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1、瑞金醫院病歷書寫制度手寫病史記錄應用藍黑色鋼筆、水筆書寫，力求通順、完整簡練、規范、字跡清楚整潔，不得修改、剪貼，醫師應簽全名。病史內容一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥品等可以例外。病歷書寫中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一、門診病史書寫制度1、病歷卡眉欄項目：病人姓名、性別、出生年月、職業、籍貫、工作單位、家庭地址、身份證號碼及有關內容特別是藥物過敏史等均應逐項填寫完整。2、門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄：1)初診病史A.門診病史撰寫力求內容完整、精要、重點突出、文字清晰易辯，藥名拼寫無誤。B.病史：要突出主訴、發病過程、相2、關陽性癥狀及有鑒別診斷價值的陰性癥狀，但一般性陰性癥狀可不列舉；與本次疾病有關的既往史，特別是以往出院診斷和重要藥物治療史要正確記錄。C.體檢：要重點突出而無重要疏漏；除陽性體征外，與疾病有關的重要陰性體征亦應記錄。D.實驗室檢查：要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結果，以資比較或引用。E.診斷：應主次排列，力求完整全面，要嚴格區分確定/不確定的或尚待證實的診斷。F.處理意見：包括下列內容之一或數項。a.提出進一步檢查的項目（及其理由）。b.治療用藥（藥名、劑型、計量規格、總量、給藥方法、給藥途徑）c.隨機（立即）會診或約定會診申請或建議。d.其他醫療性囑咐。e.病休醫囑。G.醫師簽名3、：簽全名或xx。2)復診病史A.復診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。B.同一疾病相隔3個月以上復診者原則上按初診病人處理，但可適當簡化（例如：可在一開始即提明原先確定的診斷）。C.一般復診病史須寫明：a.經上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效。b.初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋（轉錄）。c.記載新出現的癥狀或體征（包括治療后的不良反應）。d.根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。e.補充診斷、修正診斷或維持原由的診斷。f.醫師簽名。D.對診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，可由一年以上住院醫師撰寫簡單化的門診復診病史，撰寫簡化的門診4、復診病史不能連續超過3次（含3次）基本內容應包括：a.此前已明確的主要診斷。b.本次就診的主要臨床情況（癥狀、體征、治療不良反應等）簡述及重要實驗室檢查結果記錄。c.處方記錄及醫師簽名。3、門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。4、就診間隔時間過久，或不同病種的病員的病史應按初診要求書寫清楚。5、需請其他科室會診，應將會診目的及本科初步意見在病歷上寫清楚。而會診科室醫師接受會診也相應寫清病史、檢查、診斷和處理意見并簽名（蓋章）。6、門診病員需住院治療時，由門診醫師簽寫住院證，并在病史上寫明初步診斷。二、急診病史書寫制度1、急診病史的基本書寫。1)急診病史要求內容完整精練，重點突出；25、)病史要突出主訴與主要發病經過，簡要描述與本病相關的既往史；3)體檢記錄重要陽性體征，必要時記錄與疾病有關的陰性體征，尤其要注意與疾病有關的生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等）不可遺漏；4)同本次疾病有關的近期實驗室檢查或特殊檢查結果，必須記錄；5)診斷記錄主要診斷或尚待證實的診斷；6)處理記錄的內容包括：A.必要的急診檢查項目B.急診處理意見或搶救措施C.疾病涉及多科室的病人在病史記錄中應有會診意見或同時處理（搶救）記錄，嚴格按首診負責制有關規定執行D.醫療性囑咐E.留觀或住院的醫囑記錄F.病休意見G.“若出現意外情況，請及時就醫”7)醫師簽名或xx。2、書寫項目除了基本項目外，搶救病人必須6、記錄搶救時間（以分計算）、病情演變、搶救經過，危重病人必須有談話記錄并有病危告知。3、急診留觀病史按住院病史要求書寫。急診留觀病史必須在留觀12小時內完成；留觀后24小時內病程錄必須有主治醫師的查房內容；36小時內必須有主任醫師（或副主任醫師）的查房內容。4、關于家屬簽字，遇到以下情況必須要求家屬簽字：1)危重病人告病危與家屬談話后；2)開檢查單后拒絕做檢查；3)開處方、治療單后拒絕付費、用藥、做治療；4)病人死亡，動員家屬做尸解，告知其相關事宜后。5、關于搶救病人記錄：重危病人搶救應及時做好相關記錄，如果因當時情況危急，無法及時記錄應在搶救結束后6小時內補記，并寫明補記時間。三、住院病史書寫7、制度：1、在住院病人入院2小時內經治醫師應當進行查房并開出醫囑，8小時內應當由經治醫師或值班醫師書寫首次病程記錄。住院志、入院錄應在病人入院24小時內完成。2、急診病人入院后應立即開出醫囑，并完成首次病程錄，首次病程錄必須寫清記錄的具體時間。住院志必須在入院后24小時內完成。3、住院志必須書寫規范、完整、詳盡，內容包括病員姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、身份證號碼、電話號碼、郵編等，主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、生育史、體格檢查、專科檢查，化驗等輔助檢查結果、初步診斷等，均由醫師書寫并簽名。住院志由實習醫師或第一年住院醫師書寫，經住院醫師（一年以上）審查簽字，8、并作必要的補充或修改，住院醫師（一年以上）另寫入入院錄。4、首次病程記錄的內容包括：病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。診療計劃不能簡單、公式化，應有較具體的項目或內容，根據小結、討論及初步診斷，擬定一個合理、正確、及時、有具體內容的治療計劃，檢查和治療的各項內容應較具體，以逐條形式表達并加以說明。5、病程錄應記錄病員住院期間病情變化，力求正確地反映疾病的演變過程，包括病情的變化，新癥狀的出現，體征的改變，并發癥的發生等，對現病史或其他方面的補充材料，病情分析及今后診療意見；上級醫師對病情的分析和診療意見（三級查房）；特殊檢查的結果及判斷，診療操作的經過情況，治療效果的確定，重要醫囑的更9、改，他科會診意見，對診斷的確定或修改說明理由。6、住院病人入院48小時內，病程錄必須有主治醫師的查房記錄，主治醫師首次查房內容要求核實下級醫師書寫的病史有無補充，體征有無新發現，陳述診斷依據，并提出下一步診療計劃和具體醫囑，48小時內必須填寫病人入院后主治醫師的第一診斷。7、病人入院一周內必須有主任（副主任以上醫師）的第一次查房記錄，并必須包括病史特點、診斷及鑒別診斷、診斷依據、治療原則和治療中的注意事項。入院后第一次主任查房意見必須由主治醫師或高年住院醫師完成書寫，必須保證內涵質量，并由主任審閱簽名。8、病程記錄中，同一醫生不能在一份病史中承擔二個角色。9、新入院病例至少連續三天書寫病程記錄10、。10、病情穩定的住院病人至少三天記一次病程記錄，病程錄每周必須反映出主任及主治醫師的查房意見。11、長期住院病人，超過一個月的，需每月作階段小結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。12、患者住院超過兩周后如經治醫師發生變更，需要交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結并書寫病程交（接）班記錄。病程交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；病程接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。病程交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、11、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。13、患者在住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的轉科記錄。包括病程轉出小結和轉入小結。轉出小結由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入小結由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。轉入病人應按新病人要求完成三級查房，并記錄相應的查房意見。14、交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。12、15、各種檢查報告單由經治醫師按順序粘貼整齊（各種病情介紹單或診斷證明也應附病史上），出院前按醫囑自查，不能缺報告單。16、手術病員的術前討論、術前小結、手術記錄、麻醉記錄和術后病程錄等均應列入病史內。1)患者病情較重或手術難度較大，手術前應在上級醫師主持下（副主任以上醫師），對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施進行術前討論。術前要求記錄參加討論人員及主持人姓名、病員姓名等，診斷、手術適應癥、手術方式、麻醉方式、術中術后可能發生的情況及其防范措施、術后護理要求等。參與手術的醫生必須參加討論，討論必需在手術醫囑開出前完成。2)每名手術病例必需在手術醫囑開出前完成術前小結（即術前評估單）13、。術前小結記錄要求：一般項目、病員姓名、性別、年齡、床號、住院號、術前診斷、擬施手術名稱、診斷依據（簡史、體檢、輔檢）、手術適應癥、手術禁忌癥、麻醉選擇、術中可能發生的情況及防治措施。3)需急診手術病人可不寫術前討論與小結，但必須要有當班醫師撰寫首次病程錄后，才能進行手術。若入院到手術間隔超過6小時者，必須有術前討論與小結。4)家屬談話記錄要求：由主刀或一助與家屬談話，詳細記錄，經家屬簽字后列入病史。5)手術記錄要求：A.手術記錄必須由手術醫師（主刀或一助）親自記錄，若由第一助手書寫，主刀醫師審閱并簽名。B.手術記錄必須在手術結束后24小時內完成，急診手術記錄當班完成。C.內容要求：a.一般項14、目：包括病員姓名、性別、年齡、床號、麻醉方法、手術醫師、第一助手、第二助手麻醉醫師及助術護士姓名。麻醉醫師應和麻醉記錄單的署名一致，助術護士應與手術護理記錄單一致。b.探查情況：應詳細記錄各臟器探查的情況，病變所見（部位、大小、質地與周圍組織關系等）。c.手術步驟：記錄切口部位、手術進路、臟器切除范圍、修復方式（必要時可用圖示）、引流種類、放置的部位及數量。d.術中特殊情況及處理。e.術中失血量、輸血量及麻醉效果。f.手術有切除標本的應具體描寫標本的情況：大小，質地等6)xx記錄：按制度由麻醉醫師記錄后列入病史應包括麻醉前后訪視記錄，麻醉前談話單。7)術后記錄要求：A.手術結束后立即書寫B.內15、容：a.簡要記錄病灶部位、臟器切除范圍、臟器修復方式。b.重點記錄術后觀察注意事項，并記錄各種引流情況（重大或復雜手術應由手術組醫師護送病員返回病室，接通各種引流管道，在床邊向護士重點交待護理要點及觀察注意事項）。c.術后三天內，由經治醫師連續評估病情并記錄，每天不少于一次，必須對患者的基本生命體征有所記錄，包括體溫、血壓、脈搏。有特殊情況應隨時記錄，并及時向上級醫師匯報。d.詳細觀察并記錄切口情況，記錄拆線方式及切口愈合情況，并在體溫單上注明拆線日期。17、重危病例應隨時記錄并有記錄的詳細時間。發出病危通知三天內應保證每天有主任查房記錄，并主要突出當前病人的主要矛盾及解決矛盾的途徑、措施和方16、法，應及時記錄病情演變及搶救過程（注明搶救起止時間、方法、效果等）。病危通知停止前每天至少有一次病情記錄。18、入院后兩周內診斷不明者，或住院治療效果不佳者，住院期間實驗室檢查有重大發現并導致診斷和治療變更，應進行疑難病例討論，并要求按規定項目記錄。19、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。搶救危急患者時，醫師可以在搶救結束6小時內及時補記搶救過程等有關病歷，并注明搶救完成時間和補記時間。科室內應當備有危重病例搶救登記本，做好每個搶救病人的登記。20、一般病例在出院或轉院前夕17、，病程錄必須反映出主治醫師的意見，危重疑難病例在出院轉院前夕，病程錄必須反映出主任（或副主任）醫師的意見。21、出院小結應在當日完成，出院小結內容包括：住院期間的病情變化，病史摘要及各種檢查要點（尤其是病理診斷和特殊檢查），手術方式、重要用藥及治療效果，出院時情況，出院醫囑、注意事項和隨訪。以上由經治醫師書寫并簽名蓋章，上級醫師審查簽名。22、死亡小結應在死亡后24小時內完成，記錄內容包括：死亡時間、死亡診斷，入院情況，診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過），死亡原因。由經治醫師書寫，主治醫師審查簽名。凡做尸體解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例必須在患者死亡后一周內完成討論并18、記錄到死亡討論記錄本上。意外死亡病例不論有無醫療糾紛，由科主任主持展開討論。23、病案首頁在出院后48小時內必須填寫完成。24、診斷按“臨床常見疾病診斷國際疾病分類編碼”（ICD10）規范書寫，不能用符號表示。25、上級醫師必須及時修改病史，不能只簽名不修改，上級醫師修改時，應保證原記錄清楚、可辨認，修改時應使用紅色墨水書寫，注明修改時間并簽名，如遺漏重要內容需補記時，醫師應在發現后及時補充，位置與上次相關記錄緊鄰，注明補記時間并簽名。發生醫療事故爭議后，醫師不得再對病歷進行修改。操作完畢后必須作病程記錄，內容包括操作名稱，操作中是否順利，操作后病人有無不適。對于操作中、操作后的異常情況應做詳細記錄。