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1、XX人民醫(yī)院新生兒科病歷檢查管理規(guī)定 1、為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。 2、醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范和陜西省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范的要求，書寫病歷并簽名。 3、住院醫(yī)師負責病歷書寫，主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。 4、病歷檢查的重點 （一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。 （二）各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成。 （1）各項記錄完成時間 入2、院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。 首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。 出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。 死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （2）病程記錄時間 病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分 鐘。 病重患者至少2天記錄一次病程。 病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。 術前及出院前一天需有病程記錄。 各種有創(chuàng)操作患者的病程記錄中要反映操作前后患者的情況。 患者住院時間超過一個月，每月須做一次階段小結。 患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。 （3）上級醫(yī)師查房記錄 患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師3、查房及初步診斷治療意見。 患者入院72小時必須有副主任以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。 疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。 病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。 病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。 病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。 （4）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應有知情同意書。 5、 科主任應加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科質(zhì)控員或主治醫(yī)師負責病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。 6、病歷中存在陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點規(guī)定的38項重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。其它病歷質(zhì)量一般缺陷內(nèi)容考核按科室住院病歷質(zhì)量評分表執(zhí)行。 7、科室每月4、在一定范圍附：陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點 一、住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1、凡關系到體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術）方案確認與實施過程中的記錄內(nèi)容；2、凡關系到病人的安全與知情同意權的內(nèi)容，作為檢查的重點。 二、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：90分為甲級病案；80分為乙級病案；79分為丙級病案。 三、病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。 1、首頁信息部分空白； 2、漏報傳染病； 3、缺入院記錄； 4、由實習生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄； 5、入院記錄未在24小時內(nèi)完成； 6、對疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄； 7、搶救5、記錄中缺上級醫(yī)師的姓名； 8、入院記錄中缺少輔助檢查項目及報告單結果； 9、急、危重病人首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成； 10、首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)； 11、在48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 12、對急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程； 13、醫(yī)師接班后未在24小時內(nèi)完成接班記錄； 14、醫(yī)師在24小時內(nèi)未完成轉入記錄； 15、搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成； 16、放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字； 17、醫(yī)囑有涂改； 18、有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字 19、尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字； 20、中等以上手術無手術前討論討論； 21、中等以上手術無手術6、前討論小結記錄單； 22、無手術前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄； 23、在患者診療中缺應用自費（藥品、醫(yī)用耗材、設備、假體）的同意書； 24、新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師術前確認； 25、缺手術記錄； 26、手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成； 27、無手術知情同意書； 28、手術知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字； 29、無麻醉知情同意書； 30、麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字； 31、缺出院（死亡）記錄； 32、未按時完成出院（死亡）記錄； 33、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印； 34、病歷中摹仿或替他人簽名； 35、計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤； 36、缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告； 37、病歷內(nèi)容明顯涂改； 38、病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。