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1、主題住院病歷管理制度1 產生的目的為保證住院病歷的質量，,規范住院病歷的管理，特制定住院病歷的管理制度。2 適用范圍 全院醫務人員3 住院病歷管理制度3.1 運行病歷的管理3.1.1 病人入院后，由病區護士為其建立病歷，當日責任護士負責將病歷送至值班醫生處書寫病歷。3.1.2 醫生書寫病歷、開醫囑、寫病程記錄、會診記錄或進行病案討論時，病歷的安全由帶出醫生負責，醫生應在完成上述工作后及時將病歷送回護理站，嚴禁將病歷隨手放在辦公室、值班室、病房。3.1.3 上級檢查、會診如需帶（離開醫院）病歷,須上報由醫務科批準，并負責其安全。3.1.4 嚴禁醫務人員私自將病歷交給病人進行復印，如有特殊情況需復2、印，應須醫務科批準，去病案室復印，并加蓋專用章。3.2 病人出院后病歷的環節管理3.2.1 病人出院后，病歷經上級醫師及科主任審核簽字，由主管醫生當日(特殊情況次日)將病歷交病區護士長，由護士長送至醫務科。3.2.2 醫務科登記后交專家組審核、審核病歷不得超過7個工作日，審核修訂結束后再次送至醫務科。3.2.3 醫務科將病歷及專家審核整改意見一同反饋給住院部科主任、護士長。由科主任安排相關醫生對病歷缺陷經行整改后，科主任審核、簽字確認。3.2.4 由住院部護士對病歷護理各種表單復查后，交護士長審核。最后科護士長將整理好的病歷上交病案室，存檔。3.2.5 上述移交過程應有病歷登記和移交簽收手續,3、在移交病歷的過程中應注意避免病歷的部分丟失。主題*醫院住院病歷管理制度文件編號WXJG-YW -ZD043更新日期:2010年09月07日版本00頁數:3 of 63.3 病歷的病案室終末管理3.3.1 病歷進入病案室后,其復印、借閱、保管按病案室的有關規定執行。3.3.2 因訴訟、晉升、教學、會診等需借閱病歷的,須經醫務科批準,病案室詳細登記。3.3.3 病案丟失,責任人和責任科室分別處罰200元和100元。3.4 缺陷病歷管理綜合評分為乙級（84分）、丙級（69分）病歷皆為缺陷病歷。應整改達到甲級標準后方可歸檔。3.4.1 由質控專家組對已經出院的病歷按編號順序進行評估，并且填寫評估記錄單4、，將缺陷逐一列出。3.4.2 由醫務科將缺陷病歷反饋給病房醫生、護士、麻醉等相關科室人員，并完善交接手續。3.4.3 由各科主任牽頭，相關科室及人員要在五天內完成缺陷修改，并上交醫務科。3.4.4 缺陷病歷整改工作，質量部要全程參與。做好協調和監督工作。3.4.5 病案委員會每月定期開會，研究解決病歷質量管理問題。3.5 附件附件1 住院病歷管理流程圖附件2 病歷整改流程圖附件3 歸檔病歷借閱、復印流程圖主題*醫院住院病歷管理制度文件編號WXJG-YW -ZD043更新日期:2010年09月07日版本00頁數:4 of 6 病人入院附件1：住院病歷管理流程圖病區護士建立病歷交由醫生書寫病歷書寫5、完畢，歸還至護士站經醫務科審批并作登記 檢查、會診等 是否合格對歸檔病歷進行質控檢查將病歷交至醫務科，作登記和移交簽字病區護士復查各項表單，護士長審核主管醫生將病歷送至病區護士長上級醫生及科主任對病歷審核簽字、整改 病人出院 否病案室歸檔 是主題*醫院住院病歷管理制度文件編號WXJG-YW -ZD043更新日期:2010年09月07日版本00頁數:5 of 6病歷質控檢查上級行政部門檢查專家組質量檢查醫務科審核檢查附件2：病歷整改流程圖是否合格 是麻醉科手術室護士住院部護士住院部醫生其他相關科室病案管理委員會秘書長全程監督各科主任負責協調，于5個工作日內完成整改質量管理部審核整改情況交至醫務科病案室歸檔 否主題*醫院住院病歷管理制度文件編號WXJG-YW -ZD043更新日期:2010年09月07日版本00頁數:6 of 6調用病案室歸檔病歷病歷還至病案室歸檔 限期歸還并作登記簽字由病案室人員復印并蓋專用章持所需證明材料至病案室辦理復印手續外院借閱者本院借閱者病歷借閱病歷復印附件3：歸檔病歷借閱、復印流程圖死亡患者近親屬代理人保險機構公安、司法人員死亡患者近親屬患者本人患者代理人持借閱單至病案室辦理借閱登記手續醫務科查閱相關證件辦理借閱單填寫病歷復印申請單