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1、 XX人民醫(yī)院新生兒科質(zhì)量管理督辦制度護(hù)理文件管理制度一、質(zhì)量管理督辦制度 1.科室主任、護(hù)士長和質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理的督導(dǎo)查辦工作。 2.每周一次對科室內(nèi)的（不同檢查內(nèi)容）進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行檢查，對存在的問題以口頭和書面形式通報具體責(zé)任人。通報須明確存在何種問題、整改要求、完成時限和復(fù)查時間等。 3.對醫(yī)院形成的會議決議或其它決定的落實(shí)情況，在科室進(jìn)行傳達(dá)后，明確安排督導(dǎo)檢查時間，并提出整改措施和要求。 4.督導(dǎo)復(fù)查中對存在問題的具體人員，視整改情況、工作態(tài)度等給予結(jié)果評價。對存在嚴(yán)重問題且整改不到位，或不進(jìn)行整改的給予責(zé)任人科內(nèi)批評或一定的經(jīng)濟(jì)處罰。 5.對與其它科室的工作2、配合或服務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問題，科室按照制度進(jìn)行督查，根據(jù)整改結(jié)果給予相應(yīng)處理。 6.督導(dǎo)查辦制度的執(zhí)行情況將作為評先、進(jìn)修或職稱晉升的重要依據(jù)之一。 二、護(hù)理文件管理制度 1、病室護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。 2、醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。 3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。 4、護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部定時檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。 5、出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長總檢查一次，凡進(jìn)入病案室后的病歷不得再借出進(jìn)行重新修改。 6、患者3、出院或死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負(fù)責(zé)保管，保存期不得少于30年。 7、病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。 8、標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。 三、處方管理制度 處方書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳2005年4月醫(yī)師處方管理規(guī)范（試行）執(zhí)行。 1、關(guān)于處方權(quán)：注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師由本人申請、科主任簽字、醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可有處方權(quán)，并將本人之簽字或印模留樣于醫(yī)務(wù)部和藥劑科。無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師，開具處方，須經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名并加蓋專用簽章后方有效，責(zé)4、任由簽名醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉藥品的處方權(quán)按麻醉藥品的管理?xiàng)l例執(zhí)行。如有調(diào)動、進(jìn)修期滿等，應(yīng)立即通知藥劑科取消處方權(quán)。 2、處方的內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年、月、日、科別、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、開具日期，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用法用量，醫(yī)師簽字、藥品金額、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字等。 3、處方的書寫：按普通處方、急診處方、兒科處方、麻醉、精神藥處方分別使用。處方原則上用中文（必要時可用英文），可使用鋼筆或圓珠筆書寫，但要求字跡清晰，劑量準(zhǔn)確、不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。其它均按處方書寫規(guī)5、則執(zhí)行。 4、處方上藥品的數(shù)量及單位：處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù) 字書寫；單位以克（）、毫克（）、毫升（）、國際單位（IU）、單位（u）計算；劑型中片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。西藥中成藥應(yīng)分別開具處方。每一種藥品須另起一行。 5、處方限量：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過三日用量，某些慢性病或特殊病、老年病可酌情延長，但醫(yī)師必須注明理由。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期、重新簽字后方可調(diào)配。醫(yī)師不得為6、本人開具處方。 6、毒、麻、限、劇藥品的處方、藥量和保存嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。 7、醫(yī)師利用計算機(jī)開具處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥劑人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?四、科室處方定期評價制度 為了提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，特制定本制度和措施。 1、醫(yī)師按醫(yī)師處方管理規(guī)范的要求開具處方。 2、對使用抗生素的處方嚴(yán)格按科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保處方嚴(yán)格按省市醫(yī)保用藥目錄及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 嚴(yán)格按藥品說明書中的常用劑量使用。對特殊情況需超劑量使用 時，應(yīng)注明原因，并再次簽名。 3、處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量；對慢性病，老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但必須注明理由。 4、處方藥品采用通用名。 5、每張?zhí)幏阶罡呦迌r不超過300元。