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1、XX人民醫院新生兒科病歷書寫制度 按2002、8國家衛生部病歷書寫基本規范和2005年陜西省衛生廳病歷書寫規范執行。 （一）病歷書寫應用鋼筆書寫，書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （二）病歷書寫應當使用中文或醫學術語。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 （三）一年以內的住院醫師、實習醫師應書寫大病歷，實習醫師寫的病歷由住院醫師審查進行必要的補充修改，并簽名；一年以上的住院醫師及進修醫師必須書寫住院病歷；住院醫師書寫的病歷應由主治以上的醫師審查修正簽字。 （四）因搶救急危重患2、者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。 （五）病歷質量的考核按“科室住院病歷質量評分表”執行。 （六）門診病歷的書寫要求： 1、門診病歷首頁內容必須填寫（不可漏填項目） 2、初診病歷內容要簡明扼要：主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查結果、診斷、治療意見和醫師簽名等。 3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 4、門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 5、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急3、診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和門診診斷。 （七）住院病歷的書寫要求： 1、新入院的病員必須由醫師填寫一份完整病歷，住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、 小結、初步診斷、治療處理意見等，并由醫師簽名。病歷要求24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。 2、再次入院者應寫再次入院病歷。 3、病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診斷依據及檢查、 治療措施，并記于病程記錄。 4、病程記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、4、上級醫師查房意見、會診意見、醫師對病情的分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項等。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記錄并簽字。 5、科審查簽字，轉院記錄最后由科主任審查簽字。 9、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 10、出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時機中心規定書寫，標點符號使用要規范。 12、電子病歷書寫過程中，要求在24小時內必須把住院病歷打印出來，并手工簽名。病程記錄滿一頁必須打印并手工簽名。各種報告單、各種記錄醫生要手工簽名，統一簽在印刷體前。要求所有項目必須書寫完整，不能留有空格。