(yàn)室質(zhì)量保障體系試驗(yàn)前質(zhì)量控制為試驗(yàn)提供合格的標(biāo)本加強(qiáng)臨床交流，提高臨床標(biāo)本的合格率臨床室驗(yàn)室制定出各項(xiàng)試驗(yàn)的標(biāo)本22、采集要求，檢驗(yàn)人員或受檢者嚴(yán)格按要求采集或留取標(biāo)本 因試驗(yàn)需要，需保存的標(biāo)本，務(wù)必按試驗(yàn)要求保存 試驗(yàn)中質(zhì)量控制標(biāo)本要按試驗(yàn)要求及時(shí)處理，避免標(biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng)影響結(jié)果手工操作 儀器 操作試劑（合格）+專業(yè)技術(shù)人員+臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）文件儀器維護(hù)、保養(yǎng)，使其狀態(tài)良好室內(nèi)質(zhì)量控制儀器校準(zhǔn)失控OK標(biāo)本上機(jī)檢測(cè)試驗(yàn)結(jié)果分析出據(jù)試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告試驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷不符異常結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)審核無誤查找誤差原因，并復(fù)查試驗(yàn)后期質(zhì)量控制標(biāo)本的保存：尿液、血液等按要求保存，以備復(fù)查提高試驗(yàn)結(jié)果的臨床解釋能力報(bào)告時(shí)間要及時(shí)加強(qiáng)試驗(yàn)項(xiàng)目的臨床交流報(bào)告的發(fā)放無誤，試驗(yàn)結(jié)果保存，（注：以上操作依據(jù)本科室制訂的SOP文件）濟(jì)南市婦幼保健院檢驗(yàn)科工作流程受檢者到刷卡臺(tái)刷卡計(jì)帳并預(yù)制條碼受檢者到采血中心抽血或留取其它標(biāo)本試驗(yàn)室接收標(biāo)本并核對(duì)登記定期 當(dāng)天 檢驗(yàn) 檢驗(yàn) 標(biāo)本 標(biāo)本根據(jù)項(xiàng)目讀取條碼并處理標(biāo)本檢驗(yàn)分析受檢者按規(guī)定時(shí)間到刷卡臺(tái)刷卡取檢驗(yàn)報(bào)告（可選擇短信服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)）按要求處理并保存標(biāo)本維護(hù)、保養(yǎng)及校正儀器，使其狀態(tài)良好做室內(nèi)質(zhì)量控制并記錄OK試驗(yàn)室業(yè)務(wù)主管結(jié)合臨床分析試驗(yàn)結(jié)果并審核門診 病房 急癥網(wǎng)絡(luò)回報(bào)結(jié)果、口頭回報(bào)結(jié)果及下午集中送報(bào)告單危重病人搶救時(shí)，檢驗(yàn)科派人及時(shí)送報(bào)告（注：以上操作依據(jù)本科室制訂的SOP文件）