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1、住院病歷書寫制度每位住院患者病歷必須注明患者姓名和ID號。住院病歷內容包括住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄）、入院記 錄、綜合診療計劃、病程記錄、知情同意書、評估記錄單、輔助檢查 報告單、體溫單及醫囑單等。住院病歷書寫要求遵循湖北省病歷書寫基本規范（2010版）住院病歷書寫要求同時遵循本制度。住院病歷書寫人員必須具備相應資質。住院病歷書寫人員資質（符合以下條件之一即可）：獲得中華人民共和國執業醫師資格證書且獲得我院病歷書寫資質 授權的醫師。因執行工作職責而需要在病歷中做記錄的人員：麻醉師、營養師、康 復師、護士、臨床藥師。在導師指導下獲得我院病歷書寫資質授權的受訓醫師。住院病歷書寫基本要求：2、原則：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。打印及手寫：計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求，手寫部分 一律應用黑色碳素筆。術語及符號：病歷書寫應規范使用中文和醫學術語，表述準確、清晰， 語句通順，避免重復，標點符號及醫學術語縮寫只限于醫院規定的可 用清單內正確使用；對無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可 以使用英文。格式及時限：病歷書寫格式和時限參照湖北省病歷書寫基本規范（2010 版）。審核及簽名：每一項記錄必須有相應醫務人員簽名、日期和時間，簽 名應清晰可認，日期和時間一律使用阿拉伯數字書寫，采用24小時 制記錄，具體到分鐘。首次病程記錄、上級醫師查房記錄、轉科或轉院記錄3、出院（死亡） 記錄如為住院醫師書寫須有上級醫師的審核并簽名。上級醫師需在 24小時內完成審核，注明審核時間并簽名。受訓醫師書寫的病歷內容須有導師的審核并簽名。術者術前溝通、手術知情同意書、手術記錄須有手術者簽名。有創診療操作記錄必須有書寫者、操作者簽名。入院記錄：詳細填寫患者入院前藥物清單。男性患者婚育史情況在個人史中記錄。做好疼痛、營養、深靜脈血栓預防的篩查評估記錄。輔助檢查如系在其他醫療機構所作檢查應當寫明檢查機構名稱及檢 查號，并加用（）標示。再次或多次入院記錄內容據實書寫，禁止用“參閱前病歷”“同前” 等類似字樣代替。首次病程記錄：診療計劃中包括護理常規、檢查計劃、治療計劃、飲食及康4、復計劃、 出院計劃、患者住院期間主管醫師、診療計劃制定者。其中出院計劃 包括預計住院的天數和患者出院標準，該標準具有個性化、可衡量化、 具體化等特點。并指定主管醫師負責患者在住院各個階段的診療工作。 主管醫師、診療計劃制定者均應為主治及以上醫師。并由書寫者及診 療計劃制定者簽字。病程記錄：頻次要求：一般情況下每天至少記錄1次；康復科患者住院時間超過 1個月，生命體征正常、診療方案、醫囑沒有更改，沒有檢查檢驗結 果回報，可以3天記錄1次。上級醫師首次查房記錄：應當于患者入院48小時內完成，危重癥患 者24小時內完成。轉出及轉入記錄：轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完 成，緊急情況須在轉5、出后6小時內完成。轉入記錄診療計劃書寫要求 同首程診療計劃要求。階段小結：患者連續住院滿1個月者必須書寫階段小結（即患者住院 第31天必須寫階段小結）。術后首次病程：應于患者離開手術室前由手術者或一助完成，手術者 簽名，術后首程應包括術后治療及護理計劃。對于已歸檔的病歷中存在的錯誤或遺漏的記錄，應按以下規定進行修 改或補記：紙張記錄須由書寫者或其上級醫師進行修改或補遺。在錯誤的記錄上劃雙橫線，以保持原記錄清晰可辯。將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁。標明修改或補記的日期并簽名，時間具體到分鐘。不得采用刮、粘、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。由于發生不可預料的原因如被溢濕而使記錄6、受損等情況，需重新打印 并保留原件。計算機化的記錄，亦由書寫者或其上級醫師進行修改或補遺，計算機 保修修改記錄。病案管理制度為了加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據醫療機 構病歷管理規定2013版醫療事故處理條例等法規，制定團風縣 人民醫院病歷管理規定。醫院任何人員都應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學，研究 的目的泄漏患者的病歷資料。病歷保管：紙質病歷：門（急）診紙質病歷：未收入院患者：門（急）診紙質病歷由患者保管。收入院患者：當次門（急）診就診且住院的門（急）診紙質病歷一式 兩份，一份放入住院紙質病歷中由病案室負責保管，一份患者保管。 留觀病歷：由病案室負責保管。住院病歷：7、由病案室負責保管。由醫院轉出的患者轉診紙質病歷：放入患者住院紙質病歷中由病案室負責保管。電子病歷：門（急）診病歷、留觀病歷、住院病歷：由信息科負責保管，具體保管細則見電子醫療文件制度。患者住院期間運行病歷：其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由病案室人員負責回收、集中統一保存與管理。 住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指 定專門人員負責攜帶和保管。病案室管理：管理原則：住院病歷實行條碼管理，嚴格管理住院病歷，嚴禁任何人 涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊8、取病歷。管理人員：庫房由病案室管理人員管理，并安裝門禁及監控設備，非病案室人員不得擅自進入庫房。存放內容：病案室庫房存放住院病歷、留觀病歷。存放順序：住院病歷都按統一原則保存。庫房內住院病歷應按照病案 號有序存放。保存條件：室內溫度保持在14C20C,濕度保持在42%60%。做好 庫房防蟲害、防火、防盜、防光、防塵等工作。一旦發現蟲害，及時 徹底殺滅，以免蔓延。嚴禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴禁在庫房 內吸煙。工作人員離開庫房時，要關好門窗和關滅電燈，確保庫房安 全。保存期限：住院病歷：根據醫療機構病歷管理規定（2013版）規定保存，一般病歷自患者最后一次住院出院之日起保存30年。具有科學研究9、價值病歷：需永久保存。病理銷毀：對于需要銷毀的病歷由病案室提出申請報質控辦，由分管 院長及院長簽字同意后方可銷毀，并在質控辦、病案室人員在場情況 下使用碎紙機銷毀并送往造紙廠化漿。病歷回收：回收時限：一般出院病歷：應于患者出院后48小時內回收到病案室。死亡病歷：7天內回收到病案室。回收流程：住院病歷：歸檔前的病歷應由出院科室按歸檔病案順序排列，所在科室應對歸檔 前病歷進行全面整理、質量檢查和評分。病案室工作人員回收病歷時，應與科室質控人員核對病歷清單后簽字 確認。病案室按時回收出院病歷并進行裝訂、核對、編碼及上架。病歷拖欠及丟失：如有拖欠病歷者，每份扣責任人50元；凡在病房 丟失病歷者，每份扣10、責任人10000 ；不能明確責任人的由科室承擔， 丟失重要病歷者同時給予相應行政處分。病歷查閱、借閱：要求：醫院及其他相關人員因科研、晉升及其他原因需查閱、借閱住 院病歷時，證明材料必須提供齊全，方有權查閱、借調病案。查閱、 借閱病案人員，應嚴格遵守醫療機構病歷管理規定（2013版）， 不得向任何個人或單位泄漏患者住院信息，不得涂改、損壞、拆散病 歷。查閱：查閱病歷時不能將病歷帶出病案室庫房。人員：以下人員可以查閱患者的病歷：患者醫療小組成員。因執行工作職責而需要查閱病歷的人員，如各類醫師（營養師、康復 師、麻醉師等）、護士、臨床藥師、職能科室工作人員。經研究生導師及教學辦批準同意的研究生。因11、辦理案件需查閱病案的公安、司法、醫保部門。因辦理理賠需查閱病案的保險公司。證明材料：查閱病案人員需提供以下證明材料，病案室方可提供查閱 服務：患者醫療小組成員需要查閱病歷，應攜帶工作牌。經管患者本次住院科室的護士、營養師、理療師和呼吸治療師等醫務 人員，應攜帶工作牌。研究生，應持蓋有教學辦公章的查閱申請單及本人工作牌。公安、司法部門，應持有單位介紹信、本人身份證、工作證。保險機構因商業保險審核等需要，提出查閱病歷資料要求的應持單位 介紹信、本人身份證、工作證、保險合同復印件、患者本人或其代理 人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死 亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證12、明材料。合同或者法律 另有規定的除外。病案借閱：人員：可以借閱病歷的人員包括：患者醫療小組成員。因執行工作職責而需要借閱病歷的人員，如各類醫師（營養師、康復 師、麻醉師等）、護士、臨床藥師、職能科室工作人員。借閱要求：在院內借閱病歷時，本院醫護人員必須填寫書面申請表，經醫務科、 分管院長同意并簽字后方可借閱，并由病案室工作人員登記病歷去向。 因職稱晉升、醫療鑒定、糾紛、醫保檢查等需要長期借閱病歷者，由 相關科室統一借閱并填寫書面申請表。歸還時限：借閱病案人員需在7天內歸還病案。因職稱晉升、醫療鑒定、糾紛、醫保檢查等需要長期借閱病歷者，6 個月內歸還，到期不能歸還借閱者需要到病案室辦理續借手續。13、催還：病案室對借閱病歷到期未歸還的要及時催還，并做記錄。病歷復印人員要求：病案室應當受理下列人員和機構復印病歷資料的申請：患者本人或其代理人。死亡患者近親屬或其代理人。保險機構。公安、司法、人力資源社會保障以及負責醫療事故技術鑒定的部門。 證明材料：由病案室專職人員負責受理復印病歷資料的申請。受理申 請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料。申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明， 以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書。申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者 法定繼承人的有效身份證明，死14、亡患者與法定繼承人關系的法定證明 材料。申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死 亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承 人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承貼心人法定證明材料及授 權委托書。公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的 部門因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商 業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦 人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者病歷復印。 該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的 調取病歷的法定證明。經辦人本人有效身份證明。經辦人本15、人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負 責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審校、查閱或者復制病歷資料 要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的 法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法 定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定 的除外。復印內容：醫療機構可以為申請人復印門（急）診病歷和住院病歷中 的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、 麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血 治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報 告等輔助檢16、查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。未完成病歷復印：按照醫療機構病歷管理規定（2013版）要求, 病歷尚未完成，申請人要求復印病歷時，可以對已完成病歷先行復印, 在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。復印流程：醫療機構受理印病歷資料申請。由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員， 在規定時間內將需要復印的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場 的情況下復印。復印的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構 證明印記。病歷封存：依法需要封存病歷時：應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或其 代理人在場的情況下對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時：醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存。患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公 證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。 醫療機構負責封存病歷復制件的保管。病歷復印件封存后，原件可以繼續記錄和使用。病歷尚未完成時：按照醫療機構病歷管理規定（2013版）要求, 病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫 師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。開啟封存病歷應 當在簽封各方在場的情況下實施。