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1、狼山鎮小召衛生院醫療質量和醫療安全核心制度1.首診負責制2.疑難病例討論制度3.會診制度4.危重患者搶救制度5.死亡病例討論制度6.分級護理制度7.查對制度8.病歷書基本規范與管理制度9.交接班制度10.病人知情同意書管理制度11.轉院轉科制度12.醫師查房制度13. 手術前討論制度 14. 處方管理辦法首診負責制度一.首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。二.首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有2、關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科治療。三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。四.如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。醫師查房制度一.責任醫師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫師匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予3、的臨時醫囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。二.責任醫師查房一般在上午進行。責任醫師查房時，護士長參加。三.對于危重病人，醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師臨時檢查病人。五.上級醫師查房時，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫師簽名。分級護理制度一、住院患者由醫師根據病情4、決定護理等級并下達醫囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級（按省衛生廳醫療護理文書規范要求）標識。二、特別護理1.病情依據：(1)病情危重、隨時需要搶救和監護的患者; (2)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求：(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保患者安全。三、一級護理1.病情依據：(1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；(2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能5、衰竭、休克及極度衰弱者；(3)癱瘓、驚厥、子癇。2.護理要求：(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；(3)嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥；(5)加強營養，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理1.病情依據：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2)年老體弱或慢性病不宜過多6、活動者；(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求：(1)臥床休息，根據患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l2小時巡視1次；(3)做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理1.病情依據：(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段等；(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；(3)可以下床活動，生活可以自理。2.護理要求：(1)可以下床活動，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；(3)督促患者遵守院規，保證休息7、，注意飲食，每日巡視兩次； (4)進行衛生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。會診制度一.凡遇疑難病例，應及時申請會診。二.科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。三.科間會診：由經治醫師提出，上級醫師簽字同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。四.急診會診：一般急會診，由經治醫師填寫會診單，上級醫師簽字同意，并在8、會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內派醫師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫師前往(20分鐘內到達)，不得延誤。五.院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科派人參加。六.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。七.科內、科間、院內、院外的集體會診：經9、治醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。危重患者搶救制度一.危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。二.搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。三.醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。四.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。五.新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別10、交病人家屬、醫務科和貼在病歷上，病情穩定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知醫務科。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。討論情況記入病歷。查對制度一.醫囑查對制度：(1)轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄醫囑日期、時間及簽名。轉抄醫囑后，須查對無誤方可執行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對2次。(2)臨時即刻執行的醫囑，需經二人查對無誤，方可執行。并記錄執行時間，執行者簽名。(3)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然后執行。并督促醫11、生及時補開。二.服藥、注射、輸液查對制度：(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。(3)擺藥后必須經第二人核對方可執行。(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。四.手術病人查對制度：(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名12、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好體位。(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。病案管理工作制度一、目的：本規定促進病案管理正規化、電腦化。二、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責：1.經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。2.負責病案的回收、裝訂工作； 3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。 (13、2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規定及時回收交出院處使用。 (6)外單位的檢索查詢，應有區衛生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。2.病案供應(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。(2)借出時經領導批準。(3)非醫教人員，不得查閱病案。交接班制度醫師部分一.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師。二.值班醫師每日下班前在科室接受醫師交辦的醫療工作。交14、接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。四.各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。五.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。六.值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。七.值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。八.每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，并向經治醫師交待危重15、病員情況及尚待處理的工作。護士部分一.醫院臨床科實行24小時三班輪值。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫院情況可不安排值晚夜班。二.當值人員應嚴格遵照醫囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意,護士不得擅自調換班次。三.嚴格按分級護理要求巡視病人,發現病情變化在職責范圍內給予處置,并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。四.每班必須按時交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。五.值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工16、作,必須詳細向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。六.每晨集體交接班,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告。七.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。八.書面交班按內蒙古自治區病歷書寫規范的要求書寫。口頭及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況,各種導管固定和引流情況等。九.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接,接班時發現問題由交班者負責,接班后如因交接不清,發生差錯事故或物品遺失,應由接班者負責。十.中醫要運用中藥術語描述病情，新入、轉入、危重病人要記錄舌質、舌苔17、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護要點及護理注意事項。會診轉診制度一、為了保證較高的門診質量，可根據病情需要，提出院內的科間會診，經治醫師必須提供病人的簡要病史、體檢結果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。二、對院內科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫師來科會診。三、接受會診的科原則上應有主治醫師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。四、若診治結果認為確是本科專業范圍，也可不轉回原科，由本科負責處理到底。五、凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。六、若屬病情較重者應事先與轉往醫院聯系妥當18、，防止意外事件發生。手術前討論制度一、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。二、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。三、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施。四、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。五、術前討論意見及結論應及時記入病案。處方管理辦法(一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 （二）每張處方限于一名患者的用藥。 （三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，19、應當在修改處簽名并注明修改日期。 （四）藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。 （五）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。 （六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。 （七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。 （八）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明20、在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。 （九）藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。 （十）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。 （十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 （十二）處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。 第七條 藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。狼山鎮小召衛生院